摘 要 目的：通過與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（Laparoscopic-assisted Gastrectomy，LAG）和開腹胃切除術(shù)（Open Gastrectomy，OG）對比，評價機器人輔助胃切除術(shù)（Robot-assisted Gastrectomy，RAG）的優(yōu)勢。方法：選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2019年7月接受胃切除術(shù)的147例胃癌患者為研究對象，其中42例行達(dá)芬奇機器人輔助胃癌根治術(shù)的患者為RAG組，44例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者為LAG組，61例行開腹胃癌根治術(shù)的患者為OG組。比較3組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)、學(xué)習(xí)曲線等短期指標(biāo)，以及長期指標(biāo)總生存期（Overall Survival，OS）。結(jié)果：3組相比，機器人組術(shù)中失血量最少（P=0.033）、術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時間最短（Plt;0.001）、首次攝入流食時間最短（P=0.004）、術(shù)后住院時間最短（P=0.023）、淋巴結(jié)清掃數(shù)目最多（P=0.044），手術(shù)時間最長（Plt;0.001）且治療費用最高（Plt;0.001）。但3組在術(shù)后引流、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)和早期并發(fā)癥方面無顯著差異（Pgt;0.05）。CUSUM法顯示，17例后，RAG的學(xué)習(xí)曲線達(dá)到穩(wěn)定。此外，在3組中OS結(jié)果相似。結(jié)論：與LAG和OG相比，RAG具有一定的短期療效優(yōu)勢，是一種安全可靠的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；胃癌根治術(shù)

中圖分類號 R608 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0350-10

Comparison of clinical efficacy on robot-assisted， laparoscopic and open radical gastrectomy for gastric cancer

FENG Peng1， WU Siyu1， ZHANG Weifan2， LIU Zhao1， XIA Peng1

（1.Department of Surgical Oncology， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China;

2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）

Abstract Objective： To evaluate the advantages of robot-assisted gastrectomy （RAG） by comparing with laparoscopic-assisted gastrectomy （LAG） and open gastrectomy （OG）. Methods： 147 gastric cancer patients who underwent gastrectomy in our hospital from January 2017 to July 2019 were selected into this study and retrospectively analyzed. 42 patients underwent RAG were divided into the RAG group， 44 patients into the LAG group and 61 patients into the OG group. Short-term indicators such as operative time， intraoperative blood loss， dissected lymph nodes， postoperative recovery， learning curve， and long-term indicators such as overall survival （OS） of the three groups were compared. Results： Compared with the other two groups on short-term outcomes， the RAG group had the least intraoperative blood loss （P=0.033）， the shortest time to first flatus（Plt;0.001）， shortest time to first intake liquid diet （P=0.004）， shortest postoperative hospital stay （P=0.023）， the largest number of dissected lymph nodes （P=0.044）， the longest operative time （Plt;0.001）， and the highest treatment cost （Plt;0.001）. However， there were no significant differences in postoperative drainage， postoperative WBC count and early complications among the three group （Pgt;0.05）. The cumulative sum （CUSUM） method showed that learning curve of RAG reached stability after 17 cases of operation. In addition， similar OS was observed among the three groups. Conclusion： Compared with LAG and OG， RAG has certain advantages in short-term outcomes， which is a safe and reliable way to treat gastric cancer.

Key words Robot-assisted surgery;" Laparoscopic surgery;" Open Surgery; Radical gastrectomy

