居晨浩 張浩成 方紀元 王曉迪 孟佳瑜 郭清

(1杭州市濱江區(qū)浦沿街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310053；2杭州師范大學；3浙江中醫(yī)藥大學)

《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》顯示，21世紀的中國將會是一個不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會，到2020年，老年人口達到2.48億，占全國總?cè)丝诘?7.17%，并且在2051年老年人口將達到峰值，進入重度老齡化的階段。在人口老齡化、人口流動、子女數(shù)量等因素的影響下，我國家庭結(jié)構(gòu)也逐漸發(fā)生了改變，單人戶所占有的比例顯著增加，且老年人占較大比重〔1〕。國務(wù)院于2017年印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出，到2020年，空巢和獨居老年人的數(shù)量將達到1.18億左右，老年撫養(yǎng)比將達到28%左右，人口老齡化程度加深的問題越來越突出。我國老年人的慢性病患病率較高，而且隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展和年齡的增長逐年增加，已經(jīng)成為老年人疾病負擔的主要原因，老年人對上門診療、上門護理或就近醫(yī)療等醫(yī)療護理服務(wù)需求迫切，傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)分離的服務(wù)方式已經(jīng)不能滿足〔2,3〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展成為解決我國人口老齡化問題的重要方式之一，對走向健康老齡化具有重要意義，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式又根據(jù)不同標準分為不同的類型。本文圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型、思考和建議展開概述。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式在全國范圍內(nèi)都有著一定的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有明確的責任主體，作為一種新型的養(yǎng)老服務(wù)供給方式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有明確的責任主體，如居家養(yǎng)老的責任主體是家庭，機構(gòu)養(yǎng)老的責任主體是公辦或民辦的養(yǎng)老機構(gòu)，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的責任歸屬主體是多元化的。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式主要按3種不同標準進行分類：一是提供醫(yī)療的方式不同；二是籌辦主體不同；三是服務(wù)形式不同〔4〕。筆者以籌辦主體不同為標準，依據(jù)所查閱的文獻對當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型進行歸納。

1.1以醫(yī)療機構(gòu)為主體內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式 在家庭養(yǎng)老能力減弱、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在局限和普通養(yǎng)老機構(gòu)難以支撐的背景下，專門醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)在重慶的發(fā)展比較成熟〔5〕。以重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院為例，該院創(chuàng)辦的青杠老年護養(yǎng)中心作為該模式的全國范圍內(nèi)典型代表，以全智化老人服務(wù)體系和健康評估為基礎(chǔ)，依靠醫(yī)院自身強大的醫(yī)療資源優(yōu)勢實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)護的全面融合，實現(xiàn)了急、慢性疾病分治，雙向轉(zhuǎn)診〔4〕。該模式在河南的發(fā)展分為2種：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)或者老年病區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)融合型的養(yǎng)老機構(gòu)〔6〕。此外，湖北武漢市的某社區(qū)醫(yī)院在2007年內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)，開創(chuàng)了社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)“先醫(yī)后養(yǎng)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式〔7〕。該模式可以充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)自身的優(yōu)勢，滿足老年人的醫(yī)療需求。

1.2以養(yǎng)老機構(gòu)為主體內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)可以有效緩解養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人的醫(yī)療需求，以湖北省武漢市城區(qū)為例，養(yǎng)老機構(gòu)A在2008年就近創(chuàng)辦了其附屬醫(yī)院，并且以“醫(yī)護衛(wèi)”三位一體為特色的護養(yǎng)模式發(fā)展已經(jīng)比較成熟，但是武漢市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)資源整合、服務(wù)項目提供和硬件設(shè)施等方面都面臨著不同程度的困難〔7〕。值得注意的是，武漢市的郊區(qū)縣域老年人口比重占全市近40%，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的養(yǎng)老機構(gòu)占全市比例不到20%，而且養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)醫(yī)護資源相對于其他資源來說配置公平性最差〔8〕。此外，重慶市第一社會福利院附屬的?？滇t(yī)院專門針對老年人設(shè)立了相關(guān)科室，做到了醫(yī)療、保健、康復(fù)、休養(yǎng)一體化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)〔5〕。在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，可以使機構(gòu)在提供養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上進一步滿足老年人的基本醫(yī)療需求，從而提高老年人的生活質(zhì)量。

1.3養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)雙主體協(xié)作 養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作可以在一定程度上降低養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的運營成本，并且充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)自身的優(yōu)勢。以河南為例，河南省作為人口大省，65歲以上老年人口比例已經(jīng)達到9.4%，但同時作為勞務(wù)輸出大省，適齡勞動力的外遷加劇了老齡化的加深〔9〕。鄭州市第九人民醫(yī)院在河南省民政廳的支持下依托相關(guān)單位成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，吸納醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的加入，相互協(xié)作，充分發(fā)揮各個醫(yī)療機構(gòu)自身的優(yōu)勢〔6〕。 截至2015年底，在廣州市已有103家養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成合作協(xié)議，以蘿崗區(qū)聯(lián)合街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該單位在區(qū)居家養(yǎng)老示范中心推行社工+醫(yī)生+康復(fù)師的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式，根據(jù)老年人的情況進行統(tǒng)籌管理〔10〕。目前上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)簽約服務(wù)已實現(xiàn)全面覆蓋，與社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)服務(wù)簽約率在2016年達到50%〔11〕。養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)作可以提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)資源的利用率，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的覆蓋面。

