摘 要 目的：通過Meta分析對(duì)比機(jī)器人輔助下經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）與常規(guī)機(jī)器人輔助手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效。方法：檢索截至2021年12月公開發(fā)表的機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)比常規(guī)機(jī)器人輔助手術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究。根據(jù)原始文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)篩選，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，獲得最終納入分析的文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：最終納入8篇文獻(xiàn)，其中1篇隨機(jī)對(duì)照研究，7篇回顧性研究，共涉及701例患者，其中行機(jī)器人輔助下經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)（NOSES組）338例，行常規(guī)機(jī)器人輔助手術(shù)（常規(guī)機(jī)器人組）363例。Meta分析結(jié)果顯示，NOSES組手術(shù)時(shí)間比常規(guī)機(jī)器人組更長(zhǎng)（WMD=7.69，95%CI=1.89～13.50，P=0.009），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量相比，NOSES組術(shù)中出血量高于常規(guī)機(jī)器人組（WMD=-4.93，95%CI=-9.32～-0.53，P=0.03）；兩組切除的腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.09，95%CI=-0.26～0.08，P=0.30）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.32，95%CI=-0.85～0.21，P=0.24）；兩組術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.42，95%CI=0.56～3.62，P=0.46）。與常規(guī)機(jī)器人組相比，NOSES組術(shù)后VAS評(píng)分更低（WMD=-1.14，95%CI=-1.55～-0.74，Plt;0.001），術(shù)后附加鎮(zhèn)痛更少（OR=0.22，95%CI=0.13～0.38，Plt;0.001），術(shù)后血常規(guī)WBC水平更低（WMD=-0.99，95%CI=-1.44～-0.54，Plt;0.001），術(shù)后首次排氣時(shí)間更早（WMD=-11.36，95%CI=-14.70～-8.02，Plt;0.001），術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間更早（WMD=-9.13，95%CI=-11.49～-6.78，Plt;0.001），術(shù)后總并發(fā)癥更少（OR=0.57，95%CI=0.35～0.92，P=0.02），切口感染率更低（OR=0.20，95%CI=0.06～0.83，P=0.006），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組吻合口瘺發(fā)生率（OR=1.35，95%CI=0.58～3.14，P=0.49）、腹腔內(nèi)感染發(fā)生率（OR=1.26，95%CI=0.36～4.42，P=0.72）和腸梗阻發(fā)生率（OR=0.68，95%CI=0.19～2.43，P=0.56）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NOSES組術(shù)后住院時(shí)間比常規(guī)機(jī)器人組更短（WMD=-1.21，95%CI=-2.08～-0.34，P=0.006），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與傳統(tǒng)機(jī)器人輔助手術(shù)相比，機(jī)器人輔助下經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛，減小附加鎮(zhèn)痛比例，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，更快恢復(fù)胃腸道功能。

關(guān)鍵詞 經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；結(jié)直腸癌；Meta分析

中圖分類號(hào) R656 R615 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）04-0320-13

Clinical efficacy of robot-assisted natural orifice specimen extraction surgery and conventional robot-assisted surgery for colorectal cancer： a Meta-analysis

WANG Shuai1， 3， LU Jiyong1， 3， ZHANG Chengren2， 3， YANG Xiongfei3， 4， WANG Tao3， 4

（1. The First School of Clinical Medicine， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. School of Clinical Medicine， Ningxia Medical University， Yinchuan 750000， China; 3. Department of Colorectal Surgery， Gansu Provincial Hospital， Lanzhou 730000， China; 4. Department of Clinical Research Center for Anorectal

Diseases of Gansu Province， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of robot-assisted natural orifice specimen extraction surgery （NOSES） and conventional robot-assisted surgery in the treatment of colorectal cancer by Meta-analysis. Methods： To retrieve studies on the comparison of robot-assisted radical resection of colorectal cancer with NOSES approach and conventional robot-assisted surgery in treating colorectal cancer before December 2021. The retrieved studies were screened according to certain inclusion and exclusion criteria， and the quality of included literature was evaluated to obtain the qualified literatures for analysis. The relevant data of the included literatures were extracted， and RevMan5.3 was used for statistical analysis. Results： Finally， 8 articles were included， including 1 randomized controlled study and 7 retrospective studies. 701 patients were involved in the 8 studies， including 338 robot-assisted natural orifice specimen extraction surgery （NOSES group） and 363 conventional robot-assisted surgeries （conventional robotic group）. The meta-analysis result showed that the operative time in the NOSES group was longer than that in the conventional robotic group （WMD=7.69， 95%CI=1.89 to 13.50， P=0.009）， the intraoperative blood loss of the NOSES group was higher than that of the conventional robtic group （WMD=-4.93， 95%CI= -9.32 to 0.53， P=0.03）， the size of resected tumors （WMD=-0.09， 95%CI= -0.26 to 0.08， P=0.30）， the number of lymph node dissection （WMD=-0.32， 95%CI=-0.85 to 0.21， P=0.24） or the microbiological detection results on peritoneal washings after surgery （OR=1.42， 95%CI= 0.56 to 3.62， P=0.46） were found between the two groups. The postoperative VAS score in the NOSES group was lower than that in the conventional robotic group （WMD=-1.14， 95%CI=

