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        腎移植女性受者妊娠管理的研究進(jìn)展

        2022-12-31 16:24:06周朝霞譚其玲趙上萍谷波周美池
        護(hù)理學(xué)雜志 2022年14期
        關(guān)鍵詞:受者生育腎功能

        周朝霞,譚其玲,趙上萍,谷波,周美池

        腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一[1],而腎移植受者中有1 /6 以上為生育期婦女和未成年少女[2],盡管她們需要終身服用免疫抑制劑,但大多數(shù)處于育齡期時(shí)其生育意愿仍然十分強(qiáng)烈[3]。而女性腎移植患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)情況,尤以能否成功受孕分娩為主要體現(xiàn)[4]。隨著術(shù)后下丘腦-垂體-卵巢功能逐漸恢復(fù)正常,腎移植受者成功妊娠的案例日益增多[5-6],腎移植受者妊娠的可行性和安全性已得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可[7]。但基于我國(guó)前瞻性的腎移植后妊娠的相關(guān)報(bào)道較為有限,且樣本量及樣本真實(shí)性缺乏多中心大數(shù)據(jù)支撐,因此,如何通過(guò)提升護(hù)理工作者對(duì)腎移植受者妊娠期的健康管理技能,使受者成功受孕分娩是目前亟待解決的問(wèn)題[8]。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外腎移植受者妊娠現(xiàn)狀進(jìn)行分析,并對(duì)全流程護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),旨在從護(hù)理方面為有妊娠需求的受者提供全面、系統(tǒng)、階段式的引導(dǎo)提供參考。

        1 腎移植受者妊娠現(xiàn)狀

        我國(guó)每年腎移植手術(shù)量較大[9],伴隨著受者術(shù)后腎功能的恢復(fù),其內(nèi)分泌功能會(huì)隨之得到改善,其中成功的受孕分娩則是腎移植女性患者獲得最高生活質(zhì)量的象征之一[4]。大部分育齡期的腎移植受者具有強(qiáng)烈的生育意愿[3],但腎移植術(shù)后受者妊娠對(duì)母體、移植物及子代都可能產(chǎn)生不同程度的風(fēng)險(xiǎn)[10]。美國(guó)移植學(xué)會(huì)認(rèn)為腎移植術(shù)后1年可以妊娠,但是風(fēng)險(xiǎn)較高,因此時(shí)患者發(fā)生急性排異反應(yīng)和感染的可能性較大[11]。有研究報(bào)道,腎移植術(shù)后腎功能穩(wěn)定情況下,1~2年后允許妊娠[7],但2年內(nèi)妊娠移植腎失功( 指各種原因?qū)е乱浦驳哪I臟功能受損) 的風(fēng)險(xiǎn)增高[12],加之腎移植受者妊娠的活胎率只有正常健康人群的10%[13],同時(shí)在懷孕期間,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及嚴(yán)重威脅母嬰安全的合并癥[14],如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、缺鐵性貧血、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫征、胎膜提前破裂、畸胎、早產(chǎn)等。故歐洲透析與移植協(xié)會(huì)建議,如果腎移植受者有妊娠需求,應(yīng)以指南[15]作為指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上,美國(guó)移植協(xié)會(huì)建議停用嗎替麥考酚酯(MMF)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑,改換成硫唑嘌呤,待換藥6周后再考慮受孕[11]。并且受孕存在不可控因素,有計(jì)劃內(nèi)妊娠、意外妊娠、多胎妊娠等相關(guān)情況的發(fā)生,其中有數(shù)據(jù)顯示,意外妊娠的發(fā)生率約為13.64%[16]。因在受孕前沒(méi)有規(guī)范的備孕方案指導(dǎo),為保障母體及移植腎的安全,若在意外妊娠期間存在以下情況,務(wù)必終止妊娠[17]:①出現(xiàn)重度妊娠高血壓,胎兒宮內(nèi)窘迫征,胎膜早破,畸胎及死胎等產(chǎn)科因素;②出現(xiàn)排異反應(yīng)危及移植腎;③尿蛋白定量檢測(cè)持續(xù)異常;④伴有嚴(yán)重的泌尿系及生殖系統(tǒng)病變。而多胎妊娠目前少有報(bào)道[18-19],在沒(méi)有輔助的情況下受孕,腎移植后婦女三胎和雙胎妊娠并不常見(jiàn)[15]。腎移植術(shù)后的女性受者在生育第一胎后,往往會(huì)由于擔(dān)憂移植腎的安危而拒絕生育多胎,故腎移植后多胎妊娠作為一種高危妊娠,其接納度有限,從風(fēng)險(xiǎn)因素考慮,不建議多胎妊娠。在合理科學(xué)受孕的前提下,如何在保護(hù)移植腎的功能、減輕急慢性排斥反應(yīng)的同時(shí),提升生育成功率、減少妊娠后并發(fā)癥,亟需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同管理[20]。

