范建民 余桂枝 喻遠霞 盧圣花 張 穩(wěn)△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

王行寬，男，全國名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其臨證50余載，學(xué)驗俱豐，倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”[1]，精于心腦血管疾病診治。

風(fēng)濕性心臟病常因感染風(fēng)濕熱疾病，累及心臟瓣膜，發(fā)生不可逆心臟損害，心力衰竭是本病最終轉(zhuǎn)歸[2]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》顯示，我國心血管病總患者數(shù)約3.30億人，其中風(fēng)濕性心臟病患者數(shù)約250萬人，患病率及死亡率仍處于上升趨勢[3]。目前臨床常規(guī)療法以利尿強心為主，其雖有助于延緩疾病進展，但對于心臟瓣膜損傷的修復(fù)作用并不理想[4]；而瓣膜置換術(shù)后患者仍可發(fā)生心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心功能降低[5]，且治療費用高昂。王師倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理”治療風(fēng)濕性心臟病，臨床多有效驗，筆者系王行寬教授學(xué)術(shù)繼承人，隨師侍診多年，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗饗用如下。

1 病機概要

風(fēng)濕性心臟病臨床癥狀主要是胸悶、心悸、氣促，甚則浮腫，中醫(yī)學(xué)歸屬于“胸痹”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇[6]。王師融匯前賢學(xué)術(shù)思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識，根據(jù)本病的病理特征和臨床表現(xiàn)，認為本病當(dāng)屬“心痹”范疇，并提出其發(fā)生與正虛邪侵，心脈痹阻密切相關(guān)。

1.1 氣營虧虛，衛(wèi)外不固，心神失養(yǎng) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“治病必求于本”。王師認為，心之氣營虧虛，不抵外邪入侵是本病發(fā)生的根本因素。誠如《靈樞·百病始生》所言“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。機體氣營本虛，則衛(wèi)外不固，外邪易侵，內(nèi)舍于心，心痹乃成；邪氣反復(fù)，浸淫血脈，耗氣傷營，虛者愈虛，心失所養(yǎng)。臨床癥見心悸、怔忡等心神不安表現(xiàn)。再者，脾胃為氣血生化之源，脾氣旺盛，心血得以生化，且其運行亦依賴于心氣推動與脾之統(tǒng)攝，王師感于《癥因脈治》所載“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷，或心火妄動，心血虧損，而心痹之癥作矣”[7]，指出當(dāng)今社會生活節(jié)奏加快、精神壓力增大，部分患者由于思慮過度或情志過極，脾失健運，水谷精微難以輸布周身，致使心氣血生化不足，心神失養(yǎng)，心氣不斂，病情纏綿難愈，而致心痹。

1.2 外邪入侵，化熱蘊毒，內(nèi)舍于心 《素問·痹論》載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。王師指出，本病多是在人體氣血內(nèi)虛、肌膚腠理不固的情況下，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，痹阻皮、肉、筋、骨、脈形成五體痹[8]，五體合五臟，五體痹進一步深入五臟，影響五臟功能，其中“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”（《素問·痹論》），若脈痹久治不愈或外邪反復(fù)侵襲，化熱蘊毒，絡(luò)脈相傳，內(nèi)舍于心，使心之扃牖受損，產(chǎn)生畸變，啟閉失常。王師臨證多年發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病患者以風(fēng)濕熱侵襲較為常見，一則風(fēng)寒濕邪易入里化熱，一則因素體陽盛或陰虛火旺，情志不暢、飲食失調(diào)均可導(dǎo)致火熱內(nèi)生。臨床心痹早期因其風(fēng)濕熱活動，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、四肢活動不利、關(guān)節(jié)紅腫熱痛等。

