郭 安 楊 爽 周洪宇 李 娟 何歡祥指導(dǎo) 孫增濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、中性粒細胞等多種氣道炎性細胞及其細胞組分誘導(dǎo)的反復(fù)發(fā)作性疾病[1]，其主要臨床表現(xiàn)有氣急、咳嗽、胸悶等，多具有夜間和清晨好發(fā)的節(jié)律性。目前，全球支氣管哮喘患者達3.58億。我國20歲以上人群有4 570萬哮喘患者，而我國城區(qū)哮喘總體控制率僅為28.5%，不發(fā)達地區(qū)哮喘的有效控制率更低[2]。但因其發(fā)病機制尚未完全明確，給哮喘的控制帶來了一定難度。而中醫(yī)學(xué)對哮喘有較為詳細的記載，其癥狀描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，病名見于宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》“因與人治哮喘，只繆肺腧”。至金元時期朱丹溪將其作為病名獨立成篇。明清時期又屢有發(fā)揮，理法方藥愈加完善。中醫(yī)藥對支氣管哮喘的治療雖仍在發(fā)展探索之中，但已經(jīng)顯示出良好的前景且正在逐步彰顯其優(yōu)勢。孫增濤教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，博士生導(dǎo)師，長期從事呼吸內(nèi)科的臨床診療與科學(xué)研究，治學(xué)嚴謹，學(xué)驗俱豐，尤其對支氣管哮喘有著較深的研究。在多年的呼吸系統(tǒng)臨床診療過程中，孫增濤教授形成了自己的學(xué)術(shù)思想，認為哮喘病機以肺脾腎虧虛為本，風(fēng)痰（飲）留伏為標，且風(fēng)痰留伏之病機貫徹疾病始終。當(dāng)樹立全病程治療之理念，發(fā)作期以疏風(fēng)化痰、宣肺平喘為要，緩解期在補益肺腎的基礎(chǔ)上兼顧疏風(fēng)化痰，臨證之時尤為重視風(fēng)邪在哮喘發(fā)作中的作用，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，主張寒溫并用，消補兼施。茲將其支氣管哮喘診療經(jīng)驗介紹如下。

1 重視疾病概念，中西合參

中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中由于缺乏明確疾病的手段，只能以證候為著眼點，通過證候歸納與經(jīng)驗總結(jié)，進行理法方藥的積累，進而完善對“疾病”的認識。因此支氣管哮喘雖然大體歸為中醫(yī)“哮病”范疇，但根據(jù)其不同臨床特點及發(fā)展過程又可兼見“咳嗽”“喘證”“肺脹”等證。而證候的特異性與排他性不強，上述諸證又可見于慢性阻塞性肺疾病、肺部間質(zhì)性疾病等疾病。而不同疾病的核心病機又有所差異，單憑證候的辨病辨證方式對于疾病的診斷明確性、整體把握性、治療序貫性都有所欠缺，故而孫增濤教授提倡“明確疾病診斷，中西合參”的學(xué)術(shù)觀點。通過對疾病概念的明確，總結(jié)與掌握疾病的性質(zhì)和共性規(guī)律[3]。依靠西醫(yī)的相關(guān)檢測手段明確疾病診斷，進一步通過臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，明確疾病分型，以把握疾病的核心病機及發(fā)展規(guī)律，執(zhí)簡馭繁，為辨證論治提供基本思路及方向[4-6]。中西醫(yī)互參互鑒，取長補短，增強對哮喘認知的全面性、防治的序貫性。

由于哮喘發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的多樣性與異質(zhì)性，其具體的分型仍有所爭議，但較為公認的是，明確哮喘表型，對于疾病的診斷、管理、治療方法的個體化以及預(yù)后，均有裨益[7]。因此在臨床診療中孫增濤教授主張充分利用中西醫(yī)結(jié)合的方法，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查以增強疾病診斷的特異性，并提倡通過呼吸功能檢查、痰液檢查、血嗜酸性粒細胞及IgE測定等[8]，明確疾病表型，進一步明確疾病的診斷。在此基礎(chǔ)上通過大規(guī)模臨床調(diào)查，分析哮喘的臨床證候?qū)W數(shù)據(jù)，提煉核心病機，歸納證候分型。治療方面亦提倡中西醫(yī)結(jié)合，于發(fā)作期疏風(fēng)化痰、宣肺定喘方藥的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等常規(guī)西藥以舒張支氣管，早期干預(yù)以控制氣道炎癥。緩解期中藥以補肺益腎，固本培元兼以搜剔余邪，控制哮喘急性發(fā)作頻率。整體辨證、分期調(diào)理通過中醫(yī)藥多組分、多靶點的特性以調(diào)平調(diào)衡，恢復(fù)機體“陰平陽謐”狀態(tài)，減少激素用量，減輕藥物依賴，提高患者生存質(zhì)量。