胃癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率在全球癌癥中排名第三[1]。在中國，胃癌也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因，晚期胃癌患者的存活率較低、復(fù)發(fā)率較高[2]。目前胃癌的治療方法主要是根治性胃切除術(shù)。20世紀(jì)末，腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（Laparoscopic-assisted Gastrectomy，LAG）被引入[3]。與傳統(tǒng)的開腹胃切除術(shù)（Open Gastrectomy，OG）相比，LAG在短期和長期腫瘤學(xué)結(jié)果方面具有重要意義[4-6]。然而，腹腔鏡輔助手術(shù)亦存在一定的局限性，包括成像效果差、操作困難、手震顫、學(xué)習(xí)曲線長等[7-8]。2003年，Hashizume M等人[9]首次報道了機器人輔助胃切除術(shù)（Robot-assisted Gastrectomy，RAG）。到目前為止，已有很多研究比較了RAG、LAG和OG的臨床療效[10-13]，但是不同中心報道的結(jié)果不盡相同。本文旨在比較西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科RAG、LAG和OG三種不同術(shù)式治療胃癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為單中心回顧性隊列研究，選取我院2017年1月—2019年7月接受胃切除術(shù)的147例胃癌患者作為研究對象（RAG組42例，LAG組44例，OG組61例）。3組間年齡、性別、BMI、ASA分級評分等基本信息相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②所有患者均接受常規(guī)檢查，如胃鏡、CT；③術(shù)前未行放化療等；④無上腹部手術(shù)史；⑤所有患者在手術(shù)前簽署知情同意書；⑥臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病，ASAgt;Ⅲ級；②合并其他惡性腫瘤；③腫瘤侵犯其他器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)治療適應(yīng)證；④因出血、穿孔、梗阻等行急診手術(shù)。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中采取頭高腳低左側(cè)高的仰臥位。機器人手術(shù)的Trocar布局同文獻(xiàn)[14]，腹腔鏡手術(shù)使用通用的5孔法，開腹手術(shù)采用上腹部正中切口。手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌治療指南（第5版） [15]進(jìn)行。RAG組和LAG組消化道重建采用上腹部小切口，行手輔助胃腸道吻合。遠(yuǎn)端胃和全胃采用Roux-en-Y方式行消化道重建，近端胃行胃后壁與食管的直接吻合。

2.2 手術(shù)結(jié)果評估

圍手術(shù)期收集患者的年齡、性別、BMI等基線特征。此外，臨床病理特征如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分及病理性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。其中，TNM分期的標(biāo)準(zhǔn)是基于美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的標(biāo)準(zhǔn)[16]。記錄并對比分析3組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腹腔引流量、術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食流食時間及并發(fā)癥發(fā)病率、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)等，以評估術(shù)后的短期結(jié)果。記錄患者的術(shù)后住院時間，對出院患者進(jìn)行定期隨訪并收集患者的OS數(shù)據(jù)。OS用于衡量患者的長期結(jié)果，以進(jìn)一步評估不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點。

2.3 學(xué)習(xí)曲線

CUSUM方法用于評估RAG的學(xué)習(xí)曲線，公式為Sn=∑ni=1（xi-μ），其中Sn是每個數(shù)據(jù)ni之間的差異的累積和所有數(shù)據(jù)μ的平均值。在本研究中，xi代表每個RAG的運行時間，n代表病例總數(shù)。因RAG中沒有失敗案例，所以不需要風(fēng)險調(diào)整CUSUM（RA-CUSUM）[17]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），兩組均值比較用t檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用One-way ANOVA分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Kruskal-Wallis檢驗。分類變量由病例數(shù)（%）表示，并使用 χ2檢驗或Fisher’s exact檢驗進(jìn)行分析?？偵嫫谑褂肒aplan-Meier生存曲線繪制，并使用Log-rank檢驗來比較3組手術(shù)之間的差異。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 基線臨床病理特征

RAG組患者42例、LAG組患者44例和OG組患者61例（見表1）。術(shù)中根據(jù)患者的腫瘤位置選擇遠(yuǎn)端、近端或全胃切除。在切除范圍的選擇上，3組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.36）。3組淋巴結(jié)清掃范圍（P=0.07）和R0切除方式（P=0.34）相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組病理T分期、N分期與TNM分期相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06，P=0.62，P=0.33）。