1.3 痰瘀內(nèi)生，瘀水互結(jié)，心脈痹阻 王師認為，痰瘀內(nèi)生、瘀水互結(jié)是本病重要的病理機轉(zhuǎn)，也是難治之因。痰瘀二者既是病理產(chǎn)物又是致病因素，常相互化生，相互兼夾[9]。心氣營不足，鼓動無力，加之風(fēng)寒濕邪搏結(jié)于血脈，血行澀滯，久而成瘀；心脈瘀阻，臟腑氣化不利，津停成痰。痰瘀內(nèi)生，壅滯心臟，甚則心體脹大。肺為水之上源，朝百脈，助心行血，心主血脈，血為氣之母，血至氣亦至，若心脈痹阻，血行異常，則氣無所依附而渙散不收，肺宣肅失司，從而導(dǎo)致心肺虧虛，氣虛血瘀之候，如心悸氣短、喘促咳嗽等。故《素問·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。至于瘀水互結(jié)者，本病發(fā)展至后期，氣損及陽，心臟真陽虛衰，亦可導(dǎo)致多臟器相累為病，三焦氣化失常，加重水液潴留?！督饏T要略·水氣篇》中載“血不利則為水”，瘀水互結(jié)，內(nèi)竄臟腑，外溢肌膚，可出現(xiàn)難以平臥，嘔惡脹滿，脅下痞塊，下肢浮腫等表現(xiàn)。

1.4 肝失疏泄，氣機阻滯，心氣不暢 肝木、心火二者為母子之臟，肝主疏泄，以氣為用?！堆C論·臟腑病機論》云“以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢”。若肝主疏泄有度，氣機調(diào)暢，氣行則血行，血行暢達，心脈通利，氣血沖和；若肝主疏泄失司，氣機郁滯，氣不行血，血行瘀滯，心絡(luò)不通，氣血不榮。王師強調(diào)此病不乏肝失疏泄，因病程多遷延反復(fù)，病患多時情緒低落抑郁，懼怕復(fù)發(fā)，影響肝木調(diào)暢，致使氣機阻滯，血道瘀阻更甚，心氣受損，正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”之意。

綜上所述，王師認為心痹病位在心，涉及血脈，與肝、肺、脾密切相關(guān)。病理性質(zhì)為虛實夾雜。正氣虛者責(zé)之于心之氣營虧乏；實者即為邪氣盛實，可自外而入，亦可由內(nèi)而生。病初以邪實為主，漸至后期各種致病因素交互影響，逐步形成正氣虧虛，外邪未盡，痰、瘀、水、氣互結(jié)，甚則發(fā)生心衰重證。

2 治則治法

王師認為，由于本病的病機關(guān)鍵在于正虛邪侵，治療上當(dāng)審機定治，以“多臟調(diào)燮、綜合治理”為治療大法，益氣養(yǎng)營以固其本，并根據(jù)痰、瘀、水、外邪之偏重靈活選方用藥以治其標，如此扶正祛邪并舉，通絡(luò)復(fù)脈寧心。

2.1 益氣養(yǎng)營，氣血調(diào)和 《難經(jīng)·十四難》載“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。王師緊抓本病心氣營虧乏之病機，提出治療應(yīng)時時謹記益氣養(yǎng)營之法，常以生脈散為基礎(chǔ)方隨癥加減。生脈散由人參、麥冬、五味子組成，有益氣生津，斂陰止汗之效，原用治暑熱損傷元氣，陰液虧耗的氣陰兩虛之證[10]。方中三藥合用，大補心氣，斂陰生脈，亦可顧護肺、脾，強固御邪門戶。此外，王師恐養(yǎng)營之力不足，臨證多在生脈散基礎(chǔ)上配伍當(dāng)歸、白芍增強補血斂陰之功，使氣血陰陽調(diào)和，達氣營并補之效。若病程日久，心脾兩虛，氣血生化不足者，王師常合參芪四物湯取其益氣健脾補血之功。一般調(diào)護中，王師尤重視病患起居作息、衣食住行，冀達“形勞而不倦”“虛邪賊風(fēng)，避之有時”境界[11]。

