郭 崢 侯一鳴 指導(dǎo) 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

王有鵬教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，省級名中醫(yī)，臨證30余年，對于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論防治小兒疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長運(yùn)用溫膽湯合方治療寒地小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。王教授在臨床上深悟三因制宜以及合方思想，重視濕熱病機(jī)，倡導(dǎo)將分消走泄法之代表方劑溫膽湯與經(jīng)典方劑相合用于治療小兒濕熱型疾病，療效顯著?，F(xiàn)將王教授臨證運(yùn)用溫膽湯合方治療小兒濕熱疾病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨證注重濕熱病機(jī)，善用溫膽湯合方

1.1 濕熱是小兒患病重要的病因病機(jī) 隨著社會經(jīng)濟(jì)與生活水平的提高，兒童濕熱類疾病尤其高發(fā)[1]，濕熱已成為小兒患病重要的病因病機(jī)之一。王有鵬教授認(rèn)為這種發(fā)病特點(diǎn)主要由以下三方面所導(dǎo)致，一是當(dāng)今小兒飲食生活習(xí)慣發(fā)生改變，多喜食肥甘厚膩、煎炸炙烤之品，起居護(hù)養(yǎng)過于溫暖，長此以往，則會影響脾胃運(yùn)化，內(nèi)蘊(yùn)濕熱；二是小兒具有脾常不足的特點(diǎn)，平素飲食不知自節(jié)，家長喂養(yǎng)調(diào)護(hù)稍有不當(dāng)便會損傷稚弱之脾胃，脾胃失健，水谷運(yùn)化失司，脾虛則濕蘊(yùn)，小兒純陽之體，患病最易從陽化熱，濕與熱合而為患。小兒肺亦不足，腠理疏薄，衛(wèi)外功能不固，容易外觸風(fēng)濕熱邪而發(fā)病，如若失治誤治，則會入里與體內(nèi)濕熱相合；三是小兒濕熱體質(zhì)因素，長期處于濕熱環(huán)境氣候或者嗜食、偏食肥甘油膩食物，則會形成相對穩(wěn)定的濕熱偏頗體質(zhì)[2]，體病具有密切的關(guān)聯(lián)性[3]，濕熱體質(zhì)兒童傾向于發(fā)生泄瀉、嘔吐、積滯、濕疹等濕熱型疾病。在生活環(huán)境飲食、小兒生理病理特點(diǎn)以及小兒體質(zhì)特點(diǎn)的多因素共同作用下，導(dǎo)致了兒童疾病濕熱為患者較多。

1.2 分消走泄之溫膽湯善治濕熱頑邪 王有鵬教授臨證注重濕熱病機(jī)，善用分消走泄之溫膽湯疏通三焦而分消濕熱于外。濕濁黏膩，為有形之陰邪，熱邪炎上，為無形之陽邪，濕熱相合為病如熱油裹面，膠著難解，病情多遷延難愈，最為難治[4]。吳瑭在《溫病條辨》中言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，形象地描述了濕熱之難治，并指出“濕熱兩傷，不可偏治”。分消走泄法是基于濕熱致病復(fù)雜的病機(jī)而立法，通過運(yùn)用祛濕行氣之品從不同途徑分消濕熱邪氣，使之泄出體外[5]。清代溫病大家葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴浴霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。明確闡述了溫膽湯是分消走泄之代表方劑。全方重在宣暢通達(dá)氣機(jī)，疏泄三焦?jié)駸嵝皻?，方以半夏、陳皮配伍枳?shí)，辛開苦降，行氣開郁、理氣化痰；竹茹微寒，功善清熱化痰，利膽和胃；茯苓甘淡性平，既可滲濕以逐邪，又可健脾以升清；配伍生姜、大棗、甘草益氣和胃降逆，兼以調(diào)和諸藥。諸藥共用，共奏清熱化痰、行氣祛濕之功，通過“宣上”“暢中”“滲下”從不同部位調(diào)暢三焦氣機(jī)，使?jié)駸嵬庑?，疾病向愈[6]。