2 病證結(jié)合，全程干預(yù)

病證結(jié)合是中西合參在疾病診療方面的延伸，孫增濤教授主張病證結(jié)合并認為對病、證系統(tǒng)全面的認識是提高中醫(yī)治療的關(guān)鍵，病癥結(jié)合即是辨病、辨證的統(tǒng)一，辨病是從疾病的全過程、特征上認識疾病的本質(zhì)；辨證是從疾病的階段性、主要矛盾認識疾病的本質(zhì)[9]。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上把握核心病機并深化對疾病演變規(guī)律的認知，結(jié)合患者的體質(zhì)及臨床表現(xiàn)進行中醫(yī)辨證，分清標本緩急，明確證候分型，便于采取中西醫(yī)結(jié)合的個體化治療方案。哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床控制期，既往研究多為急性發(fā)作期及慢性持續(xù)期分期給藥，缺乏從急性發(fā)作期到慢性持續(xù)期連續(xù)給藥的觀察。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者發(fā)作期—慢性持續(xù)期的病機特點隨病程的發(fā)展有所改變，發(fā)作期的病機特點以風(fēng)痰留伏、肺氣失宣為主，治療以疏風(fēng)化痰解痙、宣肺定喘為主；慢性持續(xù)期的病機特點在肺氣失宣的同時，兼有肺脾腎氣虛，痰瘀互結(jié)，故治療以調(diào)補肺腎、祛瘀化痰為主。緩解期肺失宣肅的病機雖仍然存在，但肺脾腎虛損則占據(jù)主要地位。因此我們建立中西醫(yī)相結(jié)合，優(yōu)勢互補且有中醫(yī)特色的支氣管哮喘中醫(yī)藥全病程治療方案，采取具有一定的連續(xù)性、導(dǎo)向性的中西醫(yī)結(jié)合療法對哮喘整個病程維持臨床控制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、防治結(jié)合的優(yōu)勢[10-11]。

3 把握核心病機，各有兼顧

3.1 風(fēng)痰阻肺、肺氣不宣是支氣管哮喘的核心病機核心病機是指疾病發(fā)生發(fā)展演變的核心矛盾，能反映疾病最基本最核心的病理變化，是決定辨證論治的核心元素。因此明確核心病機有利于整體上把握疾病的演變規(guī)律，以加強對疾病系統(tǒng)化、序貫化的防治，從而提高臨床療效。孫增濤教授通過臨床研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘最為常見的病性要素為氣郁、風(fēng)邪、痰邪[12]，并據(jù)此指出哮喘的核心病機當(dāng)為風(fēng)痰阻肺，氣道攣急，肺氣不宣。風(fēng)痰雜合為患留阻肺絡(luò)。風(fēng)邪襲肺，影響肺宣發(fā)肅降之功能，由脾上承之津液不得宣發(fā)布散，留聚上焦之水飲亦不得肅降下瀉，水津內(nèi)停其質(zhì)稠厚者化而為痰、質(zhì)清稀者化而為飲，痰飲之既成，又成為風(fēng)邪之屏障。風(fēng)夾痰飲相互搏結(jié)引發(fā)氣道攣急、氣機壅塞于內(nèi)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言由支氣管平滑肌收縮等引發(fā)的氣道高反應(yīng)性[13]。痰飲為陰邪，其性凝滯，非風(fēng)不得行竄；風(fēng)為陽邪，其性輕揚，得痰始能留伏。外風(fēng)襲表經(jīng)由皮毛透達孔竅內(nèi)傳于肺，與痰相結(jié)日久不祛，漸成“內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)”[14]。風(fēng)邪驅(qū)動痰飲，二者膠結(jié)于內(nèi)停聚肺絡(luò)留伏其中，難以速去。故緩解期哮喘癥狀雖得到緩解，但風(fēng)痰留伏、肺氣不宣的核心病機仍然存在，一受外邪即可引動內(nèi)伏之風(fēng)痰，內(nèi)外合邪，病勢加重轉(zhuǎn)為發(fā)作期。