3.2 手術(shù)短期結(jié)局

RAG組和LAG組手術(shù)均成功實施，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中，RAG組手術(shù)時間最長，OG組手術(shù)時間最短[RAG：（300.50±46.17）min，LAG：（282.41±63.67）min，OG：（209.61±49.77）min，Plt;0.01]；RAG組術(shù)中失血量最少[（RAG：（114.52±84.14）ml，LAG：（137.73±72.04）ml，OG：（153.61±67.41）ml，P=0.03]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同樣，RAG組的首次攝入流食時間[RAG：（5.50±1.20）d，LAG：（5.90±0.90）d，OG：（6.00±0.80）d，P﹤0.01]、術(shù)后住院時間[RAG：（8.50±1.90）d，LAG：（9.20±2.50）d，OG：（9.80±2.00）d，P﹤0.02]均低于其他兩組；而兩兩比較中，RAG組與LAG組相比、LAG組與OG組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。RAG組術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時間最短[RAG：（4.70±1.20）d，LAG：（5.40±1.10）d，OG：（5.50±0.90）d，Plt;0.01]，而兩兩比較中，LAG組與OG組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)后的重要環(huán)節(jié)。在3組手術(shù)中，RAG組清掃淋巴結(jié)數(shù)目最多[RAG：（26.80±7.70）枚，LAG：（25.90±8.40）枚，OG：（23.40±5.90）枚，P=0.04]，兩兩比較中，RAG組與LAG組、LAG組與OG組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。而3組按D1、D1+和D2淋巴結(jié)清掃范圍分組后，在淋巴結(jié)清掃數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（如圖1）。3組患者術(shù)后引流比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩兩比較中，RAG組與OG組胃管引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。3組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。3組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），而兩兩比較中，RAG組與OG組術(shù)前和術(shù)后第3 d白細(xì)胞計數(shù)方面相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02，P=0.03），如圖2。然而，RAG組的治療費用最高[RAG：（124 002.59±16 636.45）元，LAG：（102 138.29±17 492.23）元，OG：（98 077.55±17 120.58）元，Plt;0.01]，而兩兩比較中，LAG組與OG組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.24）（見表2）。

3.3 RAG的學(xué)習(xí)曲線

RAG手術(shù)時間隨著病例數(shù)的增加而縮短（R2=0.1636，P=0.0079），如圖3，但LAG、OG手術(shù)時間與病例數(shù)無明顯關(guān)系（P=0.8582，P=0.0758），見表3。CUSUM圖顯示了17例為跨學(xué)習(xí)曲線掌握手術(shù)所需的最小手術(shù)病例數(shù)（如圖4）。而CUSUM學(xué)習(xí)曲線的最佳擬合方程為y=0.04x3-3.2527x2+70.377x-83.946，擬合優(yōu)度確定系數(shù)R2=0.7617。

3.4 手術(shù)長期結(jié)局

所有患者均成功隨訪，中位隨訪時間為426 （13～970）d。其中，RAG組中死亡5例，LAG組中死亡4例，OG組中死亡12例。3組患者的總生存率相當(dāng)（如圖5），差異無統(tǒng)計意義（P=0.4482）。

4 討論

隨著達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也發(fā)展到了一個新水平[18]。雖然已有較多研究比較了RAG、LAG和OG的臨床療效，但是不同中心報道的結(jié)果不盡相同。本研究共納入147例胃癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為RAG組、LAG組和OG組。通過收集臨床病理特征、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，比較三種不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點。

術(shù)前患者基線特征分析結(jié)果表明，3組患者在年齡、性別、BMI和ASA評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明個體差異導(dǎo)致的誤差可以忽略?；颊吣[瘤的位置和病理分期等對胃癌的切除范圍有較大影響[19]，本研究未發(fā)現(xiàn)三組患者在上述參數(shù)的分布方面有顯著差異。