2.2 清熱除濕，蠲痹通絡(luò) 王師臨證發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱毒滯絡(luò)是心痹急性期主要病機。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出風(fēng)濕性心臟病的主要病理表現(xiàn)為變性滲出、增生和瘢痕，導(dǎo)致瓣膜纖維組織增生，形成局部疤痕灶，并在反復(fù)炎癥發(fā)作后留下永久性病變（關(guān)閉不全和狹窄），導(dǎo)致心臟擴大[12]。這與中醫(yī)學(xué)認為由外邪而致心痹的論點，在病因病理方面有相似之處。據(jù)此，王師提出針對風(fēng)濕熱痹的治療是糾正心痹的重要手段，清熱除濕、蠲痹通絡(luò)的治法不容忽視。臨床常用金銀花、蒲公英、連翹清熱解毒；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、晚蠶沙、威靈仙、豨薟草除濕蠲痹；忍冬藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)、寒水石清熱蠲痹等。因此類藥物大多苦寒?dāng)∥福鯉熤赋隹勺门浣∑⒑臀?、養(yǎng)陰生津之品。

2.3 豁痰化瘀，活血利水 現(xiàn)代病理解剖學(xué)認為，心臟瓣膜的纖維化、鈣化是引發(fā)本病各種臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵所在[13]。王師認為，痰瘀互結(jié)，心脈不通即是心瓣膜改變的重要病理機轉(zhuǎn)。因此，王師強調(diào)豁痰化瘀為本病治療大法。對于頑痰，王師習(xí)以功專寬胸化痰散結(jié)的陷胸湯之類，藥用半夏、瓜蔞、陳皮、茯苓等。至于血瘀者，王師常選丹參、雞血藤、川芎之類，其活血化瘀通絡(luò)之效佳，且效不峻猛，可使瘀血徐徐消散，令正氣不傷。若血瘀甚者，王師提出可加一味炙水蛭，本品活血之力強，能通絡(luò)脈中瘀阻。如此痰瘀同治，使痰化瘀消，瘀去痰散，心絡(luò)得通。

同時，王師指出，心痹后期出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，其根本在于心，肺脾腎三臟為標，心氣虧損，瘀水互結(jié)，形成惡性循環(huán)，治療上當(dāng)以益氣溫陽、活血利水為原則，方選聯(lián)珠飲加減。聯(lián)珠飲方由四物湯合苓桂術(shù)甘湯組成，寓益氣補血與健脾利水珠聯(lián)合璧之意。若喘促短氣甚者，王師常加善瀉胸中水飲之葶藶子，以瀉肺平喘，利水消腫，更增利水之功；對于以氣虛濕滯為主，而瘀血證不甚明顯的心衰患者，王師常以春澤湯加減利水滲濕、溫陽化氣。

2.4 疏泄肝木，身心同調(diào) 王師受《明醫(yī)雜著》“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣和”的影響，提出“肝心共主血脈”理論，確立從肝治心的治療大法，處方用藥常加瓜蔞、柴胡、郁金之類。王師視瓜蔞為肝心同治的首選藥物，誠如《重慶堂隨筆》曰“瓜蔞實，潤燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨擅也”，用瓜蔞在祛痰之外更含從肝治心之意。此外，肝氣郁結(jié)甚者，加強疏肝解郁以行氣血，治之以剛；心肝陰虛甚者，柔肝養(yǎng)心以養(yǎng)陰血，治之以柔。從肝治心，剛?cè)嵯酀?，氣血調(diào)和，方使心氣漸復(fù)，心神漸守。同時，王師在診治過程中亦重視對患者精神情志的調(diào)適，傾聽患者的苦悶，開導(dǎo)患者以放松心情。如此身心同調(diào)，才能更快地幫助患者改善癥狀，趨向健康。

基于上述認識，王師創(chuàng)制圣愈聯(lián)珠飲為主方隨證加減治療本病，方由圣愈湯合聯(lián)珠飲加減化裁而成。藥物組成包括：白參10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹參10 g，雞血藤15 g。諸藥合用，共奏益氣健脾補血、疏肝寧心復(fù)脈、活血利水通絡(luò)之功。