-1.55 to -0.74， Plt;0.001）. The postoperative added analgesia was less in the NOSES group than in the conventional robot group （OR=0.22， 95%CI= 0.13 to 0.38， Plt;0.001）. The level WBC after surgery of NOSES group was lower than that in conventional robotic group （WMD=-0.99， 95%CI= -1.44 to -0.54， Plt;0.001）. The first exhaust time after surgery in the NOSES group was earlier than that in the conventional robotic group （WMD=-11.36， 95%CI= -14.70 to -8.02， Plt;0.001）. The first feeding time after surgery in the NOSES group was earlier than that in the conventional robotic group （WMD=-9.13， 95%CI=-11.49 to -6.78， Plt;0.001）. The total postoperative complications were less in the NOSES group than the conventional robotic group （OR=0.57， 95%CI=0.35 to 0.92， P=0.02）. The NOSES group had lower surgical sites infection rate than the conventional robotic group （OR=0.20， 95%CI=0.06 to 0.83， P=0.006）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic fistula （OR=1.35， 95%CI=0.58 to 3.14， P=0.49）， the intraperitoneal infection （OR=1.26， 95%CI=0.36 to 4.42， P=0.72）， or occurrence of intestinal obstruction （OR=0.68， 95%CI=0.19 to 2.43， P=0.56） between the two groups. The postoperative hospital stay in the NOSES group was shorter than that in the conventional robotic group （WMD=-1.21， 95%CI=

-2.08 to -0.34， P=0.006）. Conclusion： Compared with the conventional robot-assisted surgery， robot-assisted NOSES could reduce postoperative pain， lower the proportion of additional analgesia， relieve the body stress response， decrease the incidence of postoperative complications， and enhance recovery of gastrointestinal function.

Key words Natural orifice specimen extraction surgery; Robot-assisted surgery; Colorectal cancer; Meta-analysis

自2006年P(guān)igazzi A等人[1]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)后，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以其3D立體視野、高自由活動(dòng)度、人手震顫自動(dòng)過濾系統(tǒng)以及符合人體力學(xué)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更適合骨盆等狹窄部位的精細(xì)操作，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)二維成像、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、“筷子效應(yīng)”等不足[2-3]。傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)在進(jìn)行標(biāo)本取出和切除時(shí)需要做腹部切口，這可能會(huì)增加傷口感染、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，一定程度上抵消了微創(chuàng)手術(shù)帶來的優(yōu)勢(shì)[4]。為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，臨床上經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）的應(yīng)用越來越廣泛。該術(shù)式在完成腹腔內(nèi)操作后，利用自然腔道取出標(biāo)本，不需要進(jìn)行腹壁切開。臨床研究表明[5-6]，NOSES應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)安全有效，符合腫瘤根治的要求，在嚴(yán)格無菌無瘤的操作要求下，腹腔感染和腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無明顯差異。因此，NOSES可以通過減少腹部切口創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛來提高患者的生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)直腸癌NOSES多在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，機(jī)器人輔助下結(jié)直腸癌NOSES報(bào)道較少。本文通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在比較機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的結(jié)直腸癌根治術(shù)與機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)依次檢索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找截至2021年12月公開發(fā)表的機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)比機(jī)器人輔助根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括：“natural orifice specimen extraction”“natural orifice specimen extraction surgery”“transanal specimen extraction”“transvaginal specimen extraction”“transrectal specimen extraction”“hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery”“no abdominal incision”“Rectal Cancer”“Robotic Surgical Procedures”等，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括：“經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本”“經(jīng)直腸取出標(biāo)本”“經(jīng)陰道取出標(biāo)本”“腹部無切口”“直腸癌”“機(jī)器人手術(shù)”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)符合PICO（S）原則（患者、干預(yù)、比較、結(jié)果、研究設(shè)計(jì)）。①研究對(duì)象：診斷為結(jié)直腸癌的患者。②干預(yù)：經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)。③比較：機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)比機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)。④結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果、術(shù)后第1 d VAS評(píng)分、術(shù)后附加鎮(zhèn)痛、術(shù)后第1 d血常規(guī)WBC結(jié)果、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染、腸梗阻、術(shù)后住院時(shí)間。⑤研究設(shè)計(jì)：已公開發(fā)表的、可獲取的隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究及回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②無法獲得全文或無原始數(shù)據(jù)；③個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議，無對(duì)照組的單向研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

