劉軍兵，鄧秀琴，何 冠

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶 400010）

二仙湯由上海張伯訥教授不斷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的近代名方，由仙靈脾、仙茅、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏組成，具有調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)、調(diào)沖任、瀉相火的功效。臨床多用于治療絕經(jīng)前后諸證。著名中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)科普學(xué)家、國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者、重慶醫(yī)科大學(xué)馬有度教授從醫(yī)60余載，醫(yī)理精湛，學(xué)識(shí)宏深，尤其對(duì)絕經(jīng)前后諸證的診治更顯特色。馬師用二仙湯加味治療絕經(jīng)前后諸證，同時(shí)采用防治養(yǎng)三維一體化診療模式，療效顯著。現(xiàn)將其論治絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 絕經(jīng)前后諸證理論發(fā)揮

絕經(jīng)前后諸證是婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適癥狀如烘熱汗出，面紅，煩躁易怒，眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸痛、精神倦怠、手足心熱，情志不寧等臨床癥狀［1］。西醫(yī)稱之為“絕經(jīng)綜合征”，多見(jiàn)于西醫(yī)的更年期綜合征、雙側(cè)卵巢切除或放射后卵巢功能衰竭、早發(fā)絕經(jīng)卵巢功能衰竭表現(xiàn)者。古籍未有專篇記載此病，散在類似記載如“臟燥”、“百合病”、“年老血崩”等病證［1］。馬有度教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后婦女天癸將竭，腎氣漸虛，氣虛精少，精少血虧，而致沖任失養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)功能失調(diào)，可累計(jì)心、肝、脾、腎諸臟虧虛。故《素問(wèn)·上古天真論》記載“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”

1.1 絕經(jīng)前后諸證之根在腎

《難經(jīng)·八難》謂：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根?！蹦I為先天之本，十二經(jīng)脈之根，主導(dǎo)女子生長(zhǎng)、生殖發(fā)育。婦女絕經(jīng)期前后，腎氣漸衰，天癸竭，沖任虧虛，精血不足，加上女性體質(zhì)因素、產(chǎn)育、勞逸、社會(huì)家庭環(huán)境、精神情緒等原因，使腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，進(jìn)而可累及多臟，典型在心、肝、脾為主。天癸是腎中精氣充盈到一定程度時(shí)產(chǎn)生的具有促進(jìn)人體生殖器官成熟，并維持生殖功能的物質(zhì)。天癸具有相當(dāng)于垂體、卵巢、睪丸等性腺的內(nèi)分泌素作用，對(duì)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖起決定性作用［2］。絕經(jīng)前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，可致腎陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂而表現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。

1.2 絕經(jīng)前后諸證之源在脾

脾為后天之本，氣血生化之源，又脾主運(yùn)化，其氣主升，可統(tǒng)攝血液，固攝胞宮的作用?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》謂：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，皆屬太陰經(jīng)也?！痹僬摺夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“先天天癸謂腎之動(dòng)氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，得之成形之后，資其生也?！毕忍熘韬筇焖戎畾獾某漯B(yǎng)，才能維持其功能。女子“五七陽(yáng)明脈衰”脾胃漸衰，生化之源不足，影響沖脈及腎。由此到月經(jīng)前后，腎氣不足，腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦脾陽(yáng)，會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證。

