王啟輝 程國(guó)斌

（河海大學(xué)，江蘇 南京 211000；東南大學(xué)，江蘇 南京 210096）

隨著新型冠狀病毒疫情的爆發(fā)并逐漸演變?yōu)椤叭虼罅餍小钡内厔?shì)，由其引發(fā)的生命倫理問題，如稀缺醫(yī)療資源如何分配、 臨床科研的倫理規(guī)范、不同社會(huì)主體的道德責(zé)任，以及如何在價(jià)值觀沖突的背景下實(shí)現(xiàn)全球合作等，都因?yàn)橐咔榈难葑兌谄鋰?yán)重性、復(fù)雜性和影響范圍等方面不斷加劇。 以專門應(yīng)對(duì)生命健康領(lǐng)域之倫理難題為目標(biāo)的生命倫理學(xué)，在這場(chǎng)全球性危機(jī)中應(yīng)該發(fā)揮何種作用以及如何發(fā)揮作用，是醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和倫理學(xué)界需要深入探索的時(shí)代命題。

一、關(guān)鍵作用？ ——疫情中的生命倫理學(xué)

疫情爆發(fā)之后，中國(guó)生命倫理學(xué)家積極投身于抗疫運(yùn)動(dòng)，學(xué)者們就疫情期間出現(xiàn)的有關(guān)倫理問題展開了討論并給出了積極的建議。 國(guó)際生命倫理學(xué)界也做出了積極的應(yīng)對(duì)，如2020 年2 月11 日至12日世界衛(wèi)生組織（WHO）在瑞士日內(nèi)瓦召開了名為“全球研究和創(chuàng)新論壇：新型冠狀病毒路線圖”的全球會(huì)議，其中專門討論了“需考慮的研究工作的倫理因素”的議題；[1]還有很多學(xué)者分別從危機(jī)情境中醫(yī)學(xué)倫理原則與導(dǎo)向的轉(zhuǎn)變、 稀缺醫(yī)療資源分配、臨床研究倫理規(guī)范以及疫情中的倫理咨詢工作等方面提出了建議。[2]總體上，正如陳澤環(huán)教授所說，在這次全球性的危機(jī)中倫理學(xué)家積極作出應(yīng)對(duì)，“努力發(fā)揮倫理學(xué)學(xué)科反思、規(guī)范和引導(dǎo)作用，在倫理道德方面為抗擊疫情提供建設(shè)性意見?！盵3]2020 年3 月26 日，聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際生命倫理委員會(huì)(IBC：UNESCO International Bioethics Committee)和世界科學(xué)技術(shù)知識(shí)倫理委員會(huì)(COMEST ：UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology) 在巴黎發(fā)表了聯(lián)合聲明Statement on COVID-19: Ethical Considerations from A Global Perspective，指導(dǎo)決策者并向公眾說明在全球抗擊COVID-19 大流行期間需要解決的基本倫理問題。 聲明強(qiáng)調(diào)：“植根于人權(quán)的生命倫理學(xué)和科技倫理視角，應(yīng)在這一具有挑戰(zhàn)性的流行病背景下發(fā)揮關(guān)鍵作用。 ”[4]但在此次疫情危機(jī)中，生命倫理學(xué)究竟處于何種位置以及能夠發(fā)揮何種作用，卻并不是一個(gè)簡(jiǎn)單明了的問題。 相對(duì)于醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)學(xué)和法學(xué)等，生命倫理學(xué)似乎處于價(jià)值意見領(lǐng)袖的地位， 但其所發(fā)揮的實(shí)際作用卻難以獲得確證。不妨來看看IBC 和COMEST 發(fā)布的聯(lián)合聲明，這是國(guó)際生命倫理學(xué)界面對(duì)此次全球公共危機(jī)所發(fā)布的最新和最具權(quán)威性的文件。 聲明首先提出了一系列重要的倫理問題，其中包括社會(huì)和衛(wèi)生政策制定與科學(xué)的關(guān)系、醫(yī)療政策的價(jià)值目標(biāo)、弱勢(shì)群體保護(hù)、政府和專業(yè)人員的責(zé)任、科研倫理規(guī)范等常規(guī)的倫理問題，更特別強(qiáng)調(diào)了由于全球疾病大流行這一背景所造就的特殊問題， 如國(guó)際合作與團(tuán)結(jié)、發(fā)達(dá)國(guó)家的道義責(zé)任問題等。 接著針對(duì)每一個(gè)問題提出了建議，其核心包括三個(gè)部分：發(fā)現(xiàn)和審視疫情背景下醫(yī)學(xué)保健領(lǐng)域出現(xiàn)的倫理問題，再次強(qiáng)調(diào)在問題領(lǐng)域中最基礎(chǔ)的國(guó)際價(jià)值共識(shí)，以及反復(fù)強(qiáng)調(diào)在不同知識(shí)領(lǐng)域、 社會(huì)群體和國(guó)家之間的對(duì)話、合作與團(tuán)結(jié)。