1.3 創(chuàng)制一系列溫膽湯合方 王有鵬教授宗《傷寒論》中所確立的“方證體系”理論，熟諳國醫(yī)大師張琪的“合方治病”思想，創(chuàng)新性地研制出一系列溫膽湯合方應(yīng)用于兒童濕熱型疾病的證治，臨床療效確切。合方思想是根據(jù)疾病發(fā)病及證候特征，將兩首或以上方劑進(jìn)行合用，充分體現(xiàn)了全面兼顧病情、緊扣病因病機(jī)的中醫(yī)辨證思維[7]。王教授善用溫膽湯與經(jīng)典方劑相配伍治療兒童各系統(tǒng)濕熱型疾病，其用溫膽湯合瀉白散治療痰熱壅盛之肺炎、咳喘等肺系疾??；用溫膽湯合枳術(shù)丸治療濕熱積滯、泄瀉、便秘等脾系疾?。挥脺啬憸喜窆瘕埬禍委熜盒募隆⒑棺C等心系疾?。挥脺啬憸限曹又袢~散治療濕疹、痤瘡等兒童皮膚疾病。其總結(jié)運(yùn)用溫膽湯合方治療兒童疾病主要有以下三方面突出優(yōu)勢：一是溫膽湯善祛濕熱頑邪，能夠較好地解決濕熱為患的問題；二是將溫膽湯與經(jīng)典方劑合用，可以更好地針對疾病病因病機(jī)以及小兒生理病理特點(diǎn)，整體辨治，兼顧全面；三是分消走泄之溫膽湯為中和之法，配伍多以補(bǔ)運(yùn)兼施而用藥，符合小兒以通為順、輕清為主的用藥特點(diǎn)，同時以溫膽湯為基礎(chǔ)方加減可以較好地糾正濕熱偏頗體質(zhì)，改善發(fā)病之內(nèi)在影響因素[8]。王教授強(qiáng)調(diào)指出臨證運(yùn)用此類合方治療兒童濕熱疾病，只要辨證準(zhǔn)確，往往療效頗佳[9]。

2 運(yùn)用溫膽湯合方臨證經(jīng)驗(yàn)

王有鵬教授緊扣兒童濕熱病機(jī)，將溫膽湯合方運(yùn)用到各系統(tǒng)疾病治療當(dāng)中。在疾病具體證治中，充分考慮小兒生理病理特點(diǎn)以及疾病特征，以溫膽湯為基礎(chǔ)方隨證配伍不同方劑并加減化裁，臨床療效顯著，現(xiàn)對其常用溫膽湯合方臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

2.1 痰熱壅盛之哮喘——瀉白溫膽湯 痰飲留伏為哮喘發(fā)病之夙根，小兒素體陽盛，或因外感六淫郁而化火，或因久食肥甘，積滯不化，熱自內(nèi)生，伏痰因熱而動。痰熱交阻，上壅于肺，肺失宣肅，則發(fā)為哮喘。哮喘之痰熱證常見咳嗽喘促，聲高息涌，咯痰黃稠，喉間痰吼哮鳴，胸膈滿悶，小便短赤，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。王有鵬教授臨證時尤其注重分析痰熱之來源，其指出濕熱之體，多肥胖之形，由于當(dāng)今小兒飲食多喜肥甘、生活護(hù)養(yǎng)過溫等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致痰濕壅滯小兒機(jī)體，進(jìn)而損及稚弱臟腑，再加上小兒生理病理特點(diǎn)，相互影響而發(fā)病。治當(dāng)清肺化痰平喘，方用瀉白溫膽湯加減。溫膽湯全方藥性柔和，諸藥相合，辛開苦降，化痰而不過于溫燥，清熱而不過于苦寒，重在以調(diào)和為主，清泄補(bǔ)運(yùn)兼施，使?jié)駸岬靡允栊?、三焦得以和解，溫膽湯組方十分符合小兒倡用輕靈之劑的用藥原則以及小兒生理病理特點(diǎn)。雖然溫膽湯化痰除濕、通利之性較佳，但其清熱力量不足，故合瀉白散以清瀉肺火，增強(qiáng)其泄熱之力[10]。瀉白散出自錢乙所著的《小兒藥證直訣》，方中桑白皮甘寒，專入肺經(jīng)，功善清瀉肺火，兼利肺中水氣而平喘，地骨皮甘淡而寒，善清瀉肺熱，消肺中之伏火，亦可滋陰潤燥以防苦寒傷陰之弊。王教授在此基礎(chǔ)上常加用蜜百部潤肺下氣止咳，桔梗宣肺祛痰利氣，側(cè)柏葉清熱化痰止咳，配伍諸藥使本方清中帶潤、宣降協(xié)調(diào)、消運(yùn)兼施，共奏清熱瀉肺、化痰平喘之功。

