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        腎移植女性受者妊娠管理的研究進展

        2022-12-31 16:24:06周朝霞譚其玲趙上萍谷波周美池
        護理學(xué)雜志 2022年14期
        關(guān)鍵詞:受者生育腎功能

        周朝霞,譚其玲,趙上萍,谷波,周美池

        腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一[1],而腎移植受者中有1 /6 以上為生育期婦女和未成年少女[2],盡管她們需要終身服用免疫抑制劑,但大多數(shù)處于育齡期時其生育意愿仍然十分強烈[3]。而女性腎移植患者術(shù)后身體機能的恢復(fù)情況,尤以能否成功受孕分娩為主要體現(xiàn)[4]。隨著術(shù)后下丘腦-垂體-卵巢功能逐漸恢復(fù)正常,腎移植受者成功妊娠的案例日益增多[5-6],腎移植受者妊娠的可行性和安全性已得到業(yè)界的廣泛認可[7]。但基于我國前瞻性的腎移植后妊娠的相關(guān)報道較為有限,且樣本量及樣本真實性缺乏多中心大數(shù)據(jù)支撐,因此,如何通過提升護理工作者對腎移植受者妊娠期的健康管理技能,使受者成功受孕分娩是目前亟待解決的問題[8]。本文對近年來國內(nèi)外腎移植受者妊娠現(xiàn)狀進行分析,并對全流程護理的相關(guān)經(jīng)驗進行總結(jié),旨在從護理方面為有妊娠需求的受者提供全面、系統(tǒng)、階段式的引導(dǎo)提供參考。

        1 腎移植受者妊娠現(xiàn)狀

        我國每年腎移植手術(shù)量較大[9],伴隨著受者術(shù)后腎功能的恢復(fù),其內(nèi)分泌功能會隨之得到改善,其中成功的受孕分娩則是腎移植女性患者獲得最高生活質(zhì)量的象征之一[4]。大部分育齡期的腎移植受者具有強烈的生育意愿[3],但腎移植術(shù)后受者妊娠對母體、移植物及子代都可能產(chǎn)生不同程度的風(fēng)險[10]。美國移植學(xué)會認為腎移植術(shù)后1年可以妊娠,但是風(fēng)險較高,因此時患者發(fā)生急性排異反應(yīng)和感染的可能性較大[11]。有研究報道,腎移植術(shù)后腎功能穩(wěn)定情況下,1~2年后允許妊娠[7],但2年內(nèi)妊娠移植腎失功( 指各種原因?qū)е乱浦驳哪I臟功能受損) 的風(fēng)險增高[12],加之腎移植受者妊娠的活胎率只有正常健康人群的10%[13],同時在懷孕期間,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及嚴重威脅母嬰安全的合并癥[14],如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、缺鐵性貧血、子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫征、胎膜提前破裂、畸胎、早產(chǎn)等。故歐洲透析與移植協(xié)會建議,如果腎移植受者有妊娠需求,應(yīng)以指南[15]作為指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上,美國移植協(xié)會建議停用嗎替麥考酚酯(MMF)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑,改換成硫唑嘌呤,待換藥6周后再考慮受孕[11]。并且受孕存在不可控因素,有計劃內(nèi)妊娠、意外妊娠、多胎妊娠等相關(guān)情況的發(fā)生,其中有數(shù)據(jù)顯示,意外妊娠的發(fā)生率約為13.64%[16]。因在受孕前沒有規(guī)范的備孕方案指導(dǎo),為保障母體及移植腎的安全,若在意外妊娠期間存在以下情況,務(wù)必終止妊娠[17]:①出現(xiàn)重度妊娠高血壓,胎兒宮內(nèi)窘迫征,胎膜早破,畸胎及死胎等產(chǎn)科因素;②出現(xiàn)排異反應(yīng)危及移植腎;③尿蛋白定量檢測持續(xù)異常;④伴有嚴重的泌尿系及生殖系統(tǒng)病變。而多胎妊娠目前少有報道[18-19],在沒有輔助的情況下受孕,腎移植后婦女三胎和雙胎妊娠并不常見[15]。腎移植術(shù)后的女性受者在生育第一胎后,往往會由于擔(dān)憂移植腎的安危而拒絕生育多胎,故腎移植后多胎妊娠作為一種高危妊娠,其接納度有限,從風(fēng)險因素考慮,不建議多胎妊娠。在合理科學(xué)受孕的前提下,如何在保護移植腎的功能、減輕急慢性排斥反應(yīng)的同時,提升生育成功率、減少妊娠后并發(fā)癥,亟需多學(xué)科團隊協(xié)作共同管理[20]。