1.3 絕經(jīng)前后諸證之樞在心肝

《類經(jīng)·疾病類》謂：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該志意，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，故思動(dòng)于心則脾應(yīng)，故怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，故恐動(dòng)于心則腎應(yīng)?！毙闹魃裰?，神志活動(dòng)歸于五臟，且都與心有關(guān)，心者君主之官，是一切精神活動(dòng)產(chǎn)生和依附的主宰；心主血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行，為神志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，維持人的生命活動(dòng)。絕經(jīng)前后，婦女腎陰不足，腎水不能上濟(jì)于心，心火偏亢，擾動(dòng)心神，神明不安，可見(jiàn)心煩、心悸、怔忡、失眠健忘、多夢(mèng)、喜怒無(wú)常、反應(yīng)遲鈍等?！吨T病源候論》：“心主于汗，心臟偏虛，故其液妄泄也。”心在液為汗，心火偏亢，心液外泄而可見(jiàn)潮熱汗出；心氣不足，衛(wèi)氣不固，津液外泄，自汗不止。《傅青主女科》謂：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！痹賱t《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》陳蓮航說(shuō)“女子以肝為先天，所以諸疾無(wú)不關(guān)乎肝，因產(chǎn)育多次，肝營(yíng)為虛，肝氣偏旺?！备尉哂胁匮?、疏泄、調(diào)暢氣機(jī)之功，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)血流，維持女子胞正常的生理功能。婦女絕經(jīng)期前后，天癸、腎氣、沖任漸衰月經(jīng)漸斷至絕，可引起肝的生理功能失調(diào)，出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、肝火上炎等證。癥狀可見(jiàn)心煩易怒、焦慮不安、胸肋脹痛、頭脹眩暈、自覺(jué)寒熱交替等癥狀。

2 絕經(jīng)前后諸證之防

情志因素是本病發(fā)病的主要因素。古人常注重婦女的情志因素，如“郁之為病，婦人為最”。當(dāng)前家庭環(huán)境及社會(huì)的壓力因素，婦女更易犯肝氣郁結(jié)之證?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水先后無(wú)定期》載：“婦人有經(jīng)來(lái)續(xù)斷，或前或后無(wú)定期。人以為氣血之虛也，誰(shuí)知是肝氣之郁結(jié)乎。夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?；蛟唬焊螝庥舳I氣不應(yīng)，未必至于如此。”馬有度教授對(duì)絕經(jīng)前后諸證，經(jīng)常輔以防的調(diào)節(jié)，以精神方面的調(diào)節(jié)、言語(yǔ)上常常鼓勵(lì)、開(kāi)導(dǎo)患者，從以下幾方面預(yù)防：①情志預(yù)防：絕經(jīng)期患者情緒多變，抑郁或煩躁，喜怒無(wú)常；要善于聆聽(tīng)，并感同身受的為患者解疑答惑，講解關(guān)于疾病的知識(shí)，讓患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有助于其思想放松，情緒樂(lè)觀，心情愉悅。②飲食預(yù)防：少食含肥甘厚膩、脂肪較高的食物，少吃糖，忌食生冷辛辣。蓋因生冷易損傷脾胃，而辛辣傷血耗陰。避免暴飲暴食，以保護(hù)脾胃。③合理運(yùn)動(dòng)骨質(zhì)疏松預(yù)防：較長(zhǎng)時(shí)間的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者恐懼及憂慮的心理狀態(tài)，并且運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)鈣鹽在骨中的沉積，預(yù)防骨質(zhì)疏松，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的形成。④定期生殖系統(tǒng)檢查腫瘤預(yù)防：圍絕經(jīng)期是女性腫瘤好發(fā)時(shí)期，尤其生殖系統(tǒng)腫瘤為好發(fā)首位，婦女可每半年或1年經(jīng)行1次防癌普查。

3 絕經(jīng)前后諸證之治

歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)隨著時(shí)代的變遷，辨證論治多種多樣，但眾多臨床醫(yī)家認(rèn)為以虛證治療為主，婦女七七天癸竭，腎氣漸衰，沖任虧虛，精血不足，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，表現(xiàn)出臨床癥狀繁多不定，加之現(xiàn)代環(huán)境節(jié)奏快速法、人們追求生活的完美化，辯證施治方面更注重多臟兼顧論治。馬有度教授在治療絕經(jīng)前后諸證指出，首先辨明腎中陰陽(yáng)，同時(shí)應(yīng)以臨床患者主要就診癥狀為主導(dǎo)施治，兼顧疏肝理氣、益氣健脾、調(diào)理沖任、調(diào)暢氣機(jī)等，可歸納從以下幾點(diǎn)論治。