應(yīng)該說，這份聲明既代表了有關(guān)傳染病防控和一般生命健康、基本人權(quán)和科學(xué)研究等方面國(guó)際生命倫理學(xué)的基本共識(shí)和傳統(tǒng)價(jià)值觀念，又體現(xiàn)出了積極應(yīng)對(duì)時(shí)代挑戰(zhàn)的敏感性與責(zé)任感。 但與此同時(shí)也不得不承認(rèn)， 這一份聲明又展現(xiàn)了深深的無奈感。 它深刻關(guān)注到了在疫情期間被激化（例如稀缺醫(yī)療資源分配）或凸顯出來（國(guó)家之間的依賴關(guān)系）的重大倫理問題，也對(duì)解決這些問題給出了原則性的建議， 但無法給出明確的和強(qiáng)有力的行動(dòng)指南。聲明雖然指出了此次疫情中存在諸多重大倫理問題，再次申明和強(qiáng)調(diào)了不同行動(dòng)主體（從國(guó)際組織、國(guó)家到社區(qū)、個(gè)人）的道德責(zé)任、應(yīng)對(duì)疫情活動(dòng)的倫理準(zhǔn)則以及行動(dòng)目標(biāo)的核心價(jià)值，但其本質(zhì)上都還只是一種倫理呼吁，它們的落實(shí)最終還要依賴于那些真正掌握著資源、權(quán)力并擁有充分自主性的各類社會(huì)行動(dòng)主體（國(guó)家、社會(huì)組織和個(gè)人）。 每一個(gè)行動(dòng)主體究竟如何認(rèn)識(shí)和接受相應(yīng)的倫理責(zé)任，他們?cè)诩膊★L(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)、 政治等外部壓力下的行動(dòng)策略，決定了這些倫理呼吁是逐步落實(shí)還是變成某種“正確到?jīng)]有意義”的說辭。 如果說IBC 和COMEST的宣言作為一個(gè)總體性的指導(dǎo)文件必然具有宏大敘事的抽象性，那些關(guān)注具體實(shí)踐問題的生命倫理學(xué)建議，在疫情背景下又發(fā)揮了何種作用，可以新冠疫情背景下的稀缺醫(yī)療資源分配的倫理策略為例進(jìn)行分析。

從2020 年3 月下旬開始， 國(guó)內(nèi)外新聞媒體都關(guān)注到有關(guān)呼吸機(jī)等緊缺醫(yī)療資源的分配正義問題，據(jù)報(bào)道，在意大利、西班牙、德國(guó)和美國(guó)都出現(xiàn)了限制高齡病人使用呼吸機(jī)的分配策略。 媒體還挖掘出了美國(guó)紐約州在2015 年修訂頒布的 《呼吸機(jī)分配指南》，其中明確指出：在傳染病大流行的情況下如果出現(xiàn)了呼吸機(jī)供給不足，為了最大限度地挽救生命，應(yīng)該考慮給那些更具有生存機(jī)會(huì)的病人優(yōu)先使用呼吸機(jī)，篩選主要是根據(jù)醫(yī)學(xué)指標(biāo)但也兼顧其他社會(huì)、倫理因素。[5]2020 年3 月23 日，頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了來自于美國(guó)、加拿大和英國(guó)的七家頂級(jí)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合提交的論文， 題目是Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19， 提出了在COVID-19 大流行中分配醫(yī)療資源的六項(xiàng)具體建議：受益最大化；優(yōu)先考慮醫(yī)護(hù)人員；隨機(jī)分配；循證與更新；參與臨床試驗(yàn)者優(yōu)先；COVID-19 和非COVID-19患者平等。[6]可以看到，不論是紐約州的分配指南還是七家世界頂級(jí)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提供的倫理指南，并沒有像新聞媒體報(bào)道的那樣簡(jiǎn)單粗暴地將年齡作為一個(gè)分配指標(biāo)， 而是在疫情和資源短缺的雙重壓力下，在救治患者的基本義務(wù)和決定他人生死的艱巨責(zé)任之間艱難地尋找平衡之道。

