葛亞楠，張惠，常樹藝，許靜，謝小華，董艷紅

患者,女，56歲，主因“間斷頭痛、頭暈3 d”于2021年10月8日入院。患者3 d前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)頭痛，下蹲時(shí)癥狀加重，表現(xiàn)為“爆裂樣”疼痛，伴惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)。2 d前患者小便時(shí)再次出現(xiàn)頭痛，發(fā)作時(shí)測(cè)血壓170/100 mmHg。12 h前無明顯誘因患者頭痛癥狀再次發(fā)作，較前加重，伴惡心、嘔吐，遂入院?；颊呒韧w健，偶有偏頭痛發(fā)作，無煙酒史，否認(rèn)毒物接觸史。查體：T 36.5℃，P 89次/min，R 17次/min，BP 104/56 mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。血常規(guī)、生化、血管炎篩查未見異常。頭顱CT未見出血；頭顱MR示雙額頂葉慢性小缺血灶，DWI未見異常高信號(hào)，SWI成像未見異常低信號(hào)，MRA提示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化,未見明顯狹窄或閉塞。頸動(dòng)脈超聲未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲示：房水平偶可見雙向分流。經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維心臟超聲示：房間隔中部可見大小為7.7 mm×6.9 mm網(wǎng)格狀回聲區(qū)，提示卵圓孔未閉。眼底檢查：正常。未發(fā)作時(shí)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。

入院后患者仍間斷發(fā)生左側(cè)頭部的搏動(dòng)性疼痛，入院3 d時(shí)夜間患者如廁后突發(fā)劇烈頭痛，癥狀同前，疼痛評(píng)分8分，血壓208/128 mmHg。急查頭顱MRA示多發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈更明顯。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及頭顱MRA結(jié)果診斷為可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)，給予尼莫地平注射液持續(xù)靜脈泵入以緩解血管痙攣。治療后患者自覺癥狀較前明顯減輕，逐漸調(diào)整為口服尼莫地平片。7 d后復(fù)查頭顱MRA示：與前片相比，顱內(nèi)動(dòng)脈未見明顯狹窄(圖1)?；颊卟∏榉€(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行卵圓孔封閉術(shù)。3個(gè)月后隨訪患者，頭痛癥狀未再發(fā)作，無其他不適主訴。

注：A.患者發(fā)作時(shí)(2021-10-11)頭顱MRA表現(xiàn)；B.患者發(fā)病后1周(2021-10-18)頭痛未發(fā)作時(shí)的頭顱MRA表現(xiàn)

討 論1970年可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)的相關(guān)癥狀首次在文獻(xiàn)中被記錄，2007年被正式命名為RCVS[1]，好發(fā)于中年女性，單相病程，超急性發(fā)作，主要表現(xiàn)為“爆裂式、雷擊樣”頭痛。金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作時(shí)數(shù)字減影血管造影(DSA)可顯示為“串珠樣”改變。頭顱CTA、MRA是診斷和監(jiān)測(cè)RCVS的首選影像學(xué)方式。在產(chǎn)后、接觸毒品、交感神經(jīng)興奮或血管活性藥物的使用(如抗抑郁藥)時(shí)，易導(dǎo)致其發(fā)作[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與交感神經(jīng)興奮性增加，或降鈣素基因相關(guān)肽水平升高有關(guān)，潛在機(jī)制是大腦動(dòng)脈張力調(diào)節(jié)的短暫紊亂，即體內(nèi)的miRNA-EDN1反饋環(huán)調(diào)控被解除，使miR-130a水平下降，Let-7家族水平上升，這與偏頭痛的發(fā)生機(jī)制有著相同之處。對(duì)于RCVS發(fā)作時(shí)血壓的快速升高則與體內(nèi)miR-130a和miR-130b的豐度有關(guān)[3-4]。

卵圓孔未閉在成年人中發(fā)病率20%～35%。Finocchi團(tuán)隊(duì)首次提出卵圓孔未閉與偏頭痛具有相關(guān)性，后也被多個(gè)研究證實(shí)[5]。本例患者既往有偏頭痛病史，且發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為2種性質(zhì)的頭痛：靜息狀態(tài)下左側(cè)枕部搏動(dòng)性頭痛、用力時(shí)突發(fā)的整個(gè)頭部“爆裂樣”痛。結(jié)合患者發(fā)作時(shí)和未發(fā)作時(shí)頭顱MRA結(jié)果，可初步診斷為卵圓孔未閉導(dǎo)致的偏頭痛繼發(fā)RCVS。

卵圓孔存在右向左分流，導(dǎo)致血小板受到擠壓而受損釋放出5-羥色胺，在未與肺內(nèi)的單胺氧化酶結(jié)合從而被降解的情況下直接經(jīng)卵圓孔分流進(jìn)入體循環(huán)，使動(dòng)脈血中5-羥色胺水平升高。當(dāng)患者在下蹲、如廁類似于瓦爾薩爾瓦動(dòng)作(Valsalva maneuver)時(shí)胸腔壓力增高回心血量增加，刺激血管痙攣性收縮，引起交感神經(jīng)興奮。且腦血管受三叉神經(jīng)感覺傳入神經(jīng)的支配，最終導(dǎo)致了RCVS的發(fā)生[6]。

頸動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection,CAD)是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈壁血腫為特征的急性動(dòng)脈疾病。頭痛和頸部疼痛是典型的臨床特征，通常67%～77%的CAD與腦和視網(wǎng)膜缺血性表現(xiàn)相關(guān)，患者眼底檢查未見明顯異常，未訴有頸部疼痛不適感，結(jié)合頸動(dòng)脈超聲及頭顱MRA結(jié)果可排除此病[7]。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)也可表現(xiàn)為劇烈頭痛，但頭顱CT、腰椎穿刺可與其鑒別。

RCVS的臨床治療使用鈣通道阻滯劑(尼莫地平、維拉帕米)可有效緩解患者的頭痛癥狀，但當(dāng)診斷不明確時(shí)，對(duì)RCVS患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如類固醇激素)、動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑治療可能導(dǎo)致預(yù)后不良[8]。若患者平日血壓較低，可選用維拉帕米。RCVS通常是自限性疾病，3周后癥狀消失，3個(gè)月之后血管收縮消失。整體預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率較低。但也可能出現(xiàn)出血或缺血性卒中，嚴(yán)重者甚至死亡。

卵圓孔未閉導(dǎo)致的偏頭痛，進(jìn)而繼發(fā)RCVS的病例臨床相對(duì)少見。本病例有助于進(jìn)一步探究偏頭痛及RCVS的發(fā)生機(jī)制和關(guān)聯(lián)性，提高認(rèn)識(shí)，減少誤診的發(fā)生。