利用改良的Jadad量表對(duì)納入的1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分7分，≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。利用Newcastle-Ottawa量表對(duì)納入的7篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （Non-randomized Controlled Trial，NRCT）文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分9分，≤4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥5分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。由2位具有臨床專業(yè)知識(shí)的研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取，如有分歧則討論解決，必要時(shí)征求第 3 位研究者的意見。提取的主要結(jié)局指標(biāo)包含：術(shù)后總并發(fā)癥、次要結(jié)局指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果、術(shù)后第1d VAS評(píng)分、術(shù)后附加鎮(zhèn)痛、術(shù)后第1d血常規(guī)WBC結(jié)果、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、切口感染、吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染、腸梗阻、術(shù)后住院時(shí)間）。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用比值比（Odds Ratio，OR）描述。區(qū)間估計(jì)均使用95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）并對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果P值和I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為Pgt;0.1，且I2lt;50%，可認(rèn)為各個(gè)研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。而當(dāng)P≤0.1，I2≥50%，可認(rèn)為各個(gè)研究間存在異質(zhì)性，則需進(jìn)行敏感性分析，并討論該異質(zhì)性的來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

按檢索策略檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢得144篇文獻(xiàn)，去除51篇重復(fù)文獻(xiàn)后，對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要閱讀后進(jìn)行初步分析篩選，并排除綜述、個(gè)案報(bào)道及主題不相關(guān)文獻(xiàn)63篇。隨后對(duì)30篇文獻(xiàn)全文閱讀后，剔除數(shù)據(jù)缺失和無對(duì)照組的22篇文獻(xiàn)，最后共納入8篇文獻(xiàn)[7-14]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)5篇，包括1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，7項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究，如圖1。

2.2 基本資料

本研究納入的8篇研究[7-14]均為全文發(fā)表，可獲取數(shù)據(jù)資料。其中1篇為RCT研究，7篇為NRCT研究，共涉及701例患者。將納入的患者按照手術(shù)方式分為NOSES組和常規(guī)機(jī)器人組，其中NOSES組包含338例患者，常規(guī)機(jī)器人組（R-LAP）包含363例患者。文獻(xiàn)基本信息包括作者與年份、國(guó)家、研究病例數(shù)量、研究類型、年齡、患者BMI、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分（見表1）。

2.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

有7篇文獻(xiàn)[7-13]對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共涉及638例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=68%，P=0.005），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)機(jī)器人組（WMD=7.69，95%CI=1.89～13.50，P=0.009），如圖2。

2.3.2 術(shù)中出血量

有7篇文獻(xiàn)[7-13]對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含638例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性小（I2=43%，P=0.11），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)中出血量多于常規(guī)機(jī)器人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-4.93，95%CI=-9.32～0.53，P=0.03），如圖3。

2.3.3 切除腫瘤大小

有6篇文獻(xiàn)[8-13]對(duì)切除腫瘤大小進(jìn)行了報(bào)道，并提供了完整數(shù)據(jù)，共包含576例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性?。↖2=34%，P=0.18），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組切除腫瘤大小與常規(guī)機(jī)器人組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.09，95%CI=-0.26～0.08，P=0.30），如圖4。

2.3.4 清掃淋巴結(jié)數(shù)目

有6篇文獻(xiàn)[8-13]對(duì)清掃淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含576例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性小（I2=35%，P=0.17），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與常規(guī)機(jī)器人組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.32，95%CI=-0.85～0.21，P=0.24），如圖5。

2.3.5 術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果

有2篇文獻(xiàn)[7，12]對(duì)術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含125例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性?。↖2=0%，P=0.55），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果與常規(guī)機(jī)器人組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.42，95%CI=0.56～3.62，P=0.46），如圖6。

2.3.6 術(shù)后第1d VAS評(píng)分

有7篇[7-13]文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后第1d VAS評(píng)分進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含638例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=90%，Plt;0.001），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后第1d VAS評(píng)分與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.14，95%CI=-1.55～-0.74，Plt;0.001），如圖7。