如果不考慮本次疫情的背景，稀缺醫(yī)療資源的分配問題的確存在著深入探討的必要性。 例如，在器官移植的問題上長(zhǎng)期存在著供體不足的狀況，如何建立一個(gè)公平且有效率的器官分配體系當(dāng)然是生命倫理學(xué)需要關(guān)注的問題。 但回到此次疫情的具體情境中，就會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)這些“生死指南”的思考和籌劃，存在著一種策略之必要性和優(yōu)先性的錯(cuò)位。 雖然在任何一個(gè)遭遇疾病爆發(fā)的國(guó)家和地區(qū)都至少會(huì)在短期內(nèi)面臨關(guān)鍵醫(yī)療資源稀缺的難題，但在這種情況下最合適的應(yīng)對(duì)策略應(yīng)該是什么呢？ 中國(guó)經(jīng)驗(yàn)在這里很能說明問題。 武漢在疫情爆發(fā)初期也面對(duì)著稀缺醫(yī)療資源分配的倫理難題，根據(jù)筆者的觀察， 在這個(gè)階段進(jìn)行資源配給的主要策略是被動(dòng)的，首先是先到先得原則，但隨著發(fā)生醫(yī)療資源擠兌造成搶救設(shè)施被迅速填滿的狀況，之后，病情嚴(yán)重性指標(biāo)和“援救規(guī)則”[7]應(yīng)該是當(dāng)時(shí)臨床一線最主要的應(yīng)對(duì)方案。 但在整體性的救治策略方面，2020年1 月25 日，黨中央已經(jīng)明確提出“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的基本原則，幾乎沒有去考慮過選擇性分配的問題。 得益于中國(guó)強(qiáng)大的物資生產(chǎn)能力、強(qiáng)有力的中央政府調(diào)配、各地政府和全國(guó)人民的全力支持，武漢地區(qū)在扛過最艱難的第一個(gè)月之后，就不再需要考慮資源分配的難題了。 回顧歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也可以發(fā)現(xiàn)同樣的規(guī)律：意大利是最早出現(xiàn)“放棄救治高齡患者” 新聞的國(guó)家，2020 年3 月6 日之前， 意大利麻醉、 鎮(zhèn)痛、 復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（SIAARTI）發(fā)布了一系列建議和相關(guān)的道德規(guī)范，[8]但進(jìn)入4 月之后此類新聞就逐漸消失了；美國(guó)紐約州《呼吸機(jī)分配指南》受到關(guān)注，更像是紐約州與聯(lián)邦政府之間斗爭(zhēng)的衍生事件，當(dāng)紐約州州長(zhǎng)在4 月15 日宣布可以向其他州支援呼吸機(jī)的時(shí)候，這一問題已經(jīng)得到解決。 所以，這些“生死指南”是否真的被啟動(dòng)、在臨床中如何實(shí)施以及究竟發(fā)揮了多大的作用都值得懷疑， 尚待今后做出認(rèn)真的回顧研究。但即使是這些指南在特定時(shí)期真能夠發(fā)揮作用，也很難評(píng)估它對(duì)疫情救治的整體效益起到了多大的作用，當(dāng)人們?cè)谕粫r(shí)期不斷看到相關(guān)地區(qū)有關(guān)權(quán)貴優(yōu)先獲得救治和高齡病人痊愈出院等新聞的時(shí)候，就可以判斷出此類指南并沒有被認(rèn)真地落實(shí)。

二、哲學(xué)的批評(píng)

——對(duì)生命倫理學(xué)現(xiàn)實(shí)效用的反思

2020 年3 月，趙汀陽(yáng)先生發(fā)表了《倫理的困惑與倫理學(xué)的困惑》一文，其中指出：“當(dāng)代倫理學(xué)對(duì)倫理問題的理解日漸貧乏單調(diào)而且脫離事實(shí)，而政治哲學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)和社會(huì)學(xué)卻為倫理學(xué)問題提供了許多不可忽視的有效解釋。 其中一個(gè)重要原因是，現(xiàn)代和當(dāng)代的制度、規(guī)則和價(jià)值觀形成了‘淘汰倫理’的機(jī)制，很大程度上削弱了倫理的效力，壓縮了倫理的有效空間。 ”[9]這個(gè)“淘汰”包含兩個(gè)重要的方面：一是倫理制度“在理論上可以還原為長(zhǎng)期多輪博弈的討價(jià)還價(jià)”，但在社會(huì)博弈的視角下，隨著國(guó)家、社會(huì)不斷發(fā)育成熟，倫理制度的實(shí)際效力不斷弱化并逐漸被政治、法律、經(jīng)濟(jì)等硬制度所淘汰；二是倫理學(xué)的根本問題是那些涉及超越性的形而上問題，現(xiàn)代很多政治化的倫理問題本身并不是真正的倫理學(xué)問題，“只不過是政治立場(chǎng)、經(jīng)濟(jì)利益和文化偏好的分歧而已，有的時(shí)候甚至只是實(shí)踐性的爭(zhēng)議”，而這是現(xiàn)代性“把一切問題理解為經(jīng)濟(jì)問題”的后果，因?yàn)椤爱?dāng)一切問題都變成經(jīng)濟(jì)問題，就遲早都變成政治問題”。