3.2 寒熱錯雜、虛實交阻是支氣管哮喘的重要病機孫增濤教授指出在重視疾病核心病機的同時，亦須兼顧次要病機，知常達變，系統(tǒng)全面地把握疾病演變規(guī)律并深化對疾病的認知、加強中醫(yī)辨證論治的靶向性，提高臨床療效。孫增濤教授認為支氣管哮喘的重要病機包括“虛、瘀、寒、熱”等多方面且常常兼夾為患，概之以“寒熱錯雜，虛實交阻”。寒熱互結(jié)是指哮喘反復(fù)發(fā)作遷延不愈，根據(jù)患者體質(zhì)之不同，痰邪可出現(xiàn)寒化、熱化、寒熱錯雜多種變化。虛實交阻是指在哮喘的動態(tài)演變過程之中，疾病出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛或虛中夾實等正邪交爭互有進退的狀態(tài)。尤以哮喘緩解期最為典型，哮喘緩解期病機以肺脾腎三臟虧虛為主，氣痰瘀實邪壅滯為輔。內(nèi)有虛損是哮喘遷延不愈的根本病機。邪有所發(fā)必因正虛不能御邪，邪能久犯必因正虛不能驅(qū)邪。即“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”[15]。肺、脾、腎虧損又可進一步導(dǎo)致機體氣、血、津液運化失常，遂成風(fēng)痰留伏、痰瘀交阻等實性病機，虛實相混以成虛中有實、實中有虛的虛實夾雜之證。

4 組方經(jīng)驗

4.1 寒溫并施 寒、溫是指藥物寒熱溫涼的性質(zhì)。寒溫并施則是將兩類藥性相反的藥物配合在一起，以通過整體的形式達到相近的效果[16]。哮喘核心病機為風(fēng)痰留伏于肺，結(jié)合發(fā)病季節(jié)及患者體質(zhì)之不同，又有寒化、熱化及寒熱錯雜之不同，因此單純應(yīng)用寒涼或溫?zé)嶂?，不僅難以緩解哮喘病機，還可能藥過其病徒傷正氣。因此在多年臨床實踐中孫增濤教授主張“寒溫相統(tǒng)一”的學(xué)術(shù)觀點[17]。臨證之時綜合考慮患者寒熱之偏盛、病機之輕重，寒溫并用不致偏頗，處方用藥以取其平。可謂“知常達變，方至萬全”。寒溫并用以求整體調(diào)節(jié)，綜合施治。用溫者取其行散疏風(fēng)又可溫化痰飲，用寒者取其甘涼濡潤又可兼顧化熱之虞。兩者相合，溫得寒涼，去其燥烈不致化火傷陰；寒得溫助，取其行散不致涼遏郁閉。寒溫并用相互佐助，無掣肘矛盾之虞且有相助為益之理。二者相得益彰，做到“溫而勿躁，寒而毋凝”，調(diào)衡寒熱以達陰平陽秘。