1.4政府主導(dǎo)的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式 此種模式以政府為主導(dǎo)，依托基層衛(wèi)生服務(wù)中心、政府購買服務(wù)等途徑來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。以上海為例，上海是我國老齡化程度最深的城市，其老齡化的特點是趨勢明顯，老年人對生活質(zhì)量要求高，對醫(yī)療保健需求大〔12〕。上海以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，整合、推動、周轉(zhuǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源，為居家、社區(qū)、機構(gòu)老年人群提供醫(yī)療服務(wù)，目前上海的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系日趨成熟，基本形成了“居家+社區(qū)+機構(gòu)” 的養(yǎng)老服務(wù)格局〔11,13〕。此外，劉鑫〔14〕對安徽W市進行調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，該市在財政、收稅等方面支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在基層的發(fā)展，整合社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，加快建設(shè)社區(qū)日間照料中心，但在部門聯(lián)動、資金籌措、養(yǎng)老隊伍專業(yè)化水平等方面依然面臨問題。截止到2018年年底，北京市65歲以上常住人口為241.4萬，占全市常住總?cè)丝诘?1.2%，老齡化問題日趨嚴重〔15〕。北京市政府因地制宜，在社區(qū)或街道建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老驛站，以驛站為“據(jù)點”，為周邊老年人提供“日托”“全托”、多樣化的娛樂活動等服務(wù)，并且在“十三五”期間驛站的建設(shè)數(shù)量達到1 000家以上，爭取做到全面覆蓋老年人比較集中的地區(qū)〔16〕。該模式可以充分發(fā)揮其輻射帶動范圍大的優(yōu)勢，服務(wù)周圍有醫(yī)養(yǎng)需求的老年人，是目前應(yīng)用最廣泛的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

1.5社會資本參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式 國家相關(guān)優(yōu)惠政策的出臺及養(yǎng)老市場巨大的潛力，使社會資本進入養(yǎng)老市場舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)成為一種重要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式〔17〕。以浙江為例，浙江省的桐廬健康小鎮(zhèn)以治未病與健康管理為特色，將醫(yī)療、護理、健康保險、健康旅游、健康體育等都納入了服務(wù)項目〔18〕。此外，浙江桐鄉(xiāng)市的烏鎮(zhèn)雅園推行學院式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，整個園區(qū)分為老年人居住區(qū)、康復(fù)醫(yī)療區(qū)和休閑娛樂區(qū)，建造者根據(jù)老年人的特征，在建筑、景觀、裝修等方面都進行了細化，確保了老年人生活的安全性、便利性〔19〕。社會資本的參與可以有效發(fā)揮其資金雄厚的優(yōu)勢，提供更高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，但目前只在一些經(jīng)濟相對比較發(fā)達的城市發(fā)展，針對的也是高收入家庭的老年人群。

綜上，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式可以概括為以下5種：①以醫(yī)療機構(gòu)為主體內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)；②以養(yǎng)老機構(gòu)為主體內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)；③養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)雙主體協(xié)作；④政府主導(dǎo)的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式；⑤社會資本參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型發(fā)展的思考

2.1老年人的實際養(yǎng)老意愿是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展的關(guān)鍵 老年人的養(yǎng)老意愿是各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型選擇、發(fā)展的關(guān)鍵之一。從當前國家政策方向、國家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)背景及老年人個人的養(yǎng)老觀念來講，政府主導(dǎo)的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式將會是以后發(fā)展的重點。我國老年人養(yǎng)老居住地的意愿主要以自己家為主，選擇養(yǎng)老機構(gòu)的老年人所占比例很低；老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求呈現(xiàn)多元化趨勢，雖然以子女承擔為主，但是政府提供照料、自我照料等也占了極高的比重，尤其是農(nóng)村老年人對子女承擔照料的依賴性相對而言較高〔20〕。以西安為例，周亞東等〔21〕通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)西安城區(qū)老年人傾向于居家社區(qū)養(yǎng)老，而農(nóng)村老年人傾向于家庭養(yǎng)老，并且對機構(gòu)養(yǎng)老的接受度低。

2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才匱乏 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才的匱乏在一定程度上會阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型的選擇和發(fā)展。從社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)角度看，老年人除常規(guī)體檢外，對社區(qū)提供的其他服務(wù)項目滿足度較低，對醫(yī)康護等健康方面的服務(wù)需求強烈，由于缺乏醫(yī)療養(yǎng)護的專業(yè)人才而無法提供有效的健康服務(wù)〔22〕。另一項有關(guān)西安養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查顯示〔23〕，高達90.71%的調(diào)查對象希望社區(qū)能夠加強醫(yī)療保健方面的服務(wù)能力，希望社區(qū)能夠完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、提高社區(qū)養(yǎng)老照護隊伍的素質(zhì)及服務(wù)項目的多樣化也占有較大比重。從機構(gòu)角度看，養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老專業(yè)人才緊缺，大部分的養(yǎng)老機構(gòu)都不能提供醫(yī)療服務(wù)，且養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一，不能滿足老年人的相關(guān)需求〔24,25〕。羅治安等〔26〕通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構(gòu)老年人的慢性病患病率達77.17%，對康復(fù)醫(yī)療需求迫切，但是專業(yè)老年康復(fù)人員緊缺。