該文雖然并非直接針對(duì)此次疫情危機(jī)和生命倫理學(xué)，但從生命倫理學(xué)的學(xué)科屬性來講，這一批評(píng)可謂切中了痛腳，因?yàn)樯鼈惱韺W(xué)家通常認(rèn)為這一學(xué)科作為一種“應(yīng)用倫理學(xué)”，是以“幫助醫(yī)生、研究者和公共衛(wèi)生人員做出合適的決策”和處理高新生命技術(shù)帶來的前沿性倫理難題等為自己的使命”[10]，所以它的現(xiàn)實(shí)效用在這一學(xué)科的自我評(píng)價(jià)中具有舉足輕重的地位。 但至少在此次公共危機(jī)中，生命倫理學(xué)家可能不得不承認(rèn)，生命倫理學(xué)的總體性建議和具體行動(dòng)指南，都體現(xiàn)出了該文所描述的當(dāng)代倫理學(xué)的困境：“倫理學(xué)勞而無功的許多問題卻可能在別處獲得更合理的解釋，只留下倫理學(xué)身陷困境。 ”

這里仍然以有關(guān)呼吸機(jī)分配的生命倫理學(xué)指南為例進(jìn)行分析：

在前引的兩份倫理學(xué)指南中，倫理學(xué)家窮盡心智地論證指定分配規(guī)則的必要性與合理性，謹(jǐn)慎細(xì)致地選擇評(píng)估指標(biāo)，不厭其煩地預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)并制定預(yù)案。 但網(wǎng)絡(luò)上的一句簡(jiǎn)單粗暴的質(zhì)疑：“為什么不應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治？ ”卻直接揭穿了它們的荒謬處境——如果醫(yī)療物資的生產(chǎn)和配置能力是充分而又高效的， 這份精巧的方案根本就沒有存在的必要。 所以，當(dāng)人們聚焦于對(duì)這些“生死指南”的合理性論證時(shí)，這樣的倫理思考在某種程度上是回避了這一難題最根本的癥結(jié)之所在，即醫(yī)療物資供給和需求的矛盾到底是怎么產(chǎn)生的。 歐美國(guó)家在這次危機(jī)中遭遇呼吸機(jī)供應(yīng)不足的難題，固然有疫情爆發(fā)猛烈、發(fā)展迅速導(dǎo)致的需求急劇增長(zhǎng)以至于超過了國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療資源供給能力的客觀因素，但從疫情發(fā)展整體歷程來考察就會(huì)發(fā)現(xiàn)，政府和社會(huì)對(duì)疫情的輕視和大意、缺乏應(yīng)對(duì)重大危機(jī)的有效社會(huì)動(dòng)員手段、缺乏在不同地區(qū)和國(guó)家間進(jìn)行資源緊急協(xié)調(diào)和配置的機(jī)制，以及在各個(gè)層面上持續(xù)存在的政治斗爭(zhēng)，才是導(dǎo)致這一難題出現(xiàn)的根本原因。 這一案例尤其證明了趙汀陽(yáng)先生的判斷：國(guó)家和社會(huì)的現(xiàn)代化程度越高，倫理的效用越低，越來越從那些重大的社會(huì)事務(wù)領(lǐng)域中退出或者被邊緣化。 導(dǎo)致疫情快速擴(kuò)張的主要原因是歐美各國(guó)政府對(duì)嚴(yán)厲的防控措施有可能傷害到經(jīng)濟(jì)利益的擔(dān)憂，不同國(guó)家不同地區(qū)之間物質(zhì)資源不能實(shí)現(xiàn)有效配置的主要原因是政治斗爭(zhēng)，但所有這些都被有關(guān)人權(quán)、自由等極其宏大的政治正確性話語(yǔ)所掌控。 生命倫理學(xué)家只能在政治和經(jīng)濟(jì)所給定的前提之下，糾結(jié)于個(gè)人生存權(quán)與公共醫(yī)療整體效率的沖突，如何制定出最合理的篩選指標(biāo)等次生問題以及如何撫慰醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的道德創(chuàng)傷，小心謹(jǐn)慎地討論如何在不公平中找到一點(diǎn)公平。

