王明航 畢麗嬋 趙歡歡 屠新敏 李素云 李建生

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為特征呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病，居全球死亡原因第4位，2020年居全球死亡原因第3位，造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)〔1～4〕。2007年中國(guó)40歲以上人群COPD患病率為8.2%〔5〕，2014～2015年中國(guó)40歲以上人群COPD患病率為13.6%，較2007年增長(zhǎng)約1倍〔6〕。Wang等〔7〕基于2012年6月至2015年5月中國(guó)10省5萬余名居民調(diào)查顯示，40歲以上COPD患病率為13.7%，患病人數(shù)近1億人。

1 早期診治不足

COPD早期臨床癥狀輕微，多為慢性咳嗽、咳痰等，也可無任何不適癥狀，多數(shù)患者未能發(fā)現(xiàn)和及時(shí)就診。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，目前我國(guó)COPD早期篩查主要依賴于肺功能檢查。由于肺功能設(shè)備價(jià)格昂貴、操作技術(shù)要求高，肺功能檢查在我國(guó)大部分基層地區(qū)普及程度低，導(dǎo)致COPD漏診率高，許多病人一旦出現(xiàn)癥狀往往進(jìn)展到疾病中晚期?；颊呔驮\時(shí)1 s用力呼氣容積(FEV)1占預(yù)計(jì)值的百分比多數(shù)已低于60%，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期〔8〕。2007年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅35.1%的COPD患者曾明確診斷，不足25%的患者曾主動(dòng)就診，僅6%的患者曾行肺功能檢查〔9〕。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示中度及以上COPD患者中不足1%知曉自己患有COPD，僅5.9%曾接受過肺功能檢查，11.7%接受過相關(guān)治療〔6〕。早期COPD所占比例近年來呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。2007年我國(guó)7省市COPD流行病學(xué)調(diào)查顯示，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患病率占70%〔9〕。流行病學(xué)資料提示Ⅰ、Ⅱ級(jí)患病率占比已超過80%〔7〕。在COPD-GeneⅡ期隊(duì)列研究1 874例患者5年隨訪研究中，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者FEV1下降速率分別為55.6 ml/年、46.1 ml/年，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者FEV1下降速率分別為27.2 ml/年、8.2 ml/年，早期COPD患者肺功能受損更為嚴(yán)重〔10〕。早期COPD患者如果接受規(guī)范治療，能夠延緩肺功能下降，提高生存質(zhì)量，早期診斷、早期治療可給患者帶來更大獲益。Tie-COPD研究證明，早期患者規(guī)范吸入噻托溴銨能夠提高FEV1及用力肺活量(FVC)，降低FEV1下降速率，延緩疾病進(jìn)展，改善COPD評(píng)分(CAT)〔11〕。篩查早期COPD患者，進(jìn)行早期干預(yù)，治療關(guān)口前移，將有利于改善治療效果，降低COPD發(fā)病率、致殘率。

2 早期篩查問卷

2.1基于癥狀的COPD篩查問卷(COQ) 基于癥狀的COPD篩查問卷是由PRICE及其團(tuán)隊(duì)研制的用于篩查吸煙人群中的COPD患者，包括年齡、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、天氣對(duì)咳嗽的影響、非感冒引起的咳痰、清晨有無咳痰、是否經(jīng)常喘息和過敏史等8個(gè)條目，并對(duì)各條目進(jìn)行權(quán)重賦分，1～10分不等，總計(jì)38分〔12〕。國(guó)際初級(jí)氣道保健組織和國(guó)際呼吸初級(jí)保健組織聯(lián)合推薦將積分17分作為篩查工具截?cái)帱c(diǎn)，≥17分即為COPD高危人群。考慮種族人口地域差異，王娟等〔13，14〕將其運(yùn)用于中國(guó)COPD人群篩查，選取17分為截?cái)嘀担`敏度和特異性分別87.9%，66.8%，優(yōu)化篩查問卷內(nèi)容后，截?cái)嘀颠x取18.5 分更適合我國(guó)國(guó)情。石喆等〔15〕根據(jù)中國(guó)人群BMI調(diào)整了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整后的篩查問卷截?cái)嘀等匀?7分，靈敏度和特異性顯著提高，篩查力度更強(qiáng)。

2.2COPD自我篩查問卷(COPD-SQ) COPD-SQ是我國(guó)學(xué)者以2002年COPD流調(diào)資料為基礎(chǔ)，研制的適用于中國(guó)人群的篩查問卷〔16〕，包括年齡、吸煙量、BMI、咳嗽、氣促、環(huán)境、家族史7個(gè)方面，該問卷篩查COPD受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.829，最佳截點(diǎn)為≥16分，敏感性和特異度分別為72.6%和78.0%。驗(yàn)證性研究顯示COPD和非COPD問卷得分分別為17分和9分，問卷ROC曲線下面積為0.790(95%CI：0.779～0.810)，≥16分時(shí)，敏感性和特異度分別為59.5%和83.2%。該問卷平均耗時(shí)(3.14±0.68)min，可接受性強(qiáng)，效度高，篩查效果好。

2.3COPD篩查問卷(COPD-PS) COPD-PS主要用于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)對(duì)COPD患者的篩查〔17〕，包括呼吸困難、排痰性咳嗽、活動(dòng)受限、吸煙史和年齡5個(gè)條目。問卷得分采用加權(quán)和的方法，每個(gè)條目根據(jù)其對(duì)判斷的貢獻(xiàn)大小分別賦值為0、1、2分，總分為10分。當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)在5～6時(shí)，靈敏度在84.4%～73.4%，特異度在60.7%～73.6%，重測(cè)信度0.91，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，診斷曲線下面積0.81，能較為精確區(qū)分是否有氣流阻塞的狀況。該問卷適用人群不局限吸煙人群及呼吸道疾病人群，應(yīng)用范圍較廣。

