陳雨露，宋道飛，張靜，陳丹，陳偉

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與糖尿病患者病死率增加有關(guān)，我國過去10年間DN發(fā)病率不斷增加，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)2 430萬[1]。達(dá)格列凈屬于鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑，主要通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促使葡萄糖從尿液排出而降低血糖，除降糖作用外，達(dá)格列凈還具有減輕足細(xì)胞損傷和腎臟保護(hù)作用[2]，但是單純控制血糖并不能完全控制DN向終末期腎病進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為DN屬于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，往往與脾腎虧虛有關(guān)，本病本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀、痰濕、濁毒等[3]，治療應(yīng)給予補(bǔ)腎健脾、溫陽利水、活血化瘀之法。真武湯是中醫(yī)祛濕方劑，具有滲水除濕，溫陽補(bǔ)腎的功效，主治陽虛水泛證，治療慢性腎病綜合征有助于改善腎功能和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[4]。苓桂術(shù)甘湯具有溫陽化飲、利水消腫的作用，主要治療脾陽虛弱導(dǎo)致的各種痰飲證，在心力衰竭、慢性腎病治療方面有廣泛的應(yīng)用[5]。本研究擬聯(lián)合真武湯合苓桂術(shù)甘湯、達(dá)格列凈治療脾腎陽虛型DN，探討其治療療效及對血糖控制、炎性因子和細(xì)胞免疫的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年3月—2022年3月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的脾腎陽虛型DN患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。2組性別、年齡、2型糖尿病病程、DN病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(200121)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組DN患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“中國2型糖尿病防治指南(2020年版) ”[6]中DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿微量白蛋白排泄率(UAER)增高(3～6個(gè)月重復(fù)檢查，3次檢查中2次>30 mg/g)或估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降(<90 ml·min-1·1.73m-2)，需排除感染、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)等因素引起的UAER增高及其他因素導(dǎo)致的慢性腎臟疾病。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》[7]DN脾腎陽虛證中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：小便頻數(shù)或尿濁、神疲畏寒、肢體浮腫、腰膝酸冷、脘腹脹滿、面色蒼白、五更泄瀉、舌淡體胖有齒痕、脈沉遲無力。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合DN中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前未接受達(dá)格列凈及真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病分期(CKD)4～5期，需要透析或接受腎臟移植治療患者；②原發(fā)性腎病、1型糖尿??；③嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙；④對本研究藥物過敏者；⑤合并惡性腫瘤、自身免疫疾病、感染性疾病。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停止用藥者；②擅自停藥或更改藥物劑量者，同時(shí)參與其他項(xiàng)目組研究，自動(dòng)退出本研究者。

1.4 治療方法 2組均予以常規(guī)治療并指導(dǎo)低鹽、低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，合并高血壓、高血脂患者配合降壓、調(diào)脂治療，囑適量運(yùn)動(dòng)。 對照組：采用達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司)5 mg口服，每天1次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療，真武湯合苓桂術(shù)甘湯組方：茯苓9 g，白芍9 g，炮附子9 g，生姜9 g，白術(shù)9 g，甘草6 g，桂枝6 g，補(bǔ)骨脂10 g。氣虛型加黨參15 g，黃芪30 g；水腫嚴(yán)重者加澤瀉、豬苓各10 g，瘀血者加當(dāng)歸、紅花各10 g。上述中藥均來自醫(yī)院中藥房，并由中藥房統(tǒng)一代煎，每日一劑400 ml分裝2袋，早晚2次溫服。2組均治療8周。

1.5 觀測指標(biāo)與方法

1.5.1 血糖指標(biāo)檢測：分別于治療前、治療8周后采集肘靜脈血3 ml注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心分離血清，采用I2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司)檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平，免疫透射比濁法檢測HbA1c水平。

1.5.2 腎功能檢測：治療前、治療8周后收集患者24 h尿液，并取血清樣本，采用C8000全自動(dòng)生化儀(美國雅培公司)檢測血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、UAER，根據(jù)改良MDRD公式計(jì)算eGFR。

1.5.3 血清炎性因子檢測：取治療前、治療8周后患者血清樣本，采用Varioskan LUX 多功能酶標(biāo)儀(美國賽默飛公司)運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-1β水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5.4 細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測：治療前、治療8周后采集患者外周靜脈血2 ml注入含肝素抗凝試管，分別注入3支流式管(每管100 μl)，分別加入CD3-PE/CD4-FITC、CD3-PE/CD8-FITC、CD3-PE/CD56-FITC/ CD16-APC抗體(美國賽默飛公司)，經(jīng)避光孵育，紅細(xì)胞裂解液去除紅細(xì)胞、洗滌、重懸，CytoFLEX型流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞占比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.5.5 不良反應(yīng)：觀察并記錄2組用藥期間尿路感染、低血壓、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案) ”[8]。顯效：HbA1c恢復(fù)正常或下降1/3，腎功能恢復(fù)正常，中醫(yī)證候減分率≥70%；有效：HbA1c下降不足1/3，24 h尿蛋白定量下降<1/2，腎功能指標(biāo)正常，中醫(yī)證候減分率30%～69%；無效: HbA1c和24 h尿蛋白定量無變化或加重，中醫(yī)證候減分率<30%。中醫(yī)證候減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 102例患者中13例退出，余89例順利完成治療，其中對照組44例、觀察組45例。治療8周后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組DN患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后血糖控制比較 治療8周后2組FPG、2 hPG、HbA1c均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組FPG、2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組DN患者治療前后血糖控制水平比較