3 驗案舉隅

患某，女性，62歲，2019年11月29日初診。30年前患者發(fā)熱后現(xiàn)胸悶、心悸、活動后氣急，不能平臥，雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，行二尖瓣擴張術(shù)，術(shù)后癥狀控制尚可。18年前行二尖瓣及主動脈瓣瓣膜置換術(shù)，規(guī)律服用華法林等治療?？滔禄颊唛g歇性胸悶、心悸，氣短，動則尤甚，微咳，痰少白黏，口不渴，上腹作脹，納食不佳，夜寐夢擾，神疲乏力，頭暈，面色萎黃，尿少，大便干結(jié)，日1解。舌淡暗紅，苔薄黃，脈參伍不調(diào)。查體：心界擴大，心率90次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)聞及金屬音；雙下肢輕度水腫。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣、主動脈瓣瓣膜置換術(shù)后，心律失常-房顫，心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心痹。辨證：心氣營虧虛，痰濁瘀血痹阻，心絡(luò)不暢，心體失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營，豁痰祛瘀，活血通絡(luò)。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，黃芪20 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，桂枝 10 g，白術(shù) 10 g，茯神 15 g，炒葶藶子 10 g，杏仁10 g，澤瀉15 g，全瓜蔞30 g，郁金10 g，丹參10 g，炙甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。囑調(diào)暢情志，作息規(guī)律，加強營養(yǎng)。二診，2019年12月12日。藥后咳嗽咯痰已不著，胸悶、心悸稍緩解，腹脹減輕，大便改善。雙下肢無水腫。舌淡暗紅，苔薄黃膩，脈參伍不調(diào)。心痹，心動悸，心氣營虧乏，心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，動擊無序，肝為心之母，肝主血道。治守原法，增加疏泄肝木之品。處方：原方去當(dāng)歸、茯神、澤瀉、郁金，加柴胡 10 g，茯苓 10 g，石菖蒲 5 g，炙遠志5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。三診，2019年12月28日。藥后胸悶、心悸、氣短明顯改善，咳嗽咯痰已除，大便轉(zhuǎn)正常。舌淡暗紅，苔薄黃，脈參伍不調(diào)。肝木漸疏，心氣營漸復(fù)，原法有效，加減續(xù)治。處方：二診方加全瓜蔞20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。

按語：王師認為，心痹者乃風(fēng)寒濕熱痹阻，久治不愈，形成脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心而成。此例患者病延已久，風(fēng)濕雖去，而心之扃牖受損，使其畸變，啟閉失常，心體脹大。心痹而成，一則暗耗氣血，使心之氣營愈發(fā)不足，血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，此為其虛；二則痹阻于心之扃牖，畸變后啟閉失常，心體脹大，此為其實。其中，心、肝、肺、脾參與了此病之發(fā)生。心脾兩虛，火不生土，脾氣虛弱，氣血生化不足，血虛不能上榮于腦面，故頭暈、面色萎黃、神疲乏力；氣血虧虛，心之絡(luò)脈失養(yǎng)，胸中氣機不宣，故胸悶、心悸；心主血脈，肺朝百脈，心脈痹阻則肺宣肅失司，表現(xiàn)為氣短、喘促、咳嗽；肝虛疏泄不力，加之心之氣陰不足，使血行不暢出現(xiàn)瘀象，故舌淡暗，唇暗，脈沉弱澀滯或參伍不調(diào)；瘀阻津滲為飲為水，故見下肢水腫。為此，王師治療上扶正祛邪并舉，以驗方圣愈聯(lián)珠飲加減，方藥可鑒。方中圣愈湯意在氣血雙補，使氣旺則血自生，補血養(yǎng)血而不留滯，氣血生化健旺，則心有所養(yǎng)；聯(lián)珠飲由四物湯合苓桂術(shù)甘湯組成，取益氣補血與健脾利水珠聯(lián)璧合之意，合葶藶子以瀉肺平喘，利水消腫；柴胡、郁金疏肝理氣，冀“肝氣通則心氣和”之意；丹參和血化瘀通絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣健脾補血、活血利水通絡(luò)、疏肝寧心復(fù)脈之功。