3.1 和解少陽(yáng)

胡希怒教授認(rèn)為柴胡主證以往來(lái)寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，只要具備一個(gè)癥狀就可。在絕經(jīng)期前后婦女因腎氣虧虛出現(xiàn)肝失濡養(yǎng)，氣機(jī)條暢出現(xiàn)問(wèn)題，肝郁化熱，臨床癥狀多表現(xiàn)心煩易怒、煩躁不安、肋脅脹痛、身體忽冷忽熱。同時(shí)氣血陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，邪氣趁虛而入，肝膽樞機(jī)不利，隱血陽(yáng)亢之證，臨床可見(jiàn)失眠多夢(mèng)、烘熱汗出、汗出不足。馬有度教授在治療上常常二仙湯合用柴胡芍藥龍骨牡蠣湯，和解少陽(yáng)。二仙湯，出自《婦產(chǎn)科學(xué)》，藥用仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母，具有溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)理沖任之功效。柴胡芍藥龍骨牡蠣湯，是重慶市已故名老中醫(yī)陳源生根據(jù)張仲景《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而成，藥用柴胡12g、白芍24g、龍骨24g、牡蠣24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g，具有柔潤(rùn)息風(fēng)、舒郁平肝、養(yǎng)陰固腎、鎮(zhèn)驚安神的功效。

3.2 滋陰潤(rùn)燥清虛熱

絕經(jīng)前后婦女腎陰常不足，心火偏旺，精血虧虛，是陽(yáng)有余陰不足，不能交合。心火偏旺，易擾動(dòng)心神，可見(jiàn)心中煩，不得臥。甚至重者可見(jiàn)心腎不交，其癥見(jiàn)咽痛、心煩、胸滿、頭暈?zāi)垦＃嗍且蛩簧铣杏谛?，火不下交于腎，此未濟(jì)之象。

3.3 養(yǎng)血安神

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睔v代醫(yī)家在婦人研究深入，腎陰不足是導(dǎo)致臟燥主要因素，進(jìn)而導(dǎo)致心肝之陰不足。婦人多憂思易發(fā)肝氣郁結(jié)，郁久化火，耗傷陰液，呈現(xiàn)陰陽(yáng)平衡失調(diào)之證。臨床上多見(jiàn)肝郁血虛、心神失養(yǎng)。多因肝腎不足，肝失濡養(yǎng)，氣機(jī)條達(dá)失常，血不養(yǎng)生攝魄，易見(jiàn)心煩不寐，氣急易怒等癥狀，可以養(yǎng)血安神，調(diào)暢心肝。

4 絕經(jīng)前后諸證之養(yǎng)