4.2 消補兼施 消補兼施是指將中醫(yī)“八法”中的消法與補法合用的治法。孫增濤教授指出疾病的演變是動態(tài)化的連續(xù)過程，單純的“虛”“實”證候標準并不能反映正邪盛衰動態(tài)過程，疾病的發(fā)展往往處在由實入虛或由虛轉(zhuǎn)實的虛實夾雜狀態(tài)之中。因此孫增濤教授臨證之時主張消補兼施，強調(diào)不可過用攻伐亦不可過用補益，提倡處方用藥不失其衡，運用平和中正之品以顧護生生之氣，做到“消而勿伐，補而勿滯”。于扶正藥中加入祛邪之品，取其走竄行散可暢行藥力，以防補益之品滋膩呆板；于祛邪藥中加入扶正補虛之品，取其益本固源可滋助藥勢，以助藥力驅(qū)邪透達于外。孫增濤教授在朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的基礎(chǔ)上，進一步指出哮喘治療：發(fā)時祛邪治標兼顧胃氣、平時益源固本兼顧祛邪。哮喘發(fā)作期以風(fēng)痰搏結(jié)為主要病機，故治療方面疏風(fēng)化痰為先，以祛邪之品截斷病勢的同時少佐草、棗調(diào)和諸藥又可兼顧胃氣，實里以防傳變；哮喘緩解期往往呈現(xiàn)“肺脾腎三臟虧虛、風(fēng)痰留伏于內(nèi)”的虛實錯雜病機，孫教授對于此期的治療以扶正為主兼以祛邪，于補益肺腎等扶正固本藥中參入疏風(fēng)化痰散邪之品，既可內(nèi)固其本又可祛伏邪外出，本固標清以杜發(fā)作之源。孫增濤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，對金水六君煎和補肺湯進行化裁，創(chuàng)制補肺顆粒[18]，消補兼施共奏補肺健脾益腎、清熱化痰祛瘀之功。方中以黨參、當(dāng)歸、熟地黃，扶正固本、補益氣血，又以桑白皮、黃芩、半夏、陳皮等清熱化痰、理氣疏郁。全方肺脾腎同補、痰熱瘀并祛。消補同施以扶正補虛治其本，暢郁驅(qū)邪理其標。施用于臨床取效尤捷。

4.3 調(diào)平氣機 調(diào)平氣機是指通過疏理氣機的方法以恢復(fù)人體氣機的正常運行?！端貑枴ち⒅即笳摗贰俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”，認為氣機的升降出入就是人體生命活動的本質(zhì)運動。哮喘的核心病機為風(fēng)痰膠結(jié)留阻肺絡(luò)影響肺宣發(fā)肅降之功能，宣降失調(diào)則氣機不暢壅塞于中，氣機郁滯又為百證之先導(dǎo)，停痰、留飲、瘀血等諸邪壅塞之證多與氣郁互為因果。因此孫增濤教授指出哮喘的治療要重視“調(diào)平氣機”，恢復(fù)氣機升降出入之協(xié)調(diào)，令濁氣有所出、清氣有所納。臨證之時善用“宣、降、疏、斂”等法，疏達氣機以復(fù)其升降、順適開闔以暢其出入。宣者，“引而治之”，以麻黃、紫蘇葉等順應(yīng)肺宣發(fā)之性，開達上竅，引領(lǐng)全身氣機暢達于上，令濁邪得以自上而祛；降者，“泄而治之”，用杏仁、紫蘇子等順應(yīng)肺肅降之性，潛納下元，協(xié)調(diào)全身氣機潛降于下，令清氣得以歸潛入腎；疏者，“透邪于外”，用蟬蛻、僵蠶等疏理調(diào)暢，開達玄府，疏內(nèi)伏之風(fēng)痰郁火透達出表，令氣機不致壅塞；斂者，“斂正于中”，宜五味子、烏梅等收斂固本，絕其外泄，收斂耗傷之氣陰內(nèi)歸于肺，令肺竅得以充養(yǎng)。諸法并舉令氣升而有節(jié)、降而有處、疏而有法，斂而有度。四法施而升降出入并調(diào)，氣機平而哮喘百癥自消。惟有氣機調(diào)達無有壅滯，哮乃得止是為平人，“茍不如此，雖藥已對證，往往格不相入”[19]。封繼宏通過對天津地區(qū)支氣管哮喘中醫(yī)證候演變規(guī)律研究分析得出：天津地區(qū)哮喘患者發(fā)作期最常見的證候因素為氣郁，達到94.3%[20]。由此亦可見氣機的調(diào)平調(diào)衡對于支氣管哮喘的治療的重要性。