        2 腎移植受者妊娠管理

        2.1妊娠前準(zhǔn)備 ①妊娠時(shí)間。妊娠有可能對(duì)母嬰及移植腎產(chǎn)生影響[3],但卻仍難以抵消育齡期腎移植患者強(qiáng)烈的生育意愿[15]。即使腎移植受者妊娠的可行性和安全性得到腎臟科及產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)可[10],腎移植妊娠的風(fēng)險(xiǎn)仍不能輕視,務(wù)必對(duì)有妊娠需求的女性腎移植受者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知,使其有明確的心理準(zhǔn)備,慎重權(quán)衡利弊,明確了解可能對(duì)移植腎及母嬰的影響。國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)(International Transplant Nurses Society,ITNS)健康指南[21]指出,如果妊娠前移植腎的功能穩(wěn)定,在妊娠期間一般不會(huì)有很大的排斥風(fēng)險(xiǎn),與移植腎功能惡化相關(guān)的因素是孕前移植腎功能下降,而并非因?yàn)槿焉飳?dǎo)致移植腎功能惡化,且移植腎功能惡化與移植年齡增大之間存在關(guān)聯(lián),與是否妊娠無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。但近期的一項(xiàng)大型試驗(yàn)結(jié)論明確證實(shí)了移植后2年內(nèi)懷孕會(huì)對(duì)移植患者移植腎的存活率有較大的負(fù)面影響[13],其中移植后第1年和第2年發(fā)生的妊娠排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)更高[22];在移植后3年內(nèi)懷孕的婦女,因?yàn)榇蠖鄶?shù)在受孕時(shí)具有良好的移植腎功能,故妊娠似乎對(duì)受者的長(zhǎng)期移植腎功能沒(méi)有不利影響[23]。鑒于此,移植大于2年后移植物相對(duì)穩(wěn)定,故在此后妊娠風(fēng)險(xiǎn)較低。②妊娠前生理準(zhǔn)備。為力求讓腎移植受者在妊娠前能夠更為謹(jǐn)慎地做生育決策[24],避免意外懷孕對(duì)腎移植女性受者自身、家庭及社會(huì)帶來(lái)重大影響[25],應(yīng)該對(duì)腎移植術(shù)后的有生育需求的育齡期患者進(jìn)行生理評(píng)估。因?yàn)榕c正常育齡期女性相比,移植腎排斥、免疫抑制劑的使用等因素會(huì)對(duì)女性腎移植受者的妊娠帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[26]。首先,需要評(píng)估移植腎的健康狀態(tài),這是作為受者孕前檢查的必備要求。其次,需要了解受者自身健康狀態(tài)及生理?xiàng)l件,這是腎移植術(shù)后妊娠的基本要求。為保證妊娠的順利進(jìn)行,減少妊娠風(fēng)險(xiǎn),建議生育年齡控制在30歲以下,因?yàn)槟挲g≥30歲的受者流產(chǎn)率高于年齡<30周歲的受者[27]。第三,需要評(píng)估合適的受孕條件及時(shí)間,美國(guó)國(guó)家移植妊娠登記處(National Transplantation Pregnancy Registry,NTPR)認(rèn)為在滿足各項(xiàng)要求的基礎(chǔ)上,最低受孕時(shí)限是移植術(shù)后1年[28],國(guó)內(nèi)提倡妊娠至少在術(shù)后2年[29],在此期間,應(yīng)做好腎移植術(shù)后的備孕工作。第四,需要評(píng)估腎移植女性受者既往及目前的生活方式,若女性受者既往及現(xiàn)階段有不良嗜好,對(duì)其妊娠結(jié)局可能會(huì)造成不利影響[30]。通過(guò)對(duì)腎移植女性受者進(jìn)行個(gè)性化的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,告知其可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[31],可減少腎移植術(shù)后孕產(chǎn)婦、移植腎及胎兒的不良結(jié)局。

