康 丹 李佳佳 蔡 術(shù)

學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系*

康 丹 李佳佳 蔡 術(shù)

(湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院, 認(rèn)知與人類行為湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 長(zhǎng)沙 410081)

睡眠是個(gè)體身心健康發(fā)展的重要保障。學(xué)前期的睡眠問(wèn)題可能會(huì)對(duì)兒童的行為、認(rèn)知、語(yǔ)言和健康等諸多方面產(chǎn)生負(fù)面影響。研究表明, 睡眠呼吸障礙、夜間睡眠不足以及入睡困難等睡眠問(wèn)題是學(xué)前兒童語(yǔ)言障礙的潛在威脅性因素。學(xué)者們提出了睡眠記憶鞏固假說(shuō)、警覺(jué)性假說(shuō)和突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō)來(lái)解釋睡眠問(wèn)題影響學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制。這些研究結(jié)果為語(yǔ)言障礙的早期干預(yù)提供了一種新思路, 即通過(guò)行為干預(yù)、藥物治療、手術(shù)治療和游戲干預(yù)等睡眠問(wèn)題干預(yù)方式來(lái)提高學(xué)前兒童的語(yǔ)言能力。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步深入分析睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙相關(guān)聯(lián)的內(nèi)在機(jī)制, 了解不同年齡段兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言能力的關(guān)系, 以及探究融合教育背景下有效的游戲干預(yù)方式。

學(xué)前兒童, 睡眠問(wèn)題, 語(yǔ)言障礙

1 引言

美國(guó)言語(yǔ)語(yǔ)言病理與聽力學(xué)協(xié)會(huì)(American Speech-Language Hearing Association, ASHA)指出, 語(yǔ)言障礙(Language Disorder)即個(gè)體在理解他人所說(shuō)的內(nèi)容(感受性語(yǔ)言)、分享自身的觀點(diǎn)和想法(表達(dá)性語(yǔ)言)或語(yǔ)言的社交應(yīng)用(應(yīng)用性語(yǔ)言)等方面存在困難(ASHA, 2021)。學(xué)前兒童的語(yǔ)言障礙表現(xiàn)為說(shuō)話詞不達(dá)意, 容易被同伴誤解; 在群體游戲中反應(yīng)較慢, 不能很好地融入集體; 不擅長(zhǎng)主動(dòng)交流, 在集體中容易被孤立。研究表明, 語(yǔ)言障礙在學(xué)前期的檢出率較高, 2歲兒童達(dá)17%, 3歲兒童達(dá)4%～7%, 6歲兒童達(dá)3%～6% (彭雪華, 2014)。而且, 語(yǔ)言障礙對(duì)兒童的負(fù)面影響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、涉及范圍廣。進(jìn)入學(xué)齡期后, 語(yǔ)言障礙還與語(yǔ)文、數(shù)學(xué)等學(xué)科的學(xué)習(xí)障礙有關(guān)(景林燁等, 2020)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”是融合教育的黃金原則。兒童語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是學(xué)前期, 學(xué)前期語(yǔ)言障礙的干預(yù)效果明顯優(yōu)于學(xué)前期以后(劉玉娟, 2018)。因此, 學(xué)齡前語(yǔ)言障礙兒童的教育和干預(yù)已逐漸成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。

睡眠是人類基本的生理調(diào)節(jié)過(guò)程, 為個(gè)體身心健康發(fā)展提供了重要保障。學(xué)前期是兒童睡眠模式逐漸穩(wěn)定的時(shí)期, 也是睡眠問(wèn)題開始出現(xiàn)的時(shí)期。我國(guó)兒童睡眠問(wèn)題的總發(fā)生率為37.6%, 其中嬰幼兒組為33.3%, 學(xué)前兒童組為38.9% (Chen et al., 2021)。最近的研究發(fā)現(xiàn), 睡眠問(wèn)題是學(xué)前兒童語(yǔ)言障礙的危險(xiǎn)因素(Kang et al., 2020; Arias- Trejo et al., 2020; Sasieta et al., 2019)。一方面, 學(xué)齡前語(yǔ)言障礙兒童常伴隨入睡困難、睡眠不足、睡眠呼吸障礙等睡眠問(wèn)題(劉小燕等, 2019)。另一方面, 學(xué)前兒童的睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙密切相關(guān)。例如, 入睡潛伏時(shí)間較長(zhǎng)與學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童的溝通障礙較嚴(yán)重有關(guān)(Botting & Baraka, 2018); 夜間睡眠時(shí)間較短是學(xué)齡前威廉姆斯綜合征兒童接受性詞匯量較少的重要預(yù)測(cè)因素(D'Souza et al., 2020); 睡眠效率越低, 學(xué)齡前唐氏綜合征兒童的口語(yǔ)表達(dá)能力越差(Arias-Trejo et al., 2020)。Marshall等人(2006)的睡眠依賴性記憶鞏固假說(shuō)、Vriend等人(2015)的警覺(jué)性假說(shuō)和Tononi和Cirelli (2003)的突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō)均從理論上論證了睡眠問(wèn)題對(duì)學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展的影響。然而, 成人對(duì)學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系的認(rèn)識(shí)較少, 忽視了睡眠問(wèn)題對(duì)語(yǔ)言發(fā)展的潛在威脅性, 不重視睡眠問(wèn)題的診斷和干預(yù)。本研究根據(jù)已有的研究闡述了學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系, 梳理了睡眠問(wèn)題影響兒童語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制和相關(guān)干預(yù)研究, 為研究早期兒童語(yǔ)言障礙提供了新的啟示。