2.3 2組治療前后腎功能比較 治療8周后2組BUN、SCr、UAER均較治療前降低(P<0.01)，eGFR較治療前升高(P<0.05)，且觀察組BUN、SCr、UAER低于對照組(P<0.01)，eGFR高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組DN患者治療前后腎功能水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性因子比較 治療8周后2組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組DN患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 2組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 治療8周后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高(P<0.01)，CD8+水平較治療前降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平高于對照組(P<0.01)，CD8+水平低于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 2組DN患者治療前后細(xì)胞免疫水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)比較 2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、肝功能損害，對照組出現(xiàn)尿路感染1例，觀察組頭暈1例，惡心嘔吐1例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.27% vs. 4.44%，χ2=0.322，P>0.05)。

3 討 論

DN是引起終末期腎病的主要原因，慢性高血糖、高血壓、肥胖、吸煙、種族、男性、高血脂、年齡和遺傳因素是DN發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，DN發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活、血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝紊亂等[9]。目前臨床對DN的治療仍以血糖和血壓控制為主，目的在于防止DN進(jìn)展和減輕白蛋白尿，由于DN患者往往年齡較大、糖尿病病程較長、合并癥較多、藥物選擇范圍有限，需考慮腎臟疾病對藥物代謝的影響，二代磺脲類藥物如格列吡嗪和格列齊特，在腎功能不全患者中雖無明顯禁忌證，但是對伴腎小球?yàn)V過率明顯下降的DN患者并不適用，二肽基肽酶4抑制劑需要根據(jù)eGFR下調(diào)劑量[10]。

達(dá)格列凈屬于一種高效和可逆的 SGLT2 抑制劑，口服后吸收迅速，通常在2 h內(nèi)達(dá)到血漿峰濃度，生物利用度達(dá)78%，研究顯示，達(dá)格列凈單獨(dú)或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，均可有效地控制血糖并降低體質(zhì)量和血壓，并能降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[11]。達(dá)格列凈可用于CKD3期(eGFR在30～60 ml·min-1·1.73 m-2)的糖尿病腎病患者，對血糖控制無明顯影響，患者耐受性好，并可降低腎臟和心血管不良事件[12-13]。本研究中對照組患者采用達(dá)格列凈治療后BUN、SCr、UAER均較治療前降低，eGFR較治療前升高，表明達(dá)格列凈不僅可有效降糖，還具有腎功能保護(hù)作用，對預(yù)防DN進(jìn)展可能有積極的作用。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉試驗(yàn)顯示，2 型糖尿病患者接受達(dá)格列凈治療6周后eGFR出現(xiàn)明顯下降[14]，達(dá)格列凈可能通過阻斷近端腎小管SGLT-2表達(dá)增加對葡萄糖的重吸收，降低血糖并促使鈉的重吸收，從而降低腎小球?yàn)V過率和減少白蛋白尿，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[11]。