2.4COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表 COPD風(fēng)險(xiǎn)七項(xiàng)評(píng)分量表是由López Varela等〔18〕通過對(duì)阿根廷等國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究制定的，涉及性別、年齡、吸煙量、呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺功能檢查7個(gè)方面，≥25分加權(quán)計(jì)分界值的敏感性和特異性分別為76.3%和69.3%；≥5分簡(jiǎn)單計(jì)分界值的敏感性為74.2%，特異性為64.8%，加權(quán)計(jì)分值<25分或簡(jiǎn)單記分值<5分的受試者無COPD的機(jī)會(huì)分別為92%和91%，可用于區(qū)分是否患有COPD。該量表去除了地區(qū)差異較大的BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍廣，變異度小，但目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少〔19〕。

3 早期肺功能相關(guān)檢查

3.1呼吸峰流速儀 呼氣峰流速指使用峰流速儀用力呼氣的最高流量，能有效反映氣道的氣流受限情況，與 FEV1顯著相關(guān)。Perez-Padilla等〔20〕發(fā)現(xiàn)，當(dāng)截?cái)嘀禐?0%pred時(shí)，其對(duì)重度氣流受限患者篩查的敏感性達(dá)95.6%，僅12.3% 的COPD高危人群需再行肺功能檢查進(jìn)行確認(rèn)。田佳等〔21〕用峰流速儀對(duì)中國(guó)部分地區(qū)中重度人群進(jìn)行COPD篩查，敏感度和特異度分別為85.9%、82.7%，僅22.3%的人群需再進(jìn)行肺功能檢查。學(xué)者將其與呼吸困難評(píng)分(mMRC)、COPD評(píng)估測(cè)試呼吸(CAT)問卷、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)聯(lián)合應(yīng)用于對(duì)COPD篩查，發(fā)現(xiàn)對(duì)癥狀較重的患者敏感性高達(dá)87.5%～90.9%，當(dāng)切點(diǎn)從80%上升至95% 時(shí)，對(duì)早期COPD的敏感性大幅度升高，但假陽性和后期需再做肺功能檢查確診的人群比例也同步增高〔22〕。

3.2COPD-6肺功能儀 FEV6對(duì)呼氣結(jié)束的定義較為清晰，對(duì)于操作者和受試者而言更易獲得結(jié)果，F(xiàn)EV6重復(fù)性也好于FVC，F(xiàn)EV1/FEV6和FEV1/FVC之間有著較強(qiáng)的相關(guān)性，因此有研究者提出用FEV1/FEV6 替換FEV1/FVC用于對(duì)阻塞性、限制性疾病診斷〔23〕。美國(guó)第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究對(duì)肺量計(jì)參考值研究時(shí)，直接定義當(dāng)呼氣時(shí)間<6 s時(shí)，可以考慮FVC 和FEV6 等效〔24〕。COPD-6是一種用于檢測(cè)FEV1和FEV6的簡(jiǎn)便肺功能儀，部分研究證實(shí)了COPD-6的篩查效果，但關(guān)于FEV1/FEV6診斷氣流受限的節(jié)點(diǎn)存在差異。以FEV1/FEV6<0.70或相應(yīng)截?cái)嘀?0.73) 作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的篩查敏感性和特異性〔25,26〕。若將診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為根據(jù)年齡的最低值下限后，再以FEV1/FEV6<相應(yīng)截?cái)嘀?0.73) 為篩查標(biāo)準(zhǔn)，其假陽性卻高達(dá)44%〔27〕。COPD-6目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，能否用于我國(guó)COPD早期篩查還需要研究和評(píng)價(jià)。

4 病情初步判別系統(tǒng)

Cui等〔28〕應(yīng)用貝葉斯準(zhǔn)則結(jié)合判別分析方法研制了COPD篩查模型，主要根據(jù)COPD主要致病因素及初篩簡(jiǎn)易問卷的具體內(nèi)容，逐步篩選后獲得9個(gè)判別因子：生活環(huán)境、性別、年齡、氣促級(jí)、吸煙指數(shù)、職業(yè)暴露史、BMI、咳嗽、喘息，構(gòu)建COPD初步判別模型。以COPD全球倡議(GOLD)診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，該模型識(shí)別COPD的敏感性為89.00%，特異性82.00%，準(zhǔn)確率為86.66%，陽性預(yù)測(cè)值為90.8%，陰性預(yù)測(cè)值為78.9%，判別COPD嚴(yán)重程度(輕度為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，重度Ⅲ～Ⅳ級(jí))準(zhǔn)確率為70%。利用判別體統(tǒng)對(duì)60 例病例進(jìn)行測(cè)試，正確率可達(dá)到78%。提示該模型可應(yīng)用于COPD篩查及判別。

目前，COPD早期篩查工具較多，但各個(gè)篩查工具評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一，適用人群范圍不同，普及度參差不齊，缺乏針對(duì)中國(guó)國(guó)情的篩查工具，此外，生物指標(biāo)〔29〕、胸部影像學(xué)〔30〕等也逐漸被運(yùn)用于在COPD的早期篩查，但其仍處于初步探索階段，對(duì)于其可行性，仍需進(jìn)一步探索。