但與此同時(shí)，也必須指出趙汀陽(yáng)先生的判斷有些過于簡(jiǎn)單粗暴。 以疫情中生命倫理學(xué)所遭遇的實(shí)踐合理性困境而言，所謂硬制度的強(qiáng)勢(shì)只是其中的一個(gè)面向，因?yàn)樵诟鞣N不同的政治、法律、經(jīng)濟(jì)制度背后都必然蘊(yùn)含著某種價(jià)值立場(chǎng)以及對(duì)應(yīng)的道德論證，所以道德意識(shí)之間“充滿了異乎尋常得多并且無法解決的爭(zhēng)論”[11]這一當(dāng)代倫理學(xué)自身的困境，也是其不斷被硬制度所淘汰的重要原因之一。 而這一道德多元且歧異的現(xiàn)象產(chǎn)生的重要原因之一，又恰恰在于近代道德哲學(xué)革命之后在歐美社會(huì)逐步確立的獨(dú)立、自主的道德個(gè)體（主體）這一意識(shí)形態(tài)。 在這個(gè)過程中，個(gè)體性的道德實(shí)踐與整體性倫理世界相互分離，社會(huì)制度被理解為個(gè)人為了生存而讓渡出來部分權(quán)利的結(jié)果，道德抉擇變成了道德主體依據(jù)自身的內(nèi)在素質(zhì)和外部環(huán)境而做出選擇的個(gè)人事務(wù)。 20 世紀(jì)70 年代興起的生命倫理學(xué)與當(dāng)代西方道德哲學(xué)的整體發(fā)展保持一致，其首要目標(biāo)是使個(gè)人從傳統(tǒng)專業(yè)權(quán)威的陰影中解放出來，在理論邏輯上刻意避免將自身定位于某種特定的道德傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)“既然俗世的情況下道德權(quán)威既無法從上帝也無法從理性那里推導(dǎo)出來，那么它只能源于個(gè)人”，[12]或者強(qiáng)調(diào)在以利益關(guān)系為核心連接起來現(xiàn)代社會(huì)中，為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)合作不同道德共同體之間謀求程序共識(shí)的必要性，[13]即使是通常被看作生命倫理學(xué)普遍主義理論典型的“四原則”體系，其本意也是為了建構(gòu)一個(gè)包容各種文化傳統(tǒng)的、具有普遍性的交往平臺(tái)，以調(diào)和來自不同道德文化傳統(tǒng)的具體價(jià)值觀的沖突。[14]在面對(duì)這一困境時(shí)，生命倫理學(xué)的常規(guī)應(yīng)對(duì)方式是創(chuàng)造出某種倫理學(xué)的行政權(quán)威體系，通過民主手段解決道德分歧，這種倫理學(xué)行政系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)形態(tài)就是各種倫理學(xué)委員會(huì)。 聯(lián)合國(guó)教育科學(xué)及文化組織科學(xué)與技術(shù)倫理司關(guān)于“建立生命倫理委員會(huì)的指南”中有這樣一些規(guī)定：生命倫理委員會(huì)是經(jīng)法律授權(quán)批準(zhǔn)建立的，各個(gè)學(xué)科都將有成員代表，對(duì)主席和成員的任期必須做出清楚的規(guī)定(終身、更換、輪換，如一年或幾年一換)；召開生命倫理委員會(huì)正式會(huì)議須達(dá)到的法定成員人數(shù)；生命倫理委員會(huì)成員必須選舉產(chǎn)生，應(yīng)該包括生命倫理學(xué)家和哲學(xué)家、生命科學(xué)家、衛(wèi)生專家、行為學(xué)、社會(huì)科學(xué)家、人文科學(xué)家、神學(xué)家、衛(wèi)生法專家、病人的支持者、 公務(wù)員和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的普通居民；生命倫理委員會(huì)可以確定委員會(huì)的會(huì)議是否完全、部分或不向公眾開放， 以及由誰(shuí)來制定這方面的政策；生命倫理委員會(huì)必須接受外部評(píng)估，以保證自身工作做得更好，并保護(hù)自身的權(quán)威和作用。[15]

這一指南最關(guān)注的是“對(duì)現(xiàn)代社會(huì)民主原則的維護(hù)，強(qiáng)調(diào)在公共政策制定過程中的公眾參與和倫理決策的民主程序”。[16]其中，倫理學(xué)委員會(huì)建設(shè)中的尊重既定法律原則、民主選舉原則、立場(chǎng)多元化原則、外部監(jiān)督原則以及其內(nèi)部的輪換制度、負(fù)責(zé)人制度和適度獨(dú)立原則，都與現(xiàn)代社會(huì)政治體系保持著高度的一致性。 但正是在這樣的基本規(guī)定下和長(zhǎng)期以來經(jīng)由投票做出道德判斷的實(shí)踐中，生命倫理學(xué)便逐漸變成了一種現(xiàn)代性的政治活動(dòng)，不僅遺忘了自己歷史源頭中所包含的宏大理想與使命感，如在“醫(yī)乃仁術(shù)”和“作為紳士道德的醫(yī)學(xué)道德”[17]這種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德話語(yǔ)中包含的對(duì)普遍價(jià)值和責(zé)任的追求與擔(dān)當(dāng)，也違背了20 世紀(jì)70 年代“Bioethics”一詞的創(chuàng)造者美國(guó)威斯康星大學(xué)的生物學(xué)家和癌癥研究者Van Rensselaer Potter 所設(shè)定的偉大理想：生命倫理學(xué)是一種解決人類生存問題的科學(xué)。[18]而此次公共衛(wèi)生危機(jī)以及在其中所凸顯出來的生命倫理學(xué)危機(jī)，則向生命倫理學(xué)界顯示了這樣一個(gè)警告：如果我們還是執(zhí)迷于在生命倫理學(xué)行政系統(tǒng)的常規(guī)手段，那么就必須要面對(duì)被自己的手段所反噬甚至淘汰的命運(yùn)了。

三、一種可能的回應(yīng)——共同實(shí)踐的生命倫理學(xué)運(yùn)動(dòng)