控制血糖只能減緩疾病的發(fā)展速度，而不能阻止或逆轉(zhuǎn)DN進(jìn)展。中醫(yī)對DN有獨(dú)特的認(rèn)識和治療優(yōu)勢，《圣濟(jì)總錄·消渴門》記載“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，該病發(fā)病的部位主要以脾腎為主，因脾腎虧虛導(dǎo)致，腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運(yùn)化，依賴命火溫煦，腎主藏精，需脾精濡養(yǎng)補(bǔ)充，糖尿病患者喜食肥膩厚甘，損傷脾胃，脾精不足不能榮養(yǎng)腎臟，導(dǎo)致脾腎兩虛，脾陽虛濕難運(yùn)化，腎陽虛水不化氣，致水濕內(nèi)停，小便不利，水濕泛溢于四肢，肢體沉重浮腫?！督饏T要略》記載“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”，故治療脾腎陽虛型DN應(yīng)溫陽化飲、健脾祛濕利水。真武湯、苓桂術(shù)甘湯均是經(jīng)典的中醫(yī)祛濕方劑，真武湯合苓桂術(shù)甘湯方中茯苓利水滲濕，澤瀉利水滲濕泄熱，白術(shù)燥濕利水、健脾益氣，豬苓利水消腫，桂枝散寒止痛、通陽化氣，炮附子辛甘性熱，溫腎助陽、回陽救逆。再配伍生姜溫散行水，即助附子、桂枝溫脾腎，又助茯苓、白術(shù)、澤瀉等宣散水濕；配伍白芍行水氣利小便，柔肝緩急止痛，斂陰舒筋，還可防附子燥熱傷陰，便于久服緩治；配伍黃芪益氣養(yǎng)陽、散水腫；配伍補(bǔ)骨脂溫腎助陽、納氣止瀉；配伍黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；配伍當(dāng)歸、紅花活血化瘀；配伍甘草平衡各方。全方以祛水飲為主，祛寒濕為要，一利一溫，溫陽化飲，健脾利水，散寒除濕。研究顯示，附子可阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合減少微小病變腎臟大鼠蛋白尿、改善腎功能[15]。附子還可促進(jìn)胰島素抵抗模型脂肪細(xì)胞對葡萄糖的攝取和消耗[16]，進(jìn)而降低血糖水平。白術(shù)多糖可顯著降低2型糖尿病小鼠空腹血糖，胰島素水平，增加胰島素敏感性指數(shù)[17]。茯苓多糖則可通過抑制氧化應(yīng)激下調(diào)腎組織Bax基因表達(dá)，減輕腎組織細(xì)胞凋亡[18]。白芍總苷也具有抗炎、抗氧化、抗應(yīng)激和免疫調(diào)節(jié)活性等作用，能有效緩解DN進(jìn)展[19]。本研究中觀察組在達(dá)格列凈基礎(chǔ)上增加真武湯合苓桂術(shù)甘湯，治療后血糖控制、腎功能改善均優(yōu)于對照組，表明真武湯合苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合達(dá)格列凈更有助于血糖控制，保護(hù)腎功能。真武湯合苓桂術(shù)甘湯改善DN腎功能的機(jī)制可能為：水通道蛋白2調(diào)節(jié)腎臟血管加壓素水平，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)腎集合管主要細(xì)胞頂端質(zhì)膜對水的重吸收，維持體內(nèi)水平衡，其過表達(dá)可促使腎臟對水的重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留[20]，真武湯合苓桂術(shù)甘湯灌胃可抑制大鼠腎臟中水通道蛋白2過表達(dá)，減少水的重吸收，降低心腎綜合征大鼠SCr水平[21]。

免疫和炎性反應(yīng)是DN發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素，高血糖狀態(tài)下，晚期糖基化終產(chǎn)物促使腎細(xì)胞損傷，腎臟受損細(xì)胞釋放趨化因子和細(xì)胞因子驅(qū)使免疫細(xì)胞(如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)浸潤，合成和釋放大量促炎細(xì)胞因子，加劇足細(xì)胞丟失、內(nèi)皮細(xì)胞過度濾過、系膜細(xì)胞擴(kuò)張和腎小球基底膜增厚，導(dǎo)致DN進(jìn)展[22]。有效控制免疫過度激活和炎性反應(yīng)對延緩DN進(jìn)展可能有益，本研究中2組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平及CD8+水平均較治療前降低，CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平較治療前升高，表明真武湯合苓桂術(shù)甘湯、達(dá)格列凈可能通過抑制炎性反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能，促使DN腎功能的改善。研究顯示，達(dá)格列凈可抑制哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白和缺氧誘導(dǎo)因子 1α 的信號傳導(dǎo)，阻斷NOD樣受體-3炎性小體激活[23]。附子具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，可提高體液免疫、細(xì)胞免疫功能及血清補(bǔ)體的含量，附子中烏頭堿可興奮下丘腦，刺激垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，發(fā)揮糖皮質(zhì)激素樣作用，繼而抑制炎性反應(yīng)[24]。白芍總苷可通過調(diào)節(jié)磷脂肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白通路、Janus激酶2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3通路、轉(zhuǎn)化生長因子-β/Smads等信號通路抑制異常激活的T細(xì)胞亞群，平衡免疫系統(tǒng)，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生[25]。觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平及CD8+水平低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平高于對照組，表明真武湯合苓桂術(shù)甘湯、達(dá)格列凈聯(lián)合可能協(xié)同增強(qiáng)免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而更好地保護(hù)腎功能，能獲得更滿意的臨床療效。

綜上，真武湯合苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療DN可更有效地控制血糖水平，改善腎功能，提高免疫功能和降低炎性反應(yīng)，臨床效果更顯著，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，更適合DN的治療。本研究樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，真武湯合苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合達(dá)格列凈是否能阻止DN向終末期疾病進(jìn)展尚待進(jìn)一步延長隨訪，擴(kuò)大樣本例數(shù)加以證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳雨露：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；宋道飛：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文修改；張靜：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);陳丹：實(shí)施研究過程，資料搜集整理；陳偉：論文審核