湯怡婷，陳玉鵬，倪 青

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是指甲狀腺本身甲狀腺激素合成和分泌過(guò)度而引起的甲狀腺毒癥[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)甲亢的患病率高達(dá)1.5%，且甲亢的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高及低齡化的趨勢(shì)[2]。甲亢病纏綿易復(fù)發(fā)，若控制不佳，容易造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、眼部病變、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等損害，危害患者健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療甲亢多選用抗甲狀腺藥物、131I 治療、甲狀腺次全切除手術(shù)等，但以上方案存在甲狀腺功能減退、粒細(xì)胞減少、肝功能損害等不良反應(yīng)。聯(lián)合中藥治療甲亢優(yōu)勢(shì)顯著，可在減輕毒副作用的基礎(chǔ)上，促進(jìn)疾病痊愈[1，3-4]。

《金匱要略》是以論治內(nèi)科雜病為主的中醫(yī)經(jīng)典著作，書中對(duì)于百合病的理法方藥論述較為完備。百合病雖癥狀復(fù)雜多變，但萬(wàn)變不離其宗，陰虛內(nèi)熱陽(yáng)亢的病機(jī)為其核心。百合病篇載方7 首，可總結(jié)為百合病滋陰七法，應(yīng)用于甲亢的治療。倪青教授借鑒《金匱要略》百合病中辨證論治思路，結(jié)合患者生理特點(diǎn)及疾病特點(diǎn)，應(yīng)用經(jīng)方治療甲亢療效顯著。

1 七情常為發(fā)病誘因，病位主要在肝心腎

甲亢屬中醫(yī) “癭病”“癭氣”等范疇[5]。《諸病源候論·癭候》云：“癭者由憂患?xì)饨Y(jié)所生”，提出癭氣的發(fā)生與情志不調(diào)相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“因七情勞欲，復(fù)感外邪，生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆氣血凝滯結(jié)成。惟憂恚耗傷心肺，故癭多著頸項(xiàng)及肩”，點(diǎn)明七情內(nèi)傷，復(fù)感風(fēng)熱邪毒，郁而化火，煎熬津液，凝聚成痰，發(fā)為癭病。

倪青指出，甲狀腺解剖位置及經(jīng)絡(luò)循行具有一定相關(guān)性，任、督脈及肝、腎、心之經(jīng)均上入喉，任督之脈結(jié)系于肝腎，且甲狀腺具有促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)、成熟，增加心肌收縮力等生理功能[6]。甲狀腺正常生理功能有賴于肝的疏泄作用及腎精、心血的濡養(yǎng)，另一方面甲狀腺可助肝疏泄，助心腎相交，生精化血以滋養(yǎng)肢體百骸。若先天腎水虧虛腎陰不足，易發(fā)為虛熱病證[7]，或房勞過(guò)度，耗傷腎陰，或情志不暢，抑郁不舒，肝郁化火，耗竭陰血，而致肝腎陰虛。肝體陰而用陽(yáng)，腎陰不足，心腎不交，水不涵木，陽(yáng)亢于外，內(nèi)擾心神則表現(xiàn)為急躁、易饑、怕熱、多汗等。綜上所述，倪青認(rèn)為甲狀腺與肝、心、腎關(guān)系密切[8]，甲亢的基本病機(jī)為陰虛陽(yáng)亢，病位主要在肝、心、腎，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。

2 溯源百合病，病因在情志

百合病載于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治篇》：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！卑俸喜∈潜憩F(xiàn)為情志異常及睡眠飲食行為失調(diào)等一系列復(fù)雜癥狀的疾病，多被后世認(rèn)為屬于中醫(yī)情志病?！夺t(yī)宗金鑒》中百合病的病因有二，其一為“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未和”，其二則為“或平素多思不斷，情志不遂?；蚺加|驚疑，卒臨景遇，因而神形俱病，故有如是之現(xiàn)證也”，指出百合病一般由傷寒大病之后，余熱未解，或平素情志不遂又遇外界精神刺激所致。明代醫(yī)家趙以德于《金匱方論衍義》中提出百合病多因“情志不遂，或因離絕菀結(jié)，或憂惶煎迫”所致。當(dāng)代普遍認(rèn)為，百合病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的情志病、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、躁狂癥等[9-10]。由此可見(jiàn)，百合病與情志異常密切相關(guān)。

3 甲亢與百合病

倪青認(rèn)為，甲亢與百合病二者都以七情逆亂誘發(fā)，病機(jī)都以陰虛陽(yáng)亢為主，且臨床表現(xiàn)相近，試分述如下。

3.1 病因病機(jī)雷同 甲亢是在稟賦不足或素體陰虛的基礎(chǔ)上，情志不遂而肝氣郁結(jié)，化火傷陰，水不涵木，而致陰虛陽(yáng)亢[5]。百合病常發(fā)生于熱病后，由情志不遂引發(fā)，難以捉摸，常病久不愈，具有雜、怪、難的特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“情志病”的范疇。甲亢及百合病的主要病因均為情志內(nèi)傷。