如何應(yīng)對(duì)這一當(dāng)代倫理學(xué)的困惑與危機(jī)，趙汀陽(yáng)先生給出方案是：“倫理學(xué)需要轉(zhuǎn)向——或回歸——倫理學(xué)的形而上問題， 去反思任何價(jià)值，或反思任何秩序、制度和游戲規(guī)則的合理性，從而發(fā)現(xiàn)重建人類精神性的機(jī)會(huì)。”[19]這并不是一個(gè)新的提法，事實(shí)上近二十年來很多生命倫理學(xué)研究者都提出了類似的意見， 如徐宗良指出應(yīng)該加強(qiáng)道德哲學(xué)、生命哲學(xué)的研究以為生命倫理學(xué)提供理論的支撐和方法論的指導(dǎo)；[20]邊林也認(rèn)為，面對(duì)和解決中國(guó)社會(huì)發(fā)展提出的種種生命倫理的現(xiàn)實(shí)問題，首先就要構(gòu)筑起自身的形而上學(xué)承諾，而根本理論或者說本體論承諾的價(jià)值就是能夠最終為醫(yī)學(xué)倫理具體問題找到終極答案和哲學(xué)根據(jù)。[21]

筆者不反對(duì)將生命倫理學(xué)定位于 “應(yīng)用倫理學(xué)”， 也非常支持應(yīng)用倫理學(xué)積極加強(qiáng)對(duì)自身形而上學(xué)基礎(chǔ)的反思和研究，但仍然堅(jiān)持提出這樣一個(gè)憂慮： 如果把倫理學(xué)劃入一個(gè)極其狹窄的范圍內(nèi)——關(guān)注終極問題的形而上學(xué)之思，則應(yīng)用倫理學(xué)就變成了倫理學(xué)應(yīng)用，變成了一個(gè)從哲學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)，經(jīng)由一系列理論邏輯推演出來的不同層次的理論、規(guī)范、方法、標(biāo)準(zhǔn)和制度，最后達(dá)到認(rèn)識(shí)和解決問題之目的的純粹知識(shí)系統(tǒng)。 甘紹平將這種自上而下的將理論運(yùn)用于實(shí)踐的思路稱之為“倫理學(xué)原教旨主義”，并提出了一種“融貫主義”的應(yīng)用倫理學(xué)方法論，以比徹姆和邱卓思提出的生命倫理學(xué)四原則體系作為這一方法的典型例證。[22]當(dāng)然，對(duì)于這樣一種方法是否能夠適用于所有的實(shí)踐情境還存在著很多爭(zhēng)議，尤其是其是否適用于中國(guó)已經(jīng)是中國(guó)生命倫理學(xué)界爭(zhēng)論多年的重要議題。[23]但這說明，面對(duì)有關(guān)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)“是否有用”這樣的質(zhì)疑，在生命倫理學(xué)界早就存在著深刻的反思。

在生命倫理學(xué)家看來，化解和應(yīng)對(duì)這種現(xiàn)代性倫理學(xué)困境的辦法，恐怕并不是讓倫理學(xué)回歸形而上學(xué)的思考——當(dāng)然這也十分重要，而是要把理性的、學(xué)術(shù)性的反思轉(zhuǎn)化為積極參與社會(huì)實(shí)踐的“生命倫理運(yùn)動(dòng)”， 并不僅僅是揭示傳統(tǒng)倫理學(xué)存在某種片面性、僵化性或者軟弱性，以至于它無法面對(duì)外部壓力和無法有效指導(dǎo)實(shí)踐，而是要在根本上反思關(guān)于理論與實(shí)踐關(guān)系的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，去發(fā)現(xiàn)或者重建一種生機(jī)勃勃的倫理生活的可能性。 中國(guó)生命倫理學(xué)的開創(chuàng)者之一邱仁宗先生， 在2010 年7 月31日新加坡第10 屆世界生命倫理學(xué)大會(huì)的特邀報(bào)告中提出了生命倫理學(xué)的4 個(gè)基本要素：鑒定實(shí)踐中的倫理問題；進(jìn)行倫理學(xué)探究；將探究結(jié)果轉(zhuǎn)化為政策；實(shí)現(xiàn)關(guān)懷人(包括病人、受試者、醫(yī)務(wù)人員) 的生命、健康和權(quán)利, 并善待動(dòng)物、保護(hù)生態(tài)的根本目的。[24]以下借助邱仁宗先生的框架對(duì)此次全球性公共衛(wèi)生危機(jī)中的生命倫理實(shí)踐展開分析，進(jìn)一步探索什么是推進(jìn)“生命倫理運(yùn)動(dòng)”的現(xiàn)實(shí)而有效的方式：