2 學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙密切相關(guān)

語(yǔ)言障礙在臨床上有特定型語(yǔ)言障礙和與其他神經(jīng)發(fā)育性障礙伴隨發(fā)生的語(yǔ)言障礙兩種形式。特定型語(yǔ)言障礙(Specific Language Impairment)指兒童只有語(yǔ)言能力發(fā)展遲緩或異常, 智力及聽力正常, 沒(méi)有神經(jīng)機(jī)制損傷、感覺(jué)缺損、精神發(fā)育遲滯等現(xiàn)象(NIDCD, 2019)。神經(jīng)發(fā)育性障礙(Neurodevelopmental Disorders)是與建立的神經(jīng)發(fā)育常模相比, 在一個(gè)或多個(gè)發(fā)育能區(qū)的質(zhì)及(或)量上存在落后的一組疾病, 包括自閉癥譜系障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙、唐氏綜合征、威廉姆斯綜合征等(American Psychiatric Association, 2013)。語(yǔ)言障礙是一些神經(jīng)發(fā)育性障礙的常見共患病。例如, 91.2%的唐氏綜合征兒童有語(yǔ)言或語(yǔ)音問(wèn)題(Memisevic & Hadzic, 2013); 所有自閉癥譜系障礙兒童在語(yǔ)言的各個(gè)范疇(如語(yǔ)義、語(yǔ)法、語(yǔ)用等)均存在不同程度的滯后或障礙現(xiàn)象(Rose et al., 2016)。近年來(lái), 一些研究發(fā)現(xiàn), 神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童的睡眠容易出現(xiàn)異常, 這可能會(huì)加重他們?cè)械恼Z(yǔ)言障礙(D'Souza et al., 2020; Arias-Trejo et al., 2020)。因此, 本研究在梳理學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系時(shí), 既考慮了特定型語(yǔ)言障礙兒童, 也考慮了常伴隨語(yǔ)言障礙的神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童。

2.1 學(xué)齡前語(yǔ)言障礙兒童常伴隨睡眠問(wèn)題

學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題指在睡眠條件適宜的情況下, 睡眠啟動(dòng)、睡眠過(guò)程、睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量等方面的異常表現(xiàn)(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委, 2017)。參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn), 睡眠問(wèn)題可以劃分為睡眠失調(diào)與異態(tài)睡眠兩種類型(American Academy of Sleep Medicine, 2005)。睡眠失調(diào)指睡眠的質(zhì)和量的異常, 包括睡眠不足、睡眠呼吸障礙、入睡困難等; 異態(tài)睡眠指發(fā)生于入睡時(shí)、睡眠中或覺(jué)醒過(guò)程中的一類睡眠問(wèn)題, 以異常動(dòng)作或情感體驗(yàn)為主要表現(xiàn), 包括睡行癥、夢(mèng)魘、磨牙、周期性節(jié)律運(yùn)動(dòng)障礙等。

學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童睡眠問(wèn)題的發(fā)生率較高。國(guó)內(nèi)外研究表明, 50%～64%的學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童存在睡眠問(wèn)題(Lin et al., 2019; 劉小燕等, 2019)。其中, 睡眠不足是學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童較為常見的睡眠問(wèn)題。在Botting和Baraka (2018)的研究中, 學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童的平均睡眠時(shí)間為9.09小時(shí), 明顯少于美國(guó)睡眠基金會(huì)推薦的10～13小時(shí)(Hirshkowitz et al., 2015)。入睡困難是兒童睡眠不足的可能原因之一。學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童入睡困難的發(fā)生率較高, 達(dá)47.44% (劉小燕等, 2019), 這可能與其腦葡萄糖代謝異常有關(guān)。神經(jīng)放射學(xué)研究指出, 特定型語(yǔ)言障礙兒童大腦額葉的葡萄糖代謝能力較低, 易造成額葉腦功能下降, 使其在睡前常有活躍好動(dòng)、情緒波動(dòng)大、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高等表現(xiàn)(Im, et al., 2007)。

