吳振宇，戚小航，張建剛，王現(xiàn)雷，楊曉春，張麗偉

慢性鼻—鼻竇炎是鼻咽喉科常見(jiàn)病，是涉及鼻腔和一個(gè)或多個(gè)鼻竇黏膜的慢性炎性病變。因反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活，嚴(yán)重者甚至有可能引起顱內(nèi)、眼部及下呼吸道疾病，導(dǎo)致視力受損，甚至感染加重致患者死亡[1]。慢性鼻—鼻竇炎癥狀嚴(yán)重患者經(jīng)保守治療無(wú)效者多采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)由于鼻咽部的感覺(jué)神經(jīng)非常豐富, 痛覺(jué)敏感,術(shù)后大多需要填塞鼻腔, 患者只能經(jīng)口呼吸, 有的患者因術(shù)后因疼痛難忍導(dǎo)致煩躁、睡眠障礙[2]。因此, 如何選擇合適的麻醉方法以減少患者的痛苦是亟待解決的問(wèn)題。

監(jiān)測(cè)下麻醉管理技術(shù)(monitored anesthesia care,MAC)是指麻醉醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使接受有創(chuàng)診斷或治療性醫(yī)學(xué)操作的患者緩解疼痛、焦慮等負(fù)面情緒的技術(shù)，可以有效降低患者的不適感。當(dāng)然,多年的臨床實(shí)踐也表明,MAC期間如果管理不當(dāng)同樣可以引起患者死亡和永久性腦損害,給患者造成的損傷不亞于其他麻醉方式。對(duì)MAC所需的麻醉安全管理一直是研究的熱點(diǎn)。本研究以MAC輔助下行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，于插管前行利多卡因霧化吸入，并用達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管導(dǎo)管下端，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月—2019年11月于河北省秦皇島市第一醫(yī)院行鼻竇開(kāi)放術(shù)的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～76歲， Mallampati 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能不全失代償期；嚴(yán)重哮喘，高血壓冠心病；未經(jīng)系統(tǒng)治療的糖尿??；無(wú)酒精濫用史；無(wú)阿片類(lèi)藥物濫用史；無(wú)精神疾病。所有患者均因鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀保守治療無(wú)緩解，經(jīng)鼻腔檢查異常，鼻竇CT明確病變范圍，具備手術(shù)指征，所有患者均采用MAC下纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組50例。A組采用利多卡因霧化吸入法表麻聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端。B組采用利多卡因噴喉聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺法表面麻醉。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，全部患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 A組術(shù)前15 min以2%利多卡因5 ml行霧化吸入，所用氣管導(dǎo)管下1/3以達(dá)克羅寧膠漿3 ml涂抹。B組患者術(shù)前15 min以2%利多卡因5 ml噴喉，之后以2%利多卡因3ml行環(huán)甲膜穿刺。2組患者入手術(shù)室后均使用mindray-BeneVisionN17監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓(NIBP)、ETCO2，連接Medlinket腦電傳感器監(jiān)測(cè)BIS。所有患者均于MAC下完成氣管插管，MAC的實(shí)施：2組均靜脈泵入負(fù)荷劑量右美托咪啶(揚(yáng)子江藥業(yè))1 μg/kg，于10 min內(nèi)泵注完畢，靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè))，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.2 μg/kg。待患者入睡，即行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管。插管成功即靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚公司)0.15 mg/kg，丙泊酚(阿斯利康公司)2 mg/kg，連接麻醉機(jī)，行靜吸復(fù)合麻醉維持,術(shù)中維持BIS值40～60。2組患者均于手術(shù)結(jié)束前約10 min靜脈注射舒芬太尼5 μg，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 分別于患者入室后1 min(T0)，插管即刻(T1)，插管后5min(T2)，拔管即刻(T3)，拔管后5min(T4)記錄MAP、SPO2、HR及BIS值的變化。記錄插管時(shí)間(從纖支鏡剛剛進(jìn)入口腔的時(shí)間到插管完成退出纖支鏡)，記錄插管期間是否發(fā)生屏氣、嗆咳、喉痙攣，記錄拔管期間患者躁動(dòng)評(píng)分。術(shù)后2 h隨訪(fǎng)患者有無(wú)聲音嘶啞、咽喉疼痛及有無(wú)術(shù)中知曉。為減小誤差，麻醉實(shí)施過(guò)程均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師完成，數(shù)據(jù)采集及術(shù)后隨訪(fǎng)均由對(duì)此研究不知情的麻醉醫(yī)生完成。拔管期間躁動(dòng)評(píng)分采用RS評(píng)分(1分:安靜、合作;2分:吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng);3分:無(wú)刺激時(shí)也有掙扎,但不需要醫(yī)務(wù)人員的制動(dòng);4分:掙扎強(qiáng)烈,需要多人按住)。(3)術(shù)后2 h的疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)采用10 cm長(zhǎng)的VAS評(píng)分尺(無(wú)痛為0分,無(wú)法忍受的疼痛為10分。)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及手術(shù)術(shù)式等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況及手術(shù)情況比較