2.2 食積化熱之積滯——枳術(shù)溫膽湯 《諸病源候論·小兒雜病諸候》云“小兒食不可過飽，飽則傷脾……身體若熱，面黃腹大也”，指出小兒食積化熱之病因病機(jī)及表現(xiàn)。小兒脾常不足，胃氣虛弱，平素恣食、偏食，不加節(jié)制，易使脾胃功能受損，脾虛則難以運(yùn)化，胃弱則敗于受納，脾胃升降功能失職，飲食內(nèi)積，壅阻成滯，積滯于中焦，氣機(jī)升降失常，郁滯日久而內(nèi)蘊(yùn)濕熱，形成食積化熱之象[11]。王有鵬教授在治療積滯時將消食導(dǎo)滯與分消走泄之法相結(jié)合，重在恢復(fù)脾胃健運(yùn)以治本，消除濕熱積滯以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，臨證常用枳術(shù)溫膽湯加減治療。枳術(shù)溫膽湯是以溫膽湯為基礎(chǔ)方配伍枳實(shí)、蒼術(shù)、檳榔、雞內(nèi)金等組成。方中雞內(nèi)金善消一切飲食積滯，亦可健脾助運(yùn)；辛苦之枳實(shí)配伍檳榔行氣導(dǎo)滯，暢通中下二焦，以上3藥相伍共奏行氣消積導(dǎo)滯之功；蒼術(shù)燥脾濕、醒脾困，為運(yùn)脾之要藥，佐以陳皮、茯苓理氣健脾，氣行則脾健濕運(yùn)，竹茹、半夏巧除內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，若熱象明顯，則可灼加連翹、黃連以清火熱。諸藥相合，使滯礙之脾胃得以健運(yùn)，停滯之乳食得以消導(dǎo)，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱得以清泄，其病自然向愈。

2.3 濕熱下注之泄瀉——芩連溫膽湯 泄瀉是嬰幼兒時期最常發(fā)生的疾病之一，其發(fā)病多由外感受濕邪，常夾雜風(fēng)、寒、暑、熱之邪而為患，以濕熱最為多見，在內(nèi)則歸咎于脾胃素虛或傷于乳食。內(nèi)外因相互影響而導(dǎo)致濕盛脾困，濕阻中焦則氣機(jī)升降失司，脾失健運(yùn)則運(yùn)化失職，水谷清濁混雜而下發(fā)為泄瀉[12]。王有鵬教授認(rèn)為若小兒后天喂養(yǎng)不當(dāng)，加之先天脾常不足，兩因相合極易損傷稚弱之脾胃，脾胃傷則運(yùn)化失常而內(nèi)生濕邪；且小兒少陽春升之氣、純陽之體，患病最易從陽化熱，故濕邪更易與熱相伍；小兒肺常不足，肌腠疏薄，易為濕熱邪氣所外侵，客邪引動體內(nèi)濕熱，相合而致濕熱瀉。同時，其認(rèn)為兒童濕熱體質(zhì)與本病的發(fā)生也密切相關(guān)，當(dāng)今兒童飲食多喜肥甘厚膩、煎炸炙烤之品，起居衣著調(diào)護(hù)過于溫暖，加之小兒脾胃功能未臻完善，饑飽無度，飲食不知自節(jié)，長期處于這種狀態(tài)下則容易形成濕熱體質(zhì)[13]。