近代醫(yī)家對(duì)百合病病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有見(jiàn)解，黃元御認(rèn)為病在氣分，氣機(jī)升降失常[11]。胡希恕認(rèn)為“證虛而有熱，其熱又不高，‘如熱無(wú)熱’，當(dāng)血有瘀滯”[12]。還有熱擾陽(yáng)明、胃氣不和、陰虛有熱等不同認(rèn)識(shí)[13]。仲景提出：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈?！庇纱丝梢?jiàn)其病位在心肺。肺主治節(jié)，心肺陰虛，肺氣宣降失常，經(jīng)氣不利，百脈失和，心神失養(yǎng)，虛火上擾則見(jiàn)神志異常。陰虛熱盛則見(jiàn)口干口渴、口苦、小便黃赤。倪青指出百合病病機(jī)為陰虛為本，津液虧損到一定程度，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，故見(jiàn)陽(yáng)亢表現(xiàn)。甲亢以心、肝、腎等多個(gè)臟腑陰虛為主，陰虛陽(yáng)亢，邪熱上擾煉液成痰，氣滯不行，瘀血停滯，結(jié)于頸部經(jīng)絡(luò)而發(fā)。甲亢起病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者病機(jī)有共通之處。

3.2 臨床表現(xiàn)相似 百合病癥狀變化多端，可將其歸納為情志癥狀、飲食異常、感覺(jué)異常等方面。

百合病核心癥狀為心神不安，神志恍惚等情志異常表現(xiàn)，甲亢亦可出現(xiàn)情緒急躁，易激動(dòng)，眠差等情志癥狀，與百合病癥狀“常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”相似。陰液耗傷，而使神不寧，魄不安，故出現(xiàn)“欲臥不能臥，欲行不能行”。

甲亢患者可表現(xiàn)為消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉等癥狀，與百合病的“意欲食復(fù)不能食”相類似，均為脾胃失調(diào)導(dǎo)致的。“飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)”。胃中空虛則“意欲食”，虛熱內(nèi)擾，影響脾胃功能，可出現(xiàn)“復(fù)不能食”，這是陰虛而導(dǎo)致的饑不欲食。若胃氣勝，可表現(xiàn)為“或有美時(shí)”；若邪熱壅滯胃氣，可表現(xiàn)為“不用聞食臭”。

甲亢患者可出現(xiàn)怕熱等感覺(jué)異常癥狀，與百合病“如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱”之征象相近。甲亢患者的怕熱、多汗等癥狀，是陰液耗損的典型癥狀。百合病發(fā)于熱病后期，余熱傷陰，與陰液虛少相關(guān)，當(dāng)肺陰虛時(shí)，魄亦被擾，因而寒熱感覺(jué)失調(diào)。

4 百合類方在甲亢治療中的應(yīng)用

4.1 百合為主藥，滋陰七法療甲亢 百合病治療方中多以百合為主藥，取其清潤(rùn)養(yǎng)陰。百合病七方，針對(duì)陰液虧虛的不同程度選方，可分為滋陰七法，試述如下。

4.1.1 汗后津虧治以清熱滋陰潤(rùn)燥 《金匱要略》載：“百合病，發(fā)汗后者，百合知母湯主之?！蹦咔嘀赋黾卓夯颊甙Y見(jiàn)怕熱多汗，烘熱汗出，盜汗，手足心多汗，可選用百合知母湯為主方以防大汗后津液耗損，《雷公炮制藥性解》載：“知母：瀉無(wú)根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之陽(yáng)勝，滋化源之陰生?！敝缚嗪铱扇肽I，可滋陰壯水而清熱，治療陰液不足兼有汗出的病癥。倪青臨床常用百合15 g，知母30～60 g。百合味甘與知母配伍，甘寒生津，常配伍青蒿15 g，鱉甲30 g，共行清熱滋陰之功。知母上能瀉肺火，清上焦虛熱，下能滋腎水，治命門相火有余。

4.1.2 下后熱陷治以和胃降氣清潤(rùn) 《金匱要略》載：“百合病，下之后者，滑石代赭湯主之?！蹦咔嘀赋黾卓夯颊咦C見(jiàn)大便次數(shù)增多，腹瀉，胃中嘈雜者且兼有口干等津液耗損的癥狀可選用滑石代赭湯以清澀下氣?！侗窘?jīng)》云滑石“利小便，蕩胃中積聚寒熱”。百合病應(yīng)用下法后，有形之實(shí)邪已去，無(wú)形之熱雖去而未盡，可選用滑石30 g，代赭石30 g，配伍旋覆花等健脾下氣之品進(jìn)行治療。