        2 腎移植受者妊娠管理

        2.1妊娠前準(zhǔn)備 ①妊娠時間。妊娠有可能對母嬰及移植腎產(chǎn)生影響[3],但卻仍難以抵消育齡期腎移植患者強烈的生育意愿[15]。即使腎移植受者妊娠的可行性和安全性得到腎臟科及產(chǎn)科醫(yī)生的認可[10],腎移植妊娠的風(fēng)險仍不能輕視,務(wù)必對有妊娠需求的女性腎移植受者進行風(fēng)險告知,使其有明確的心理準(zhǔn)備,慎重權(quán)衡利弊,明確了解可能對移植腎及母嬰的影響。國際移植護士協(xié)會(International Transplant Nurses Society,ITNS)健康指南[21]指出,如果妊娠前移植腎的功能穩(wěn)定,在妊娠期間一般不會有很大的排斥風(fēng)險,與移植腎功能惡化相關(guān)的因素是孕前移植腎功能下降,而并非因為妊娠導(dǎo)致移植腎功能惡化,且移植腎功能惡化與移植年齡增大之間存在關(guān)聯(lián),與是否妊娠無明顯關(guān)聯(lián)。但近期的一項大型試驗結(jié)論明確證實了移植后2年內(nèi)懷孕會對移植患者移植腎的存活率有較大的負面影響[13],其中移植后第1年和第2年發(fā)生的妊娠排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功的風(fēng)險更高[22];在移植后3年內(nèi)懷孕的婦女,因為大多數(shù)在受孕時具有良好的移植腎功能,故妊娠似乎對受者的長期移植腎功能沒有不利影響[23]。鑒于此,移植大于2年后移植物相對穩(wěn)定,故在此后妊娠風(fēng)險較低。②妊娠前生理準(zhǔn)備。為力求讓腎移植受者在妊娠前能夠更為謹慎地做生育決策[24],避免意外懷孕對腎移植女性受者自身、家庭及社會帶來重大影響[25],應(yīng)該對腎移植術(shù)后的有生育需求的育齡期患者進行生理評估。因為與正常育齡期女性相比,移植腎排斥、免疫抑制劑的使用等因素會對女性腎移植受者的妊娠帶來風(fēng)險[26]。首先,需要評估移植腎的健康狀態(tài),這是作為受者孕前檢查的必備要求。其次,需要了解受者自身健康狀態(tài)及生理條件,這是腎移植術(shù)后妊娠的基本要求。為保證妊娠的順利進行,減少妊娠風(fēng)險,建議生育年齡控制在30歲以下,因為年齡≥30歲的受者流產(chǎn)率高于年齡<30周歲的受者[27]。第三,需要評估合適的受孕條件及時間,美國國家移植妊娠登記處(National Transplantation Pregnancy Registry,NTPR)認為在滿足各項要求的基礎(chǔ)上,最低受孕時限是移植術(shù)后1年[28],國內(nèi)提倡妊娠至少在術(shù)后2年[29],在此期間,應(yīng)做好腎移植術(shù)后的備孕工作。第四,需要評估腎移植女性受者既往及目前的生活方式,若女性受者既往及現(xiàn)階段有不良嗜好,對其妊娠結(jié)局可能會造成不利影響[30]。通過對腎移植女性受者進行個性化的孕前風(fēng)險評估,告知其可能出現(xiàn)的風(fēng)險并進行針對性干預(yù)[31],可減少腎移植術(shù)后孕產(chǎn)婦、移植腎及胎兒的不良結(jié)局。

        2.2妊娠期間管理 如果腎移植受者孕育的胎兒存在生理缺陷,會對其家庭產(chǎn)生極大影響,故妊娠期間的管理尤為重要,需要在妊娠期間完善各項篩查工作[32]。在完善Torch、甲狀腺功能、OGTT等常規(guī)檢查之外,建議孕早期(11~13+6周)行超聲NT(頸項透明層厚度)檢查聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測[14]。NT是胎兒頸后皮膚下液體在孕早期生理性聚積的超聲定義[33],NT厚度與染色體異常呈正相關(guān)性[34],是提示胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形最特異及最敏感的超聲指標(biāo)[35]。但是NT增厚并不等于胎兒異常,而配合無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測可以在提高異常檢出率的同時減少不必要的有創(chuàng)穿刺[36]。另一方面,由于整個孕期胎兒畸形變化性大,多數(shù)異常常在孕中晚期才被發(fā)現(xiàn),故需要在孕中期(22~24周)行四維彩超檢查以評估心臟畸形及胎兒臟器結(jié)構(gòu)異常[37]。在孕28周前每 4 周、孕28~32周每2周、孕32~34周后每1周,按照規(guī)定時間及要求進行產(chǎn)檢及腎臟科復(fù)診,完善各項相關(guān)檢查及評估,必要時行多學(xué)科會診及各團隊共同協(xié)作管理,及時調(diào)整治療方案[14]。與此同時,移植后最重要的藥物是免疫抑制劑,妊娠期間更是如此,免疫抑制劑的調(diào)節(jié)非常困難,故必須仔細規(guī)劃免疫抑制管理[38]。雖然妊娠對腎臟移植功能的影響以及免疫抑制藥物對胎兒發(fā)育的影響尚不清楚,但從以往的研究數(shù)據(jù)來看,在懷孕期間維持免疫抑制治療的患者有良好的妊娠結(jié)局,而如果在懷孕期間減少或停止免疫抑制方案的患者預(yù)后則較差[39]。目前腎移植術(shù)后妊娠期婦女常用的免疫抑制劑一般包括以下幾類:①鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI),其代表藥物包括他克莫司和環(huán)孢素,主要通過抑制鈣調(diào)磷酸酶參與的T細胞活化過程,達到免疫抑制作用,腎移植術(shù)后受者若采用以CNI為基礎(chǔ)的治療方案,其在妊娠期通常仍然繼續(xù)使用[40],該類免疫抑制劑目前已經(jīng)成為腎移植術(shù)后妊娠婦女使用的主要治療藥物[41]。②抗代謝藥物,其代表藥物為硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、來氟米特、西羅莫司,主要是通過與體內(nèi)代謝物發(fā)生特異性結(jié)合從而影響或拮抗代謝功能,此類藥物中部分類型美國食品和藥品管理局(FDA)妊娠風(fēng)險等級為X級,對于有妊娠需求的女性腎移植受者來講,建議在必要時將高風(fēng)險藥物調(diào)整為低風(fēng)險抗代謝藥物,或者調(diào)整為CNI等以維持妊娠期的異體器官抗排異需求[42-43]。③糖皮質(zhì)激素,其代表藥物主要為潑尼松,因其可部分透過胎盤,建議使用糖皮質(zhì)激素的女性腎移植受者在孕期加強對胎兒口面部發(fā)育的監(jiān)測[44]。對腎移植術(shù)后有生育需求的女性受者來講,免疫抑制劑的應(yīng)用可造成胎兒畸形及新生兒染色體畸形變異率增高,約為4%[45],故妊娠期的女性受者不能忽視免疫抑制劑帶來的不良影響。