濕熱致泄多瀉下急迫，氣味臭穢，腹痛時作，可伴有發(fā)熱、嘔惡、肛門灼熱、小溲短赤等濕熱下注之象，治以溫膽湯合葛根芩連湯加減運(yùn)用。本證濕熱病邪熾盛，膠著黏膩，當(dāng)以疏泄三焦氣機(jī)，分消彌漫之濕熱方可奏效，故以溫膽湯為基礎(chǔ)方治療使?jié)袢崞健Ｈ粶啬憸卦谑鑼?dǎo)，用藥性多平和，清利不足，故配以葛根芩連湯增強(qiáng)其清熱祛濕之力。葛根芩連湯是治療濕熱泄瀉之名方，方中君以葛根解肌發(fā)表、升陽止利，使表解里和，臣以苦寒之黃芩、黃連清熱燥濕，佐使甘草調(diào)和諸藥，全方功專清熱止利，兼以表里雙解，臨床療效顯著。本病治療過程中不應(yīng)以泄瀉癥狀已除便認(rèn)為疾病已愈，更需要強(qiáng)調(diào)預(yù)防護(hù)養(yǎng)以及調(diào)理體質(zhì)的重要性，可以通過調(diào)整飲食、積極鍛煉等來改善體質(zhì)，若小兒濕熱體質(zhì)明顯，可繼用溫膽湯加減，一則鞏固治療，二則調(diào)理濕熱偏頗體質(zhì)，以求達(dá)到治病、防病的目的。

2.4 濕熱浸淫之濕疹——薏竹溫膽湯 小兒濕疹之病因病機(jī)總不離濕邪為患，或從外感或因內(nèi)傷[14]。本病發(fā)生多因小兒先天稟賦不耐，乳母平素嗜食肥甘之品，或孕期為濕熱毒邪所侵，內(nèi)蘊(yùn)胎毒濕熱遺傳至小兒，出生之后又復(fù)感六淫邪氣，風(fēng)、濕、熱邪搏結(jié)浸淫于肌膚而發(fā)為濕疹。臨床常見紅斑丘疹或水泡，淋漓滋水，或有糜爛滲液、結(jié)痂，瘙癢劇烈，可伴有身熱煩渴，小便短赤，舌紅，苔黃膩等濕熱俱盛之象[15]。王有鵬教授宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“臟藏于內(nèi)，形見于外”之旨，認(rèn)為小兒濕疹一病，雖以皮損為主要癥狀，但其病變關(guān)鍵在于臟腑失調(diào)，尤以脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕熱為要。治以運(yùn)脾化濕為本，祛風(fēng)止癢以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，方用薏竹溫膽湯加減治療。薏竹溫膽湯是用溫膽湯與薏苡竹葉散合方而成，溫膽湯善消濕熱病邪，用于濕疹一方面取其治濕之意，另一方面溫膽湯中半夏、枳實(shí)、茯苓、陳皮具有健脾運(yùn)脾之功，可以固護(hù)小兒脾胃，恢復(fù)脾運(yùn)，通過治臟而達(dá)治本之效；薏苡竹葉散出自《溫病條辨》，方中薏苡仁甘淡性涼，健脾利水滲濕；淡竹葉清利，引濕熱從小便而出；合淡滲之茯苓、滑石、通草通利水濕；用苦寒之連翹清熱解毒兼以疏風(fēng)解表，諸藥配伍既可清熱利濕，又可解表散邪，兩方相合為用，則濕熱可清，脾運(yùn)得健，疾病向愈。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，6歲，2020年12月23日初診。主訴：咳嗽1月余，加重3 d。患兒近1月反復(fù)咳嗽，以早晚為主，接觸刺激性氣味或劇烈運(yùn)動后咳嗽加重。近3 d因外受寒冷刺激，咳嗽較前頻繁，喉中痰鳴，伴有鼻塞、流少量清涕，納差，二便尚可，舌紅苔黃膩，脈略滑。查體見患兒體型肥胖，咽紅，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及干鳴音。既往有CVA病史。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：哮咳，證屬痰熱蘊(yùn)肺。治宜清肺化痰兼以解表祛風(fēng)，方用瀉白溫膽湯加減。處方：桑白皮9 g，地骨皮9 g，黃芩5 g，側(cè)柏葉9 g，蜜百部9 g，陳皮9 g，清半夏3 g，麩炒枳實(shí)3 g，竹茹3 g，桑葉9 g，蒼耳子3 g，蟬蛻3 g，神曲9 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎分早中晚服用。2020年12月30日二診：服藥后咳嗽明顯減輕，咯痰減少，鼻塞流涕癥狀消失，但胃納不佳，舌紅，苔薄黃，脈略滑。繼以前方加減，去桑白皮、地骨皮、側(cè)柏葉、蒼耳子、桑葉，加桃仁3 g，山楂5 g，炒麥芽10 g。7劑，煎服法同前。2021年1月7日三診：患兒無明顯不適癥狀，飲食有好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈略滑。以二診方去黃芩、百部、蟬蛻，加茯苓10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁10 g。繼服7劑鞏固治療。