2.3.7 術(shù)后附加鎮(zhèn)痛

有5篇文獻(xiàn)[7-11]對(duì)術(shù)后附加鎮(zhèn)痛進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含440例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性?。↖2=0%，P=0.52），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后附加鎮(zhèn)痛與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.22，95%CI=0.13～0.38，Plt;0.001），如圖8。

2.3.8 術(shù)后第1d WBC結(jié)果

有3篇文獻(xiàn)[9，13-14]對(duì)術(shù)后第1 d WBC結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含296例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性?。↖2=0%，P=0.68），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后第1 d WBC結(jié)果與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.99，95%CI=-1.44～-0.54，Plt;0.001），如圖9。

2.3.9 術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間

有7篇文獻(xiàn)[7-13]對(duì)術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含638例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=74%，P=0.0008），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-11.36，95%CI=-14.70～-8.02，Plt;0.001），如圖10。

2.3.10 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間

有4篇文獻(xiàn)[10-13]對(duì)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含436例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性?。↖2=47%，P=0.13），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-9.13，95%CI=-11.49～-6.78，Plt;0.001），如圖11。

2.3.11 術(shù)后總并發(fā)癥

有7篇文獻(xiàn)[7-13]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了報(bào)道，但報(bào)道的并發(fā)癥并不統(tǒng)一。有7篇文獻(xiàn)對(duì)切口感染進(jìn)行了報(bào)道，有7篇文獻(xiàn)對(duì)吻合口瘺進(jìn)行了報(bào)道，有4篇文獻(xiàn)對(duì)腹腔內(nèi)感染進(jìn)行了報(bào)道，有5篇文獻(xiàn)對(duì)腸梗阻進(jìn)行了報(bào)道。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，兩組間同質(zhì)性好（I2=0%，P=0.81），NOSES組總并發(fā)癥發(fā)生情況較常規(guī)機(jī)器人組明顯（OR=0.57，95% CI=0.35～0.92，Plt;0.05），如圖12。亞組分析分別對(duì)切口感染、吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染、術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果都提示兩組間異質(zhì)性小。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示，NOSES組較常規(guī)機(jī)器人組切口感染少（P=0.006）；而兩組術(shù)后吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染、腸梗阻發(fā)生率亞組分析結(jié)果均顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），如圖13。

2.3.12 術(shù)后住院時(shí)間

有7篇文獻(xiàn)[7-13]對(duì)術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，并提供完整數(shù)據(jù)，共包含638例患者。結(jié)果顯示異質(zhì)性大（I2=89%，Plt;0.0001），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，NOSES組術(shù)后住院時(shí)間與常規(guī)機(jī)器人組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.21，95%CI=-2.08～-0.34，P=0.006），如圖14。

2.4 敏感性分析

對(duì)具有顯著異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo) （手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1d VAS評(píng)分、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間） 進(jìn)行敏感度分析，采用逐一排除的研究方法，剔除權(quán)重最輕、最重或者標(biāo)準(zhǔn)差變化較大的研究，以檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，在排除的過程中每組異質(zhì)性變化不明顯，未檢測(cè)到導(dǎo)致異質(zhì)性的來源，并且該方法不會(huì)改變最初的總體分析結(jié)果。

2.5 發(fā)表偏移

以術(shù)后總并發(fā)癥作為參考，用來評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏移。結(jié)果顯示，散點(diǎn)大致對(duì)稱分布在縱軸兩側(cè)，且分布于漏斗圖內(nèi)，提示發(fā)表偏移的風(fēng)險(xiǎn)較小（如圖15）。

3 討論

結(jié)直腸癌的治療方式應(yīng)以根治性手術(shù)為主，再結(jié)合放化療等綜合性治療。手術(shù)方式主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，一些患者無法耐受。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸成為治療結(jié)直腸癌的主要手術(shù)方式。有研究表明[15-16]，