第一，發(fā)現(xiàn)倫理問題、預(yù)測(cè)道德風(fēng)險(xiǎn)，扮演“倫理危機(jī)吹哨人”的角色。 這一點(diǎn)在前述有關(guān)呼吸機(jī)分配倫理指南制訂的過程中有突出的體現(xiàn)。 不論是意大利專業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)意見、美國(guó)紐約州的指南還是《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的聯(lián)合建議，都充分體現(xiàn)出了生命倫理學(xué)界對(duì)于現(xiàn)實(shí)中存在或可能發(fā)生的倫理問題與道德風(fēng)險(xiǎn)的高度的敏感性。 生命倫理學(xué)家通過對(duì)意大利經(jīng)驗(yàn)和既往歷史的總結(jié)和分析，預(yù)先對(duì)其他國(guó)家和地區(qū)就醫(yī)療資源短缺的危機(jī)提出了警示和建議，并提醒醫(yī)療保健系統(tǒng)和提供者做好準(zhǔn)備，從有限的資源中獲得最大的收益，同時(shí)減輕對(duì)個(gè)人、醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會(huì)的傷害。[25]即使這些生命倫理學(xué)行動(dòng)沒有擺脫社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治因素的桎梏，但我們可以看到這種倫理籌劃行動(dòng)改變了人們應(yīng)對(duì)重大危機(jī)的被動(dòng)性，使得我們?cè)谖C(jī)真的到來時(shí)不至于茫然失措，這就是作為“倫理危機(jī)吹哨人”的道德實(shí)踐意義。

第二，通過對(duì)重大生命倫理議題的闡發(fā)，引發(fā)社會(huì)各界的廣泛關(guān)注、討論和參與。 這一點(diǎn)是疫情期間所有生命倫理行動(dòng)都具有的明確目標(biāo)，如國(guó)際生命倫理學(xué)重鎮(zhèn)黑斯汀中心（Hastings Center）就在其3 月底發(fā)表的倫理指南中明言：“它旨在幫助組織對(duì)在醫(yī)療應(yīng)急水平和潛在的醫(yī)療危機(jī)標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)生的重大的、可預(yù)見的道德問題的持續(xù)討論?！盵26]IBC和COMEST 發(fā)布的聯(lián)合聲明事實(shí)上也承認(rèn)，“生命倫理和倫理委員會(huì)的角色是在國(guó)家、區(qū)域和國(guó)際層面搭建和維持一個(gè)建設(shè)性的對(duì)話平臺(tái)”。[27]這一點(diǎn)也是在整個(gè)生命倫理學(xué)發(fā)展史中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)的價(jià)值。如在2004 年第3 版《生命倫理學(xué)百科全書》中，美國(guó)生命倫理學(xué)家Daniel Callahan 就指出生命倫理學(xué)是一個(gè)多種理論學(xué)科、科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域和法律、公共政治、大眾媒體等都廣泛參與的領(lǐng)域。[28]美國(guó)生命倫理學(xué)家Albert R. Jonsen 指出，生命倫理學(xué)在“學(xué)科建設(shè)”之外還有一個(gè)“社會(huì)辯論”的重要身份，在其中“哲學(xué)家和生物學(xué)家很快就明白，他們的任務(wù)并非僅僅是要使科學(xué)和醫(yī)學(xué)的世界熟悉自己，而是要用讓其他相關(guān)者能夠理解并回應(yīng)的方式與其探討自己的意見”， 這種公共辯論不斷轉(zhuǎn)變自己的發(fā)生場(chǎng)域，“從私人性的醫(yī)學(xué)交流，到課堂，到倫理學(xué)委員會(huì)和各種市民會(huì)議，最后進(jìn)入公共傳媒”[29]。

第三，倫理學(xué)思考不斷地進(jìn)入現(xiàn)實(shí)的政治和制度，并在與其的相互對(duì)抗中實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)。 最典型的例子是美國(guó)紐約州《呼吸機(jī)分配指南》，它是2015年在經(jīng)歷了SARS 和中東呼吸綜合征等多次傳染病威脅之后制定出來的， 目前在紐約州具有法律效應(yīng)，臨床工作者可以直接依據(jù)指南來做出具體的行動(dòng)決策。 另一個(gè)例子是世界衛(wèi)生組織自2020 年以來， 為了實(shí)現(xiàn) “全球公平獲取2019 冠狀病毒?。–OVID-19）疫苗”的目標(biāo)而制定的《獲取COVID-19 工具加速計(jì)劃》（COVAX），這也是一個(gè)典型的將某種價(jià)值目標(biāo)轉(zhuǎn)化為制度性行動(dòng)的努力。 這個(gè)計(jì)劃的愿景是：在加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，快速開發(fā)、推廣和公平分配COVID-19 疫苗、治療藥物和診斷工具。 可以看到，它在快速開發(fā)和推廣疫苗、治療藥物和診斷工具方面發(fā)揮了巨大的作用，雖然在公平分配方面因受困于國(guó)際政治形勢(shì)而不盡如人意，但仍然樹立了一個(gè)全球范圍廣泛接受的價(jià)值目標(biāo)。 這正是Antoinette Rouvroy 所指出的，生命倫理學(xué)應(yīng)該追求去建立一種同時(shí)確保個(gè)人自主和集體民主和諧共處的制度體系，以解決倫理學(xué)（公平）與經(jīng)濟(jì)學(xué)（效率）之間的困境。[30]以及恩格爾哈特所指出的倫理學(xué)與政治之間的相互依存關(guān)系：“闡明一個(gè)道德理論，歸根到底就是選擇一個(gè)政治結(jié)構(gòu)。 選擇一個(gè)政治結(jié)構(gòu)，并使這一政治結(jié)構(gòu)在理智上被認(rèn)為是正確的，也就是要預(yù)先設(shè)想出一套道德理論。 ”[31]