2.3缺乏國家相關(guān)政策支持 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展也需要國家相關(guān)政策的大力支持。醫(yī)保制度的局限性及健康管理、康復(fù)護理等專業(yè)發(fā)展較晚，使得醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源結(jié)合深度不夠〔27〕。此外，各主管部門權(quán)責不清、社區(qū)居家養(yǎng)老的政策法規(guī)不完善、涉及老年服務(wù)的相關(guān)行業(yè)標準的欠缺和對養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)惠政策的缺失，導(dǎo)致了社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)難以承擔提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的資金，或者服務(wù)費用超過一般家庭能承受的經(jīng)濟負擔、社會資源進入養(yǎng)老市場缺乏積極性等問題的出現(xiàn)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型的選擇和發(fā)展產(chǎn)生了一定的阻礙〔13,24,28,29〕。成都醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的服務(wù)比較全面，包括評估、照護、護理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)重視的服務(wù)項目、收費標準和收費方式存在差異，缺乏統(tǒng)一標準，并且部分服務(wù)項目未納入醫(yī)?！?0〕。

2.4“智慧養(yǎng)老”發(fā)展不足 我國“智慧養(yǎng)老”的發(fā)展相對于西方發(fā)達國家而言比較緩慢。李寶娟等〔31〕認為“智慧養(yǎng)老”成本較高，一般家庭難以負擔，且智能應(yīng)用關(guān)聯(lián)性差，技術(shù)發(fā)展不足，缺乏法律法規(guī)的支持。筆者認為，“智慧養(yǎng)老”可以加強老年人與醫(yī)療資源、養(yǎng)老服務(wù)資源的聯(lián)系，有效緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才匱乏、資源分配不均等方面的問題，適合不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。李從容等〔32〕提出構(gòu)建公立醫(yī)院的智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，通過智能設(shè)備收集、反饋老年人的相關(guān)信息或老年人在線上直接將醫(yī)養(yǎng)需求反饋至醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺，然后平臺分配需求給公立醫(yī)院(包括三級綜合醫(yī)院、二級?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu))，醫(yī)院再進行線下服務(wù)。

3 推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展的建議

3.1根據(jù)實際情況，選擇發(fā)展模式 要充分調(diào)研當?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老實際需求，明確城鄉(xiāng)老年人養(yǎng)老需求的差異，同時也要充分利用好醫(yī)養(yǎng)資源，避免資源浪費。因人制宜、因地制宜選擇符合當?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)發(fā)展情況和老年人需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型。此外，還要積極提高老年人對健康養(yǎng)老內(nèi)涵的理解和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的認知度，如通過媒體、基層干部和社會組織，加強宣傳和推廣農(nóng)村地區(qū)健康養(yǎng)老理念等〔33〕。

3.2完善人才培養(yǎng)體系，發(fā)揮家庭成員養(yǎng)老作用 各級政府要著眼于長遠，盡快建立起專業(yè)化、規(guī)范化的養(yǎng)老照護服務(wù)人才培養(yǎng)體系和社會保障體系，積極引導(dǎo)中高等院校設(shè)立相關(guān)專業(yè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供人才，還可以對培訓人員予以補助〔34〕。完善相關(guān)政策，支持和推動養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，將養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的作用最大化。此外，由于家庭在中國傳統(tǒng)文化、老人主觀意愿等方面的重要性，要重視老年人自身養(yǎng)老意識的提高及家庭成員在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用和責任感，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人員形成合力，提高服務(wù)的效果〔35〕。

3.3加強體制創(chuàng)新，提高服務(wù)質(zhì)量 政府要側(cè)重于體制創(chuàng)新，加強各個部門橫向間的聯(lián)系，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率，還要推動醫(yī)療保障制度的改革、制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)相關(guān)的統(tǒng)一標準、完善監(jiān)督評估機制，釋放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場的空間，讓更多的社會組織、民間力量參與進來，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的多元化〔33,36〕。在提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的同時，也減輕了老年人的養(yǎng)老負擔。

3.4制定相關(guān)政策，推動“智慧養(yǎng)老”的普及 要加快推進相關(guān)政策制定實施，推動“智慧養(yǎng)老”技術(shù)的發(fā)展，加強“智慧養(yǎng)老”設(shè)備的生產(chǎn)及普及，鼓勵相關(guān)企業(yè)進行技術(shù)創(chuàng)新，推動“智慧養(yǎng)老”線上平臺的成熟化，降低老年智能設(shè)備的生產(chǎn)成本及使用難度。在老年人群中加強老年智能設(shè)備相關(guān)知識的宣傳，提高老年人的接受程度和使用能力，推動“智慧養(yǎng)老”與不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式相互銜接，相互發(fā)展。