2.2 2組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較 與T0比較，A組MAP 、HR在 T1、T2時(shí)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在T3、T4時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SPO2在T1、T2、T3時(shí)與T0比較，均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0比較，B組MAP 、HR在 T1、T2時(shí)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T3、T4時(shí)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SPO2在T1時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T2、T3、T4時(shí)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，A組MAP 、HR 于T3、T4時(shí)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組SPO2在T1時(shí)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較

2.3 2組插管情況，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及術(shù)后VAS比較 A組患者插管期間發(fā)生嗆咳、喉痙攣的比例明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；拔管期間躁動(dòng)評(píng)分及術(shù)后VAS明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者插管情況及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分、術(shù)后VAS比較，見(jiàn)表3。

表3 2組插管情況及蘇醒期間躁動(dòng)評(píng)分、術(shù)后VAS比較

2.4 隨訪(fǎng)情況 術(shù)后2 h隨訪(fǎng)，患者均無(wú)聲音嘶啞，所有患者未發(fā)生術(shù)中知曉, A組患者因未接受有創(chuàng)的環(huán)甲膜穿刺，滿(mǎn)意度較高。

3 討 論

目前，無(wú)痛舒適醫(yī)療越來(lái)越受重視，無(wú)痛舒適醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)使用藥物和技術(shù)方法使患者在安全且無(wú)痛苦的狀態(tài)下接受檢查和治療的醫(yī)學(xué)行為。為減輕患者痛苦，本研究以監(jiān)測(cè)下麻醉管理技術(shù)(MAC)輔助下行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，因2組患者均于手術(shù)結(jié)束前約10 min靜脈注射舒芬太尼5 μg實(shí)施蘇醒前優(yōu)化鎮(zhèn)痛，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，達(dá)到了患者圍術(shù)期的無(wú)痛及舒適。

利多卡因是常用的局部神經(jīng)阻滯藥，可以非選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞電壓門(mén)控鈉離子通道，從而阻滯了神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)[3]。傳統(tǒng)的利多卡因噴喉加用注射針頭行環(huán)甲膜穿刺推注利多卡因的表面麻醉方法，因藥物分布不均一，彌散不充分使得表麻效果差。本研究采用超聲霧化，將利多卡因變成極微小顆粒，經(jīng)口吸入后，在口腔及咽喉表面黏膜均勻分布，從而充分阻滯感受器，達(dá)到完善的表面麻醉效果。文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，霧化吸入利多卡因的表麻方法應(yīng)用于清醒纖支鏡檢查及纖支鏡引導(dǎo)氣管插管中，取得了很好的效果[4-8]。