一些神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童共患睡眠問(wèn)題的發(fā)生率也較高。在學(xué)齡前唐氏綜合征兒童中, 睡眠問(wèn)題的發(fā)生率達(dá)74.1% (Maris et al., 2016)。睡眠問(wèn)題還與兒童注意缺陷、多動(dòng)問(wèn)題相互關(guān)聯(lián)(張海軍等, 2017), 50%～70%的學(xué)齡前注意缺陷多動(dòng)障礙兒童存在睡眠問(wèn)題(Kang et al., 2020; Tyagi et al., 2019)。自閉癥譜系障礙兒童也常伴隨著睡眠問(wèn)題, 2～7歲自閉癥譜系障礙兒童的睡眠問(wèn)題發(fā)生率達(dá)70.25% (劉貝貝等, 2021)。除入睡困難和睡眠不足外, 睡眠呼吸障礙在神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童中也很常見。例如, 在2～4歲唐氏綜合征兒童中, 32%～80%患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Dyken et al., 2003); 在24～35個(gè)月威廉姆斯綜合征兒童中, 約三分之一存在打鼾問(wèn)題(Magalh?es et al., 2020) 。

2.2 學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)展水平呈負(fù)相關(guān)

學(xué)齡前特定型語(yǔ)言障礙兒童的睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)展水平呈負(fù)相關(guān)。研究者最早關(guān)注到的是睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)育遲緩的關(guān)系(Dionne et al., 2011)。語(yǔ)言發(fā)育遲緩是特定型語(yǔ)言障礙的預(yù)警癥, 指兒童在發(fā)育過(guò)程中語(yǔ)言的發(fā)育沒(méi)有達(dá)到與其年齡相適應(yīng)的水平(劉雪曼, 2019)。有研究者通過(guò)測(cè)量713名24～47個(gè)月兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平, 建立了2～3歲兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的篩查標(biāo)準(zhǔn)：24個(gè)月時(shí)詞匯量少于50個(gè), 30個(gè)月男童結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于5個(gè), 30個(gè)月女童結(jié)構(gòu)表達(dá)量少于8個(gè)(章依文等, 2003)。部分語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童在學(xué)齡前會(huì)自然地跟上同齡人的語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程, 而4～7歲時(shí)仍持續(xù)存在語(yǔ)言困難但沒(méi)有其他發(fā)育障礙的兒童, 則被診斷為特定型語(yǔ)言障礙(劉雪曼, 2019)。Dionne等人(2011)的研究發(fā)現(xiàn), 嬰兒期睡眠質(zhì)量較好的語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童90%在5歲時(shí)跟上了同齡人語(yǔ)言水平, 而睡眠質(zhì)量較差的兒童66%仍存在語(yǔ)言困難?？梢? 良好的睡眠可能是兒童擺脫語(yǔ)言發(fā)育遲緩的支持因素, 而不良的睡眠可能是兒童出現(xiàn)持續(xù)性語(yǔ)言發(fā)育困難的危險(xiǎn)因素。Botting和Baraka (2018)的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn), 入睡困難與3～18歲特定型語(yǔ)言障礙兒童的溝通障礙顯著相關(guān), 入睡潛伏時(shí)間越長(zhǎng), 溝通障礙越嚴(yán)重。然而, 這一研究的兒童年齡跨度太大, 無(wú)法解釋不同年齡段兒童的睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙是否存在不同程度的相關(guān)。

學(xué)齡前神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童的睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)展水平也是呈負(fù)相關(guān)。首先, 夜間睡眠時(shí)間較短是學(xué)齡前威廉姆斯綜合征兒童詞匯量較少的危險(xiǎn)因素。D'Souza等人(2020)的研究表明, 夜間睡眠時(shí)間是9～55個(gè)月威廉姆斯綜合征兒童接受性詞匯量的重要預(yù)測(cè)因素, 夜間睡眠時(shí)間越短, 兒童的接受性詞匯量越少。對(duì)2歲威廉姆斯綜合征兒童的研究也得到了相同的結(jié)果(Magalh?es et al., 2020)?？梢? 保持充足的夜間睡眠對(duì)學(xué)齡前威廉姆斯綜合征兒童語(yǔ)言的發(fā)展十分重要。其次, 睡眠呼吸障礙與學(xué)齡前唐氏綜合征兒童表達(dá)性語(yǔ)言發(fā)展較差有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn), 在2～5歲唐氏綜合征兒童中, 高睡眠效率組與低睡眠效率組的表達(dá)性詞匯量相差190個(gè)單詞, 但在接受性詞匯量上兩組之間沒(méi)有差異(Edgin et al., 2015)。Arias- Trejo等人(2020)進(jìn)一步探討了2～5歲唐氏綜合征兒童睡眠效率與口語(yǔ)表達(dá)能力的關(guān)系, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 低睡眠效率組兒童的口語(yǔ)表達(dá)能力較差, 他們難以將已經(jīng)理解的詞用口語(yǔ)表達(dá)出來(lái)。這些研究結(jié)果顯示, 睡眠效率對(duì)唐氏綜合征兒童語(yǔ)言發(fā)展的影響可能特定于表達(dá)性語(yǔ)言領(lǐng)域。那么, 這種特定性的內(nèi)在機(jī)制是什么呢？有學(xué)者推測(cè), 這可能是睡眠呼吸障礙所致(Dyken et al., 2003)。因?yàn)樗吆粑系K既是兒童睡眠效率降低的重要原因, 也與兒童口語(yǔ)表達(dá)能力較差密切相關(guān)(Mohammed et al., 2021)。但是目前尚未有確切的證據(jù)證明這一推論。未來(lái)還需要更多的實(shí)證研究, 進(jìn)一步探討睡眠呼吸障礙與兒童表達(dá)性語(yǔ)言發(fā)展較差的相關(guān)性, 為表達(dá)性語(yǔ)言發(fā)育缺陷兒童的早期干預(yù)指明確切可行的方向。