        2.2妊娠期間管理 如果腎移植受者孕育的胎兒存在生理缺陷,會(huì)對(duì)其家庭產(chǎn)生極大影響,故妊娠期間的管理尤為重要,需要在妊娠期間完善各項(xiàng)篩查工作[32]。在完善Torch、甲狀腺功能、OGTT等常規(guī)檢查之外,建議孕早期(11~13+6周)行超聲NT(頸項(xiàng)透明層厚度)檢查聯(lián)合無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)[14]。NT是胎兒頸后皮膚下液體在孕早期生理性聚積的超聲定義[33],NT厚度與染色體異常呈正相關(guān)性[34],是提示胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形最特異及最敏感的超聲指標(biāo)[35]。但是NT增厚并不等于胎兒異常,而配合無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)可以在提高異常檢出率的同時(shí)減少不必要的有創(chuàng)穿刺[36]。另一方面,由于整個(gè)孕期胎兒畸形變化性大,多數(shù)異常常在孕中晚期才被發(fā)現(xiàn),故需要在孕中期(22~24周)行四維彩超檢查以評(píng)估心臟畸形及胎兒臟器結(jié)構(gòu)異常[37]。在孕28周前每 4 周、孕28~32周每2周、孕32~34周后每1周,按照規(guī)定時(shí)間及要求進(jìn)行產(chǎn)檢及腎臟科復(fù)診,完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及評(píng)估,必要時(shí)行多學(xué)科會(huì)診及各團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作管理,及時(shí)調(diào)整治療方案[14]。與此同時(shí),移植后最重要的藥物是免疫抑制劑,妊娠期間更是如此,免疫抑制劑的調(diào)節(jié)非常困難,故必須仔細(xì)規(guī)劃免疫抑制管理[38]。雖然妊娠對(duì)腎臟移植功能的影響以及免疫抑制藥物對(duì)胎兒發(fā)育的影響尚不清楚,但從以往的研究數(shù)據(jù)來(lái)看,在懷孕期間維持免疫抑制治療的患者有良好的妊娠結(jié)局,而如果在懷孕期間減少或停止免疫抑制方案的患者預(yù)后則較差[39]。目前腎移植術(shù)后妊娠期婦女常用的免疫抑制劑一般包括以下幾類(lèi):①鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI),其代表藥物包括他克莫司和環(huán)孢素,主要通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶參與的T細(xì)胞活化過(guò)程,達(dá)到免疫抑制作用,腎移植術(shù)后受者若采用以CNI為基礎(chǔ)的治療方案,其在妊娠期通常仍然繼續(xù)使用[40],該類(lèi)免疫抑制劑目前已經(jīng)成為腎移植術(shù)后妊娠婦女使用的主要治療藥物[41]。②抗代謝藥物,其代表藥物為硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特、西羅莫司,主要是通過(guò)與體內(nèi)代謝物發(fā)生特異性結(jié)合從而影響或拮抗代謝功能,此類(lèi)藥物中部分類(lèi)型美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)妊娠風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為X級(jí),對(duì)于有妊娠需求的女性腎移植受者來(lái)講,建議在必要時(shí)將高風(fēng)險(xiǎn)藥物調(diào)整為低風(fēng)險(xiǎn)抗代謝藥物,或者調(diào)整為CNI等以維持妊娠期的異體器官抗排異需求[42-43]。③糖皮質(zhì)激素,其代表藥物主要為潑尼松,因其可部分透過(guò)胎盤(pán),建議使用糖皮質(zhì)激素的女性腎移植受者在孕期加強(qiáng)對(duì)胎兒口面部發(fā)育的監(jiān)測(cè)[44]。對(duì)腎移植術(shù)后有生育需求的女性受者來(lái)講,免疫抑制劑的應(yīng)用可造成胎兒畸形及新生兒染色體畸形變異率增高,約為4%[45],故妊娠期的女性受者不能忽視免疫抑制劑帶來(lái)的不良影響。