按語：該患兒既往有CVA反復(fù)發(fā)作病史，近期因外感而加重，有明顯的誘發(fā)因素。初診時見體型肥胖，平素為痰濕壅滯之體，患病后出現(xiàn)痰鳴、舌紅苔黃膩、脈滑等痰熱較盛之象，治療當(dāng)以清肺泄熱，化痰止咳為要，同時兼見鼻塞、流涕等風(fēng)邪襲表之證，故應(yīng)輔以祛風(fēng)解表治療。方用瀉白散合溫膽湯加減，瀉白散中桑白皮瀉肺平喘，地骨皮善清肺火，二者相伍清瀉肺熱之效甚佳，合分消走泄之溫膽湯以通利三焦，祛除濕熱頑邪。加用桑葉、蒼耳子、蟬蛻以解表散邪以祛除風(fēng)邪。二診時肺熱之象較前明顯減輕，表證皆消，故去桑白皮、地骨皮、側(cè)柏葉、桑葉、蒼耳子，以減清熱之力，加用山楂、麥芽以增消食助運(yùn)之效，同時慮其久病易致瘀阻，故酌加桃仁以行氣活血。三診時諸癥皆消，疾病處于穩(wěn)定期，故單用溫膽湯以中和之法漸消濕熱，以除濕熱為患之夙根，患兒久病必?fù)p傷脾胃，此時尤其應(yīng)注重固護(hù)小兒脾胃，故加用白術(shù)、茯苓、薏苡仁以健運(yùn)脾胃為要。

4 結(jié)語

王有鵬教授一直以來致力于兒童健康工作，臨床上尤其注重兒童濕熱為患之病機(jī)，創(chuàng)新性地將分消走泄法及其代表方劑溫膽湯運(yùn)用到兒科疾病證治中，并創(chuàng)制出一系列行之有效溫膽湯合方。臨證時根據(jù)疾病特點(diǎn)以及小兒生理病理特點(diǎn)，以溫膽湯為基礎(chǔ)方配伍不同方劑，隨證加減化裁，運(yùn)用于臨床往往可以取得較好療效。