中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)中善于防患于未然的思想早已指導(dǎo)臨床。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出的“治未病”的思想?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)收，病安從來(lái)”?！鹅`樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也，上工治未病，不治已病”。與《千金要方·論診候第四》中“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。兩者可以看出治療疾病醫(yī)者的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。馬有度教授臨證時(shí)，常指導(dǎo)絕經(jīng)前后婦女調(diào)養(yǎng)，可從以下幾方面：①心態(tài)神志調(diào)養(yǎng)：使其認(rèn)識(shí)到絕經(jīng)期是每個(gè)女性必經(jīng)的生理時(shí)期，消除思想上的緊張和恐懼，保持豁達(dá)、樂(lè)觀積極的情緒。如聽(tīng)一些更年期科普講座。②生活趣味調(diào)養(yǎng)：主動(dòng)從事力所能及的工作及家務(wù)，或參加文體活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，豐富精神生活，增強(qiáng)身體素質(zhì)。如參加小型聚會(huì)，組織游戲，唱歌等，以放松心情，忘記疾病。③飲食調(diào)養(yǎng)：脾胃乃后天之本，氣血生化之源。多食含蛋白較多的食品，多吃蔬菜水果?？烧{(diào)理脾胃可改善患者氣血。同時(shí)藥食同源，如山藥、枸杞子、百合、蓮子等食物可取其補(bǔ)益脾腎，多吃豆制品，如豆?jié){、豆腐等，現(xiàn)代研究大豆含有大豆異黃酮，天然雌激素，能補(bǔ)充少量E2，可改善骨質(zhì)疏松癥狀。多食粗糧（小米。玉米、麥片等）、菌類（蘑菇、香菇）、牛奶、瘦肉等富含B組維生素的食品，改善神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。④藥食同源調(diào)養(yǎng)；甘麥大棗茶（甘草6g、浮小麥30g、大棗10g煎水帶茶飲之）可緩解患者臟燥，心煩易怒癥狀；或枸杞子、杭白菊少量泡水飲，可清肝明目。⑤舒適運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：太極拳、八段錦有助于增加患者有氧運(yùn)動(dòng)。⑥針灸和耳穴壓豆調(diào)養(yǎng)：在更年期前后諸證，可選擇針灸選擇肝俞、腎俞、中極、關(guān)元、太溪、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里穴位，可以達(dá)到疏肝解郁、安神定志的作用。不耐受針灸的可選擇耳穴壓丸治療（肝、腎、卵巢、子宮、心、內(nèi)分泌），通過(guò)刺激臟腑在耳朵上的反射區(qū)，以達(dá)到調(diào)養(yǎng)臟腑氣血的作用。

5 驗(yàn)案舉隅

案1：更年期綜合征。潘某，女，47歲，已婚，2021年3月20日初診。月經(jīng)紊亂1年，數(shù)月一至，量少色黯，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，手心發(fā)熱，口干、多飲，舌淡紅苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證（腎虛肝郁證），治則為滋腎柔肝。方用二仙湯合柴胡龍骨牡蠣湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟天15g，當(dāng)歸12g，柴胡15g，白芍30g，炒棗仁30g，甘草6g，龍骨、牡蠣各30g，大棗10g，浮小麥30g。7劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時(shí)指導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)。二診（2021年3月27日），潮熱盜汗明顯好轉(zhuǎn)，失眠多夢(mèng)減輕，月經(jīng)未至，手心發(fā)熱減輕。原方不變繼服7劑。三診（2021年5月29日），停經(jīng)半年，吃藥兩周后再未現(xiàn)潮熱汗出，偶有失眠，現(xiàn)皮膚瘙癢月余，局部發(fā)熱，手心發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈緩。該次以皮膚濕疹來(lái)就診。中醫(yī)診斷為濕疹（肝膽濕熱），治則為清利肝膽濕熱。方用龍膽瀉肝湯加減。藥用荊芥10g，防風(fēng)10g，龍膽草10g，黃芩10g，生地黃20g，牡丹皮12g，澤瀉15g，車前草30g，金銀花30g，連翹30g，白鮮皮30g，地膚子30g，甘草6g，紫草6g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物。后隨訪一切恢復(fù)正常，至今未復(fù)發(fā)。

案2：更年期經(jīng)閉。鄧某，女，47歲，已婚，2021年5月15日初診。月經(jīng)紊亂半年，兩月一至，量多色黯，潮熱盜汗，煩躁易怒，手心發(fā)熱，口干、睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證（腎虛血瘀證），治則為滋腎祛瘀。方用二仙湯合桃紅四物湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟15g，當(dāng)歸10g，厚樸10g，枳殼10g，桃仁6g，紅花6g，生地黃15g，白芍15g，川芎6g，甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物，同時(shí)指導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)。二診（2021年6月5日），月經(jīng)未至，因事未來(lái)就診，潮熱好轉(zhuǎn)，手心發(fā)熱減輕，睡眠可，食可，舌淡紅苔薄白，脈緩。繼續(xù)以原方不變調(diào)整藥量。方中去川芎，加丹參30g，當(dāng)歸12g，厚樸12g，桃仁12g，紅花10g。14劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時(shí)指導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)。后隨訪患者3個(gè)月，患者訴口服3劑后月經(jīng)至、量多、瘀塊多，每月月經(jīng)至，潮熱盜汗明顯好轉(zhuǎn)，偶有心煩易怒。