5 驗案舉例

患某，男性，19歲，2020年9月14日初診，主訴：咳嗽3周?，F(xiàn)證：患者自幼患有過敏性鼻炎病史，自3周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，夜間加重，痰黏色白量少不易咯出，咽癢，鼻塞流黃涕，胸悶憋氣，無周身疼痛，無頭暈頭痛，食納可，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈弦滑。既往史：過敏性鼻炎病史10余年。查體見：雙肺呼吸音呼氣相延長，可聞及散在哮鳴音。查肺功能見：輕度阻塞性通氣功能障礙。氣道可逆實驗：FEV1絕對值提高200 mL。FeNO：169 ppb。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘，過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：哮病，風(fēng)痰阻肺證。治法：疏風(fēng)化痰、宣肺平喘。處方：生麻黃6 g，杏仁10 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，前胡10 g，桔梗10 g，射干10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，紫蘇葉10 g，五味子10 g，辛夷花10 g，蒼耳子10 g，炙百部20 g，生紫菀 20 g，清半夏10 g，炙甘草6 g，紅棗10枚。上藥7劑，每日1劑，水煎服，待溫2次分服；西藥予沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭），每次1吸，每日2次；復(fù)方甲氧那明膠囊93 mg，每日3次。囑患者注意保暖，謹避風(fēng)寒，防止感冒，清淡飲食，避免生冷辛辣、腥膻發(fā)物，遠離煙霧異味，防止過度疲勞。2020年9月21日二診，服藥后咳嗽明顯緩解，晨起流黃涕，痰黏難咯，胸部憋悶，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉弦。原方去炙百部，加金蕎麥20 g，繼服7劑。2020年9月28日三診，諸癥顯減，予原方14劑。2020年10月12日四診，復(fù)查FeNO：28 ppb。偶有干咳，晨起偶見白痰，胸悶，脈弦滑，舌淡紅苔薄白。上方去生麻黃、蒼耳子，加炙麻黃6 g，紫蘇梗10 g，繼服14劑。隨診未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者素有過敏性鼻炎病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、肺功能、FeNO等指標可以明確診斷為支氣管哮喘?；颊吒泻l(fā)病，此為風(fēng)寒入體引動內(nèi)伏之痰，以致風(fēng)痰搏結(jié)，氣道攣急，肺氣不宣之象。風(fēng)為陽邪其性主動故可見咽癢干咳；痰性黏滯故色白量少難咯；風(fēng)痰交阻氣道攣急氣機不利則見胸悶；郁而漸有化熱入里之象故可見鼻塞黃涕。因此治療以疏風(fēng)化痰，宣肺平喘為主，兼以清化郁熱。用藥以麻黃、杏仁相伍，一升一降，以祛風(fēng)散寒，宣肺定喘，疏理氣機，為平喘之要藥；桑白皮、黃芩相合以清肺泄熱，防止化熱入里耗氣傷陰；又佐以浙貝母、射干加重清咽化痰之力；再以清半夏之辛溫開破痰濁，取辛苦合用加大化痰之功，以苦寒之桑白皮、黃芩伍以辛溫之麻黃、半夏，寒溫并施不令藥力呆板凝滯、藥性平和不至偏頗；蟬蛻、僵蠶合用以疏風(fēng)化痰、通絡(luò)解痙；紫蘇葉、五味子二藥相合，一宣一斂，符合肺宣發(fā)肅降之功用以調(diào)衡氣機；紫菀、百部、前胡、桔梗加強止咳平喘之力；蒼耳子、辛夷合用祛風(fēng)通竅以療鼻塞流涕；甘草、紅棗調(diào)和諸藥顧護胃氣。并以西藥聯(lián)合規(guī)律應(yīng)用，以求盡快控制哮喘癥狀，緩解氣道高反應(yīng)性及慢性炎癥狀態(tài)。二診咳嗽大減，故去止咳之百部而用金蕎麥以加重清化痰熱之力。三診時，諸癥均得到控制，效不更方故予原方繼服；四診時，F(xiàn)eNO明顯好轉(zhuǎn)，略施加減以便久服鞏固療效，故去生麻黃、蒼耳子，因日久表邪已去，故去生麻黃之開破，代以炙麻黃宣肺；蒼耳子有小毒，不宜久用。又酌加紫蘇梗以寬胸理氣，舒暢氣機。諸藥合施以寒溫并用、消補兼施、理氣開郁。諸法并舉以使風(fēng)痰清、痙攣平、宣降復(fù)、哮喘自平。