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在腫瘤切除療效方面無明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)重要神經(jīng)血管的保護(hù)性更好，同時(shí)可有效減少臟器暴露時(shí)間，使其生理功能影響最小化。近年出現(xiàn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)受到了外科醫(yī)生的關(guān)注，并且在臨床中的應(yīng)用效果也令人滿意。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃腸外科、泌尿外科等學(xué)科均有較好的應(yīng)用。其具有手部抖動(dòng)自動(dòng)過濾、高清三維視野和操作靈活等優(yōu)勢(shì)，更適合在有限的手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)的操作，可將手術(shù)精準(zhǔn)度和微創(chuàng)性提升到一個(gè)新高度[17-18]。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)，不管是開腹、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)，都需要在腹壁切開5cm左右的輔助切口來將標(biāo)本取出，但切口相關(guān)并發(fā)癥和腹部美容效果成了外科醫(yī)生們長(zhǎng)期面臨的問題。王錫山等人[19-20]通過經(jīng)自然道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）技術(shù)完成首例直腸癌經(jīng)陰道取出標(biāo)本的“無瘢痕”內(nèi)鏡手術(shù)。隨后NOSES理念也被提出。NOSES理念將微創(chuàng)技術(shù)與NOTES手術(shù)腹壁無切口理念相結(jié)合，患者行NOSES術(shù)后，其腹壁只有幾個(gè)微小的Trocar孔，避免了腹部切口，真正意義上實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)。

本研究中Meta分析結(jié)果表明，在切除腫瘤大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果方面，NOSES組與常規(guī)機(jī)器人組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1d VAS評(píng)分、術(shù)后附加鎮(zhèn)痛、術(shù)后第1d血常規(guī)WBC結(jié)果、術(shù)后排氣時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥方面，NOSES組更具有優(yōu)勢(shì)。2019年的《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》指出[21]，

經(jīng)肛門NOSES手術(shù)最大環(huán)周直徑不應(yīng)超過5cm。本研究結(jié)果提示，兩組切除腫瘤大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的組織解剖步驟基本相同。此外，NOSES組和常規(guī)機(jī)器人組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上的結(jié)果相似，這與美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）

指南的推薦一致[22]，均超過了可接受的 12 個(gè)淋巴結(jié)。無菌操作一直是直腸癌NOSES開展過程中必須堅(jiān)守的原則，而將吻合器通過肛門放入腹腔并進(jìn)行腹內(nèi)腸吻合可能是對(duì)無菌原則的巨大挑戰(zhàn)。腹腔內(nèi)NOSES腸管切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是腸內(nèi)容物溢出到腹腔，這可能會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染。研究表明，結(jié)直腸癌NOSES術(shù)后腹腔感染率約為0.8%，Costantino F A等人[23]研究了腹腔液細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，結(jié)果表明，盡管NOSES組有較高的腹腔污染風(fēng)險(xiǎn)，但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與筆者的分析結(jié)果一致，可能與充分的NOSES術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)。

在手術(shù)時(shí)間方面，NOSES組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)機(jī)器人組長(zhǎng)，這可能與NOSES需要進(jìn)行體內(nèi)縫合和腸管吻合有關(guān)。有研究表明[24]，NOSES手術(shù)時(shí)間有減少的趨勢(shì)，這可能與新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)有關(guān)。而對(duì)于術(shù)后疼痛結(jié)果，NOSES組術(shù)后VAS評(píng)分較常規(guī)機(jī)器人組低，這主要是由于NOSES術(shù)無需做腹部切口，減少了腹壁損傷并避免了對(duì)腹部血管和神經(jīng)的損傷。由于術(shù)后給予患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物會(huì)影響其胃腸道功能[25]，而NOSES術(shù)可顯著減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，使患者更早進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)，有利于胃腸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)機(jī)器人組相比，NOSES組術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間更早。同時(shí)，術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)縮短了NOSES手術(shù)患者的住院時(shí)間。兩組術(shù)后血常規(guī)WBC結(jié)果相比，NOSES組術(shù)后WBC水平更低，這可能是因?yàn)闄C(jī)器人輔助NOSES手術(shù)在腹腔內(nèi)完成，術(shù)后無需腹壁切口，降低了手術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且嚴(yán)格的無菌操作過程進(jìn)一步降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。兩組術(shù)后總并發(fā)癥結(jié)果相比，NOSES組總并發(fā)癥較常規(guī)機(jī)器人組少。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果提示，除切口感染外，兩組吻合口瘺、腸梗阻以及腹腔內(nèi)感染的亞組分析結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NOSES組切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)機(jī)器人組。

然而，本次Meta分析也存在一定局限性。首先，所納入的研究中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少；其次，患者與腫瘤特征之間缺乏同質(zhì)性，可能產(chǎn)生偏倚；再次，NOSES手術(shù)方式不同和外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的差異可能增加了異質(zhì)性；最后，各研究結(jié)果的測(cè)量方法不同可能帶來了不可避免的偏差。因此還需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證本次研究結(jié)果。

綜上所述，與常規(guī)機(jī)器人輔助手術(shù)相比，機(jī)器人輔助下經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛，減少附加鎮(zhèn)痛使用比例，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者更快恢復(fù)胃腸道功能。

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