4.1.3 吐后壅滯治以滋陰清補(bǔ)和中 《金匱要略》載百合雞子湯治療“百合病吐之后者”。倪青認(rèn)為這不僅僅適用于誤用吐法之后損傷津液所導(dǎo)致的百合病，百合病具有“得藥則劇吐利”的特點(diǎn)，針對(duì)嘔吐治療為當(dāng)務(wù)之急。而百合雞子湯具有清補(bǔ)的功效，可適用于“諸藥不能治，得藥則劇吐利”者，如甲亢患者胃氣不和較為顯著，癥見(jiàn)惡心，嘔吐，噯氣呃逆時(shí)，可選用百合雞子湯治療?！端幗忾L(zhǎng)沙》云：“雞子黃溫潤(rùn)淳濃，體備土德，滋脾胃之津液，澤中脘之枯槁，降濁陰而止嘔吐升清陽(yáng)，而斷泄利，補(bǔ)中之良藥也?！眱伤幒嫌米粢匀狗螣岬们?，脾胃得濡。倪青應(yīng)用此方常配伍陳皮15 g，厚樸30 g，以理氣和中。

4.1.4 病無(wú)變證治以清虛熱滋陰液 百合病主方為百合地黃湯，《本草綱目》中記載百合有安心、定膽、益志、養(yǎng)五臟的功效，方中百合味甘，微寒，具有清熱生津、解郁除煩、益氣安神的功效，如李中梓所說(shuō)：“百合之治百合病，是清心安神之效?！鄙攸S具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效。方中百合、生地黃兩味，共奏清虛熱滋陰液安生之功，用于百合病未經(jīng)汗、吐、下等誤治而病形如初者。在甲亢臨床治療中，對(duì)于陰液虧損伴心肺失養(yǎng)癥見(jiàn)口干口渴，眼睛干澀疼痛，情緒急躁，眠差，心悸者，倪青常選用百合地黃湯加減治療，常用生地黃30 g，百合30 g。伴有氣短懶言、體倦乏力、心悸胸悶、咽干口渴等心肺氣陰兩虛較重的患者，可合用生脈散進(jìn)行治療。

4.1.5 病進(jìn)轉(zhuǎn)渴治以外洗透達(dá)表里 《金匱要略》載：“百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之?！蹦咔嘀委熂卓夯颊呖诳?、煩躁等內(nèi)熱征象較為顯著時(shí)，選用百合外洗，配合內(nèi)服藥物治療，以求透達(dá)表里。肺合皮毛，百合洗身，可透達(dá)表里，增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰潤(rùn)燥之力。如徐忠可《金匱要略論注》所言：“以百合洗其皮毛，使皮毛陽(yáng)分得其平，而通氣于陰，即是肺朝百脈，輸精皮毛，使毛脈合精，行氣于腑之理?！蹦咔嗯R床常用百合50～60 g，茯苓30 g，蘆根30 g 等藥物外洗，以奏養(yǎng)陰清熱止渴安神之功，治療甲亢陰傷渴重的患者。

4.1.6 渴重不解治以潛陽(yáng)引熱下行 《金匱要略》載：栝樓牡蠣散治療百合病渴不差者。倪青指出此方可治療百合病渴不解者，應(yīng)用于陰虛較重，陽(yáng)亢較為顯著的患者，如甲亢患者表現(xiàn)為口干多飲，口苦，情緒急躁可適當(dāng)選用。

牡蠣最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“牡蠣味咸，平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣?！卑俸喜∪站貌挥?，陰液損傷較為嚴(yán)重，牡蠣歸肝腎經(jīng)，味咸、澀，性寒質(zhì)重，既可收斂潛降虛熱，抑制陽(yáng)亢煎灼津液，還具有滋陰補(bǔ)腎的功效。栝樓根苦寒能清解肺衛(wèi)之熱，生津止渴。徐彬《金匱要略論注》曰：“渴不差……明是內(nèi)之陰氣未復(fù)，陰氣未復(fù)，由于陽(yáng)亢也?！蹦咔嘀赋瞿迪牽赏ㄟ^(guò)潛降上亢之陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘而止渴，且牡蠣具有軟堅(jiān)散結(jié)的功效，是治療甲亢中甲狀腺腫大和突眼的重要藥物。牡蠣常用至45～60 g，以增強(qiáng)其軟堅(jiān)散結(jié)的功效。倪青常將牡蠣與山慈菇，貓爪草等軟堅(jiān)散結(jié)藥同用，以提高治療甲亢療效。