第四，在某些具體的實(shí)踐領(lǐng)域可以直接指導(dǎo)道德行動(dòng)者作出決策。 如在臨床倫理咨詢工作方面，為應(yīng)對(duì)疫情危機(jī)而提供具體的操作建議和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[32]，以及幫助個(gè)體醫(yī)務(wù)工作者在做出艱難選擇時(shí)的緩解道德壓力，這一點(diǎn)在有關(guān)呼吸機(jī)分配倫理指南上表現(xiàn)得最為典型：對(duì)于任何一個(gè)以救死扶傷作為自己的職業(yè)準(zhǔn)則的醫(yī)務(wù)人員來說，做出放棄一個(gè)具體病人的選擇——不論原因是什么，都是一個(gè)沉重的道德負(fù)擔(dān)。 所以，在這個(gè)時(shí)候制訂“生死指南”，就將一種個(gè)人選擇轉(zhuǎn)化為根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南而做出的理性的職業(yè)行動(dòng)，可以為在倫理和情感上面對(duì)艱難而復(fù)雜的決策難題的臨床醫(yī)生提供支持。[33]這一點(diǎn)在生命倫理學(xué)理論上的體現(xiàn)，就是在方法論上從因循道德權(quán)威“自上而下”地規(guī)范行為，轉(zhuǎn)變?yōu)椤白韵露稀钡丶骖櫨唧w情境、歷史文化傳統(tǒng)、專業(yè)倫理規(guī)范并主要是以比較個(gè)案的分析方法進(jìn)行思考。[34]

結(jié) 語(yǔ)

生命倫理學(xué)界針對(duì)此次危機(jī)所展開的所有活動(dòng)，不論是對(duì)具體倫理問題提出建議，還是積極謀劃應(yīng)對(duì)全球性危機(jī)的整體性倫理框架，也不論其是否能夠真的走入國(guó)家政策并轉(zhuǎn)化為具體的行動(dòng)，都會(huì)在不同的維度上發(fā)揮積極的作用。 這使我們更加確定， 誠(chéng)如新西蘭華裔生命倫理學(xué)家聶精葆所說，生命倫理學(xué)不僅僅是一種學(xué)術(shù)活動(dòng)，而是一種由社會(huì)各界共同參與的、他們的家中或傳媒中“做”倫理學(xué)的“社會(huì)文化運(yùn)動(dòng)”。[35]在這一生命倫理運(yùn)動(dòng)中，人們主動(dòng)地進(jìn)行道德籌劃、協(xié)商、衡量和適應(yīng)，而不再是被動(dòng)地接受理論解釋與政治規(guī)劃，直接推動(dòng)倫理制度體系的發(fā)展和創(chuàng)新。 同時(shí)，它還將社會(huì)大眾和各種力量都卷入到這一運(yùn)動(dòng)中來，讓大家獲得了一個(gè)檢視自身和他人的道德意見并且充分展開辯論的機(jī)會(huì)， 起到了非常有效的道德教育和養(yǎng)成功能。最后，對(duì)這些問題的表達(dá)、辯論、斗爭(zhēng)和妥協(xié)的具體實(shí)踐，不僅逐漸改變著大眾的道德觀念，還通過這一過程將倫理秩序真實(shí)的生成方式帶到明處，使人們意識(shí)到倫理道德的可創(chuàng)造性和自己的創(chuàng)造責(zé)任。而面對(duì)諸如生命倫理學(xué)是否有效的質(zhì)疑與批評(píng)，我們的建議是堅(jiān)持走自己的路但誠(chéng)懇接受批評(píng)和建議。 生命倫理學(xué)家應(yīng)該放低姿態(tài)，保持平和公允的心態(tài)，切記擺脫那種想要用自己的理論學(xué)識(shí)去做出道德裁判并指導(dǎo)別人的“倫理學(xué)原教旨主義”傾向。如果在倫理學(xué)最終是探索某種終極的“道德應(yīng)然”，也必須承認(rèn)在政治、經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療的實(shí)踐中蘊(yùn)含著某種不可被忽視和替代的 “價(jià)值應(yīng)該”， 并且在與它們的協(xié)同合作中實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值目標(biāo)，這或者就是《柳葉刀》雜志的社論所說的“一個(gè)以健康為中心的、更新的和擴(kuò)大的社會(huì)契約”[36]的意義吧。