        2.3分娩期管理 在腎移植術(shù)后受者分娩期間,鑒于其對(duì)陰道分娩存在顧慮,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知其陰道分娩的優(yōu)勢(shì),同時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)述,秉承對(duì)母嬰皆有利的原則,建議在各項(xiàng)條件皆符合的情況下,盡量延長(zhǎng)孕周至足月并自然臨產(chǎn)[14]。有研究表明,陰道分娩未必會(huì)損壞移植腎的功能,因?yàn)槟I移植本身并不是陰道分娩的禁忌證,只有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥才建議剖宮產(chǎn)[46-47],畢竟剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)切口的牽拉會(huì)對(duì)移植腎不利,如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)指征[48],推薦經(jīng)陰道分娩。同時(shí)因部分產(chǎn)婦對(duì)疼痛敏感,需在分娩過(guò)程中實(shí)施麻醉,盡管麻醉與其他孕婦基本無(wú)異,但在選擇全麻或區(qū)域麻醉[49]時(shí)應(yīng)考慮患者的特點(diǎn)和條件。麻醉類(lèi)型應(yīng)根據(jù)移植腎的功能狀況、心血管狀況、血液學(xué)狀況和剖宮產(chǎn)指征選擇。在沒(méi)有腎功能受損的情況下,麻醉管理類(lèi)似于健康產(chǎn)婦[50]。在維持腎功能方面,局部麻醉優(yōu)于全身麻醉。如無(wú)禁忌證,腎移植產(chǎn)婦麻醉首選區(qū)域麻醉[51]。

        2.4產(chǎn)后喂養(yǎng) 國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為,腎移植受者分娩后,需在醫(yī)生指導(dǎo)下,通過(guò)評(píng)估受者自身情況調(diào)整免疫抑制劑用量,如果受者在哺乳期間使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,可經(jīng)乳汁分泌,存在嬰幼兒免疫抑制劑持續(xù)暴露致畸的風(fēng)險(xiǎn),故產(chǎn)后不宜純母乳喂養(yǎng)[52]。而國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn),即使腎移植受者在純母乳喂養(yǎng)的6個(gè)月期間使用免疫抑制劑,其子代在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)明顯異常[53],但需除外霉酚酸酯類(lèi)、西羅莫司、貝拉西普等,因?yàn)槟壳吧腥狈ψ銐虻呐R床證據(jù)證明其安全性,建議人工喂養(yǎng)[54]。

        3 小結(jié)

        腎移植受者在妊娠過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷一系列不可預(yù)知的問(wèn)題,移植專科護(hù)士應(yīng)及時(shí)主動(dòng)地為其提供專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及指導(dǎo),告知其妊娠有可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每個(gè)意向個(gè)體進(jìn)行獨(dú)立的妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,妊娠期風(fēng)險(xiǎn)告知及測(cè)評(píng),做好移植腎功能的維護(hù),提高妊娠成功率,在產(chǎn)后指導(dǎo)其選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式,使有生育意愿的腎移植受者能夠在整個(gè)妊娠過(guò)程中,積極勇敢地面對(duì)有可能會(huì)遭遇的風(fēng)險(xiǎn),并最終順利完成整個(gè)妊娠過(guò)程。同時(shí),應(yīng)該對(duì)腎移植后妊娠受者這一高危妊娠群體開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作,及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑方案,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),提高腎移植受者妊娠的安全性,為新生命的誕生保駕護(hù)航。

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