        2.3分娩期管理 在腎移植術(shù)后受者分娩期間,鑒于其對陰道分娩存在顧慮,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)詳細告知其陰道分娩的優(yōu)勢,同時對剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥進行細述,秉承對母嬰皆有利的原則,建議在各項條件皆符合的情況下,盡量延長孕周至足月并自然臨產(chǎn)[14]。有研究表明,陰道分娩未必會損壞移植腎的功能,因為腎移植本身并不是陰道分娩的禁忌證,只有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥才建議剖宮產(chǎn)[46-47],畢竟剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)切口的牽拉會對移植腎不利,如果沒有剖宮產(chǎn)指征[48],推薦經(jīng)陰道分娩。同時因部分產(chǎn)婦對疼痛敏感,需在分娩過程中實施麻醉,盡管麻醉與其他孕婦基本無異,但在選擇全麻或區(qū)域麻醉[49]時應(yīng)考慮患者的特點和條件。麻醉類型應(yīng)根據(jù)移植腎的功能狀況、心血管狀況、血液學(xué)狀況和剖宮產(chǎn)指征選擇。在沒有腎功能受損的情況下,麻醉管理類似于健康產(chǎn)婦[50]。在維持腎功能方面,局部麻醉優(yōu)于全身麻醉。如無禁忌證,腎移植產(chǎn)婦麻醉首選區(qū)域麻醉[51]。

        2.4產(chǎn)后喂養(yǎng) 國內(nèi)研究認為,腎移植受者分娩后,需在醫(yī)生指導(dǎo)下,通過評估受者自身情況調(diào)整免疫抑制劑用量,如果受者在哺乳期間使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,可經(jīng)乳汁分泌,存在嬰幼兒免疫抑制劑持續(xù)暴露致畸的風(fēng)險,故產(chǎn)后不宜純母乳喂養(yǎng)[52]。而國外有研究發(fā)現(xiàn),即使腎移植受者在純母乳喂養(yǎng)的6個月期間使用免疫抑制劑,其子代在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)明顯異常[53],但需除外霉酚酸酯類、西羅莫司、貝拉西普等,因為目前尚缺乏足夠的臨床證據(jù)證明其安全性,建議人工喂養(yǎng)[54]。

        3 小結(jié)

        腎移植受者在妊娠過程中會經(jīng)歷一系列不可預(yù)知的問題,移植??谱o士應(yīng)及時主動地為其提供專業(yè)的風(fēng)險評估及指導(dǎo),告知其妊娠有可能會出現(xiàn)的風(fēng)險。對每個意向個體進行獨立的妊娠前風(fēng)險評估,妊娠期風(fēng)險告知及測評,做好移植腎功能的維護,提高妊娠成功率,在產(chǎn)后指導(dǎo)其選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式,使有生育意愿的腎移植受者能夠在整個妊娠過程中,積極勇敢地面對有可能會遭遇的風(fēng)險,并最終順利完成整個妊娠過程。同時,應(yīng)該對腎移植后妊娠受者這一高危妊娠群體開展多學(xué)科協(xié)作,及時調(diào)整免疫抑制劑方案,嚴密監(jiān)測各項指標(biāo),提高腎移植受者妊娠的安全性,為新生命的誕生保駕護航。

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