4.1.7 熱盛于里治以分利濕熱養(yǎng)陰 《金匱要略》載：“百合病變發(fā)熱者，百合滑石散主之?！蹦咔嘀赋龃朔绞欠掷麧駸?、養(yǎng)陰清熱的代表方。甲亢患者證見(jiàn)怕熱，高熱，焦慮不安時(shí)，為熱盛于里，陰液虧損，且濕熱搏結(jié)于內(nèi)，可重用滑石清利濕熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載滑石“蕩胃中積聚寒熱，益精氣”，本方取滑石利水瀉濕而兼分利濕熱，百合養(yǎng)肺胃之陰，如《心典》所云：“百合病變發(fā)熱者，邪聚于里而見(jiàn)于外也，滑石甘寒，能除六腑之熱。得微利，則里熱除而表熱自退?！笨蛇x用百合30 g，滑石40～60 g，配伍通草、車前子、茯苓、生薏苡仁等，共奏分利濕熱且養(yǎng)陰之效。

4.2 百合類方分期應(yīng)用 百合類方在甲亢中的治療主要針對(duì)陰液虧虛且兼有神志癥狀這一類型，可根據(jù)陰液虧損的不同程度分為初、中、后3 期，陰虛、陰虛內(nèi)熱、陰虛陽(yáng)亢，可選用對(duì)應(yīng)的百合類方進(jìn)行治療。

初期，陰液損傷程度較輕，病機(jī)為陰虛為主，表現(xiàn)為口干口渴，眼睛干澀疼痛，情緒急躁，眠差，心悸等癥狀，病情尚未轉(zhuǎn)歸，可選用百合病主方百合地黃湯加減進(jìn)行治療。

中期，陰液損傷程度加重，病機(jī)為陰虛內(nèi)熱。誤用汗吐下可導(dǎo)致陰液兼損傷加重，或甲亢兼有多汗、嘔吐、大便次數(shù)多等癥狀導(dǎo)致的津液虧損，可針對(duì)其兼癥，選用百合知母湯清熱滋陰潤(rùn)燥，滑石代赭湯和胃降氣清潤(rùn)，百合雞子湯滋陰清補(bǔ)和中。內(nèi)熱較重，可選用百合洗方外洗透達(dá)表里。

后期，陰虛較重，陰液不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣，轉(zhuǎn)為陰虛陽(yáng)亢證，表現(xiàn)為口渴程度重，可應(yīng)用栝樓牡蠣散潛陽(yáng)引熱下行，里熱較重表現(xiàn)為發(fā)熱，選用百合滑石湯分利濕熱養(yǎng)陰。

5 病案舉例

周某，女，30 歲，2020 年11 月23 日初診。主訴：急躁怕熱心悸伴突眼反復(fù)發(fā)作13 年。現(xiàn)病史：患者于2006 年出現(xiàn)感情糾紛，后出現(xiàn)急躁易怒，怕熱多汗，心悸，突眼，消瘦等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予甲巰咪唑和潑尼松治療后緩解。2013 年、2017 年復(fù)發(fā)2 次，均予甲巰咪唑治療，后期加服甲狀腺素鈉。近2 年復(fù)查甲狀腺素指標(biāo)異常，間斷急躁，怕熱，心悸，突眼加重，為求中醫(yī)藥治療遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：突眼，急躁，怕熱，心悸，自汗，乏力，口干口渴，雙目干澀，眠差，入睡困難，納可，偶有反酸，大便干，2 日1 行，小便調(diào)，舌淡暗，苔薄白。體格檢查：身高：165 cm，體質(zhì)量：63 kg，HR：每分鐘88 次，輕度突眼，甲狀腺II 度腫大。中醫(yī)診斷：癭病，百合病，氣陰兩虛證。以益氣滋陰、軟堅(jiān)散結(jié)為法，方選百合地黃湯合生脈散加減：百合30 g，生地黃30 g，太子參30 g，麥冬20 g，柏子仁15 g，生甘草15 g。14 劑。日1 劑，水煎，早晚分服。

2020 年12 月8 日復(fù)診：心悸、自汗明顯好轉(zhuǎn)。予上方加減調(diào)理1 月余諸癥減輕，甲狀腺功能正常。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者因情志不遂誘發(fā)，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熏蒸肌表則見(jiàn)怕熱、自汗；火性炎上，上擾心神，耗傷心陰，心陰虛則陽(yáng)亢發(fā)為心悸；肝開(kāi)竅于目，邪熱循肝經(jīng)上沖致使雙目突出、干澀；陰虛無(wú)以潛藏陽(yáng)氣，陽(yáng)不入于陰見(jiàn)入睡困難。氣郁日久而化火，熱盛傷陰，煉液為痰，痰氣交阻，搏結(jié)于頸前而成癭氣。方選生脈散合百合地黃湯加減，百合、生地黃養(yǎng)陰清熱，合用生脈散共奏益氣養(yǎng)陰生津之功。柏子仁補(bǔ)養(yǎng)陰血以安心神，生甘草調(diào)和諸藥，全方共奏滋陰清熱潛陽(yáng)之功。