隨后，本研究分析了術(shù)后的短期結(jié)果。在手術(shù)時間方面，RAG組最長，OG組最短。這可能是由于RAG需要額外的對接時間[11，20]；另一個原因可能是外科醫(yī)生的LAG和OG手術(shù)經(jīng)驗更豐富。雖然RAG組手術(shù)時間最長，但其術(shù)中失血量最少。這主要是因為達(dá)芬奇手術(shù)機器人有更高的穩(wěn)定性和更大的自由度，可以幫助術(shù)者在狹窄的空間操作自如，而且3D圖像可以提供更廣闊、更清晰的視野。在手術(shù)過程中，尤其是清掃淋巴結(jié)時，精確、靈活的操作對患者的傷害更小[21]。研究表明，由于RAG的損傷較小，腸功能恢復(fù)較快[22]，這與我們的研究結(jié)果相同——RAG組的首次經(jīng)肛門排氣和首次攝入流食的時間最短。最后，這種損傷小、恢復(fù)快的方法使得住院時間明顯縮短，這與Kim M C等人[23]的研究結(jié)果一致。此外，3組間術(shù)后腹腔引流、胃管引流結(jié)果相似，這可能與組內(nèi)數(shù)據(jù)差異較大。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為常見，且與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，白細(xì)胞計數(shù)可以充分反映患者的術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)[10]。在本研究中，筆者收集并對比了3組術(shù)前、術(shù)后第1 d和術(shù)后第3 d的白細(xì)胞計數(shù)，但3組間白細(xì)胞計數(shù)未見顯著差異，兩兩比較結(jié)果表明，RAG組與OG組在術(shù)前和術(shù)后第3 d白細(xì)胞計數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于本研究中樣本量較小導(dǎo)致的偏差。此外，本研究中胃癌根治術(shù)常見的早期并發(fā)癥（如吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、胃排空延遲）相比，3組結(jié)果相似。然而，有研究表明，RAG的并發(fā)癥少于LAG和OG[24]。造成研究結(jié)果不一致的原因可能與本研究中樣本量較少相關(guān)，并發(fā)癥的數(shù)量不足以反映RAG的優(yōu)勢。

清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[25]。本研究結(jié)果表明，RAG組淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于OG組。胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)切除范圍和cTNM分期來確定，其范圍分為D1、D1+和D2[26]。本研究分別統(tǒng)計了D1、D1+和D2類別清掃的淋巴結(jié)數(shù)量。雖然未見統(tǒng)計學(xué)差異，但RAG組的清掃淋巴結(jié)數(shù)是3組中最高的，可見RAG由于機器人高清3D視野和靈活的機械臂，在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢。

研究表明，有熟練LAG經(jīng)驗的外科醫(yī)生將很快克服RAG的學(xué)習(xí)曲線[27]。然而，對于RAG學(xué)習(xí)曲線的研究，仍然缺乏足夠大的樣本數(shù)據(jù)。本研究采用CUSUM方法對已經(jīng)具備達(dá)芬奇手術(shù)資質(zhì)的外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行評估，并以手術(shù)時間作為衡量指標(biāo)。結(jié)果表明，CUSUM值在第17個病例達(dá)到峰值，這意味著需要積累17個病例才能熟練掌握RAG手術(shù)，低于精通LAG的病例數(shù)[28-29]。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機器人在全球的普及，這項技術(shù)的短學(xué)習(xí)曲線也將成一個巨大優(yōu)勢。

3種手術(shù)方法均可成功完成根治性胃切除術(shù)，遠(yuǎn)期療效無顯著差異。在隨訪期間，每組都有1例以上的死亡病例，但本研究未收集每例死亡的原因，也未收集到無進(jìn)展生存期的數(shù)據(jù)。此外，本研究還存在以下不足：①本研究是單中心回顧性研究，樣本量小，在數(shù)據(jù)收集和分析中存在一定的偏差； ②本研究只分析了RAG的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，沒有與LAG和OG組進(jìn)行比較；③本研究未收集根治性胃切除術(shù)晚期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，使得并發(fā)癥的比較更加局限； ④未區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌患者，后續(xù)可單獨進(jìn)行研究。盡管存在缺點和不足，本研究結(jié)果足以證明RAG在胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢。

5 結(jié)論

RAG是一種簡單可行的手術(shù)方法，在根治性胃切除術(shù)中具有一定的優(yōu)勢，但其長期療效仍需更多設(shè)計完善、多中心、大樣本的隨機對照試驗來進(jìn)一步驗證。

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