案3：更年期月經(jīng)量量少?？的?，女，41歲，已婚，2021年5月22日初診。月經(jīng)紊亂半年、量少色黯，行經(jīng)1天干凈，潮熱汗出，煩躁易怒，睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證（腎虛血瘀證），治則為滋腎祛瘀。方用二仙湯合桃紅四物湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟15g，當(dāng)歸12g，厚樸12g，枳殼10g，桃仁10g，紅花10g，熟地黃15g，白芍15g，川芎10g，炙甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時(shí)指導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)。二診（2021年7月3日），月經(jīng)至，月經(jīng)量多、色黯瘀塊多，行經(jīng)4天。因事未來(lái)就診?，F(xiàn)仍潮熱汗出，手心發(fā)熱減輕，睡眠差，多夢(mèng)，食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)以原方為主，調(diào)整個(gè)別藥物藥量。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏12g，巴戟15g，當(dāng)歸12g，生地黃15g，白芍30g，川芎10g，丹參30g，柴胡15g，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物，同時(shí)指導(dǎo)患者心理疏導(dǎo)。后隨訪潮熱盜汗明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，偶有做夢(mèng)。

按：三案均為絕經(jīng)前后諸證復(fù)合證型，都是在腎虛的證前提下，伴隨肝郁的證、血虧證、以及瘀血痹阻證，都以二仙湯為基礎(chǔ)方化裁加減，皆取得良好效果。該女年屆七七經(jīng)斷之年，腎氣漸衰，天癸欲竭，沖任二脈虧虛，精血不足，“天癸”虧虛，不能沖養(yǎng)沖任，血?？仗?，故月經(jīng)量少、色淡，數(shù)月一至。腎久虛則影響心、脾、肝的功能。腎精不足，陰虛于下，腎水難以上濟(jì)心火，心神受擾致失眠多夢(mèng)；汗為人體五液，為心所主，心氣雪虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和，陰不斂陽(yáng)，則汗出；情志不暢，煩躁易怒，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢郁，肝血虧血，則沖任血海虧乏，月經(jīng)異常；同時(shí)腎虛精虧，血無(wú)所化，血海空虛，無(wú)血是閉經(jīng)的本質(zhì)所在，任主胞胎，沖為血海，二脈俱通，月事應(yīng)時(shí)而下，瘀血阻滯沖任脈二脈是致使經(jīng)閉不行的重要原因。治則上以補(bǔ)腎柔肝、活血化瘀，選方二仙湯為基礎(chǔ)方加減，肝郁者合柴胡芍藥龍骨牡蠣湯加，血瘀者合桃紅四物湯加味。案一以二仙湯平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，又加柴胡芍藥龍骨牡蠣湯、浮小麥等疏肝解郁調(diào)心肝志而安精神；案二、案三以二仙湯補(bǔ)腎虛補(bǔ)瀉同用，又加桃紅四物湯補(bǔ)血活血，加枳殼、厚樸行氣，氣行則血。馬有度教授在治療絕經(jīng)前后諸證臨床上常用二仙湯為基礎(chǔ)方，月經(jīng)瘀血痹阻不至者可合桃紅四物湯促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)；肝氣不舒引起的失眠可合用柴胡龍骨牡蠣湯；肝血不足，虛熱內(nèi)擾失眠、潮熱合酸棗仁湯；精神情緒緊張，肝氣失和之臟燥合甘麥大棗湯調(diào)理。