鹽酸達(dá)克羅寧,化學(xué)名4-丁氧基-3-哌啶基苯丙酮鹽酸鹽，是一種毒性小、起效快、安全性高的局麻藥,對(duì)皮膚、黏膜的穿透力強(qiáng),作用迅速且持久。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是由鹽酸達(dá)克羅寧加上醫(yī)用祛泡劑、增稠劑和穩(wěn)定劑等輔料調(diào)配而成的,具有很好的局部麻醉、祛泡和潤(rùn)滑及黏附作用。近幾年來(lái)廣泛用于各種內(nèi)鏡檢查及手術(shù)、人體各種插管等臨床領(lǐng)域，取得了很好的效果[9-11]。達(dá)克羅寧持續(xù)作用于咽喉壁和氣管黏膜,減少局部刺激,減輕了患者痛苦,明顯降低躁動(dòng)及術(shù)后咽喉痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率 , 且不影響蘇醒過(guò)程，使麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)、安全。朱玉梅[12]研究發(fā)現(xiàn)達(dá)克羅寧膠漿能有效降低躁動(dòng)的發(fā)生率,減輕躁動(dòng)程度,所用研究方法即是將達(dá)克羅寧膠漿涂抹于氣管導(dǎo)管表面以減少導(dǎo)管插入過(guò)程對(duì)氣管壁的刺激,且因其具有表麻作用,減少了患者術(shù)后咽喉部不適,減輕了全麻術(shù)后咽喉的疼痛程度。李楊等[13]研究發(fā)現(xiàn)達(dá)克羅寧膠漿對(duì)于手術(shù)時(shí)間在2 h左右的患者，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,可能是由于達(dá)克羅寧膠漿的維持時(shí)間在2～4 h，且達(dá)克羅寧膠漿含有一定量的羧甲基纖維素鈉為增稠劑,使制劑具有一定的附著性和黏稠度,從而使藥物能均勻分布,達(dá)到很好麻醉的效果。劉圓等[14]研究發(fā)現(xiàn), 氣管插管前端和套囊插管前涂抹達(dá)克羅寧膠漿, 可在氣管黏膜處直接發(fā)揮局部麻醉和潤(rùn)滑作用, 減少插管對(duì)氣管黏膜的損傷, 降低氣管黏膜內(nèi)壁感受器受到的刺激。

本研究結(jié)果顯示：與B組比較，A組MAP 、HR 于T3、T4時(shí)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明A組插管期間患者的循環(huán)比B組更穩(wěn)定；A組SPO2在T1時(shí)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明A組麻醉方法插管期間患者供氧更充分，能更好地保障患者安全。A組患者拔管期間躁動(dòng)評(píng)分及術(shù)后VAS明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明A組麻醉方法能夠有效防止患者蘇醒期躁動(dòng)，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛完善，患者感覺(jué)更舒適。術(shù)后2 h隨訪(fǎng)，患者均無(wú)聲音嘶啞。因所有患者插管期間均未使用肌松劑，插管期間保留患者的自主呼吸，這樣既保障了患者的生命安全，又有效防止了環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的術(shù)后聲音嘶啞。所有患者未發(fā)生術(shù)中知曉, A組患者因未接受有創(chuàng)的環(huán)甲膜穿刺，并采用利多卡因霧化吸入法表麻聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端,這種聯(lián)合應(yīng)用藥物及操作技術(shù)的麻醉方法對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，整體滿(mǎn)意度高于B組。多家文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí),達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端用于各類(lèi)全麻手術(shù)患者，可以有效降低全麻氣管插管患者的咽喉應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉蘇醒后的咽喉痛程度，能夠避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)[15-20]。

A組患者插管期間發(fā)生嗆咳、喉痙攣的比例明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者拔管期間躁動(dòng)評(píng)分及術(shù)后VAS明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明A組麻醉方法在插管期間及拔管期間更好地抑制了患者的咽喉及氣管內(nèi)的神經(jīng)反射，對(duì)患者刺激小，麻醉效果明顯優(yōu)于B組。

綜上所述，MAC下利多卡因霧化吸入法表麻聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端,對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，插管期間氧供充分，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定且圍術(shù)期鎮(zhèn)痛完善，患者感覺(jué)舒適，整體滿(mǎn)意度高，可以在臨床推廣應(yīng)用。本研究總體樣本量較少，研究過(guò)程中應(yīng)進(jìn)一步增加觀察指標(biāo)，以更好地驗(yàn)證本研究結(jié)論，這也為繼續(xù)開(kāi)展新一輪的研究指明方向。

利益沖突：所有作者均聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

吳振宇、戚小航：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，數(shù)據(jù)資料搜集整理，論文攥寫(xiě)；張建剛、王現(xiàn)雷：課題設(shè)計(jì)，分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審稿；楊曉春、張麗偉：課題設(shè)計(jì)，論文審核，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析