總的來(lái)看, 學(xué)齡前語(yǔ)言障礙兒童常伴隨睡眠問(wèn)題, 其中以入睡困難、睡眠不足和睡眠呼吸障礙最為常見, 且這些睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)展水平呈負(fù)相關(guān)。值得注意的是, 兒童可能同時(shí)存在多種睡眠問(wèn)題。在3～7歲兒童中, 31. 3%有2種睡眠問(wèn)題, 12.1%有3種睡眠問(wèn)題, 5.6%有4種及4種以上睡眠問(wèn)題(張海軍等, 2017)。同時(shí)存在多種睡眠問(wèn)題的兒童是否在語(yǔ)言發(fā)展上存在更多困難呢？然而, 目前的文獻(xiàn)關(guān)注的重點(diǎn)多為睡眠問(wèn)題的發(fā)生率或嚴(yán)重程度, 較少對(duì)兒童所患睡眠問(wèn)題的數(shù)量和語(yǔ)言發(fā)展進(jìn)行相關(guān)研究。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步探究多重睡眠問(wèn)題對(duì)語(yǔ)言發(fā)展的影響, 以加深對(duì)睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系的理解。此外, Cook等人(2021)的研究發(fā)現(xiàn), 1歲時(shí)存在嚴(yán)重睡眠問(wèn)題的兒童在5歲時(shí)被診斷出語(yǔ)言障礙的可能性是對(duì)照組的5倍。研究者推論, 睡眠問(wèn)題可能發(fā)生在語(yǔ)言障礙之前, 通過(guò)某種內(nèi)在機(jī)制對(duì)語(yǔ)言功能造成影響, 增加兒童發(fā)生語(yǔ)言障礙的風(fēng)險(xiǎn)(Dionne et al., 2011)。然而, 對(duì)這一內(nèi)在機(jī)制的研究還甚少, 未來(lái)還需要借助腦電技術(shù)等進(jìn)行深入的研究。

3 睡眠問(wèn)題影響學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制

睡眠問(wèn)題是如何影響語(yǔ)言發(fā)展的？研究者們針對(duì)這一問(wèn)題提出了三種假說(shuō)。第一種假說(shuō)是睡眠依賴性記憶鞏固假說(shuō)(Marshall et al., 2006)。該假說(shuō)認(rèn)為, 睡眠會(huì)自發(fā)參與記憶痕跡的轉(zhuǎn)化, 促使短時(shí)記憶碎片被重復(fù)激活、分析, 并逐漸整合, 最后鞏固為長(zhǎng)時(shí)記憶。睡眠對(duì)記憶鞏固的這種作用被稱為睡眠依賴性記憶鞏固。學(xué)前兒童語(yǔ)言記憶的鞏固也依賴于睡眠, 例如, 白天小睡在幫助嬰兒鞏固新習(xí)得的詞語(yǔ)形式、促進(jìn)詞義的泛化上有顯著作用(Friedrich et al., 2020)。第二種假說(shuō)是警覺(jué)性假說(shuō)(Vriend et al., 2015)。根據(jù)該假說(shuō), 睡眠不足引發(fā)的警覺(jué)性或生理性喚醒水平過(guò)低是語(yǔ)言功能受損的關(guān)鍵。具體來(lái)說(shuō), 睡眠不足會(huì)引起白天困倦, 使持續(xù)性注意力水平降低, 而語(yǔ)言任務(wù)的表現(xiàn)由持續(xù)性注意水平直接決定(劉世理, 2006), 因此睡眠不足可能影響兒童在語(yǔ)言任務(wù)中的表現(xiàn)。第三種假說(shuō)是突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō)(Tononi & Cirelli, 2003)。為了適應(yīng)信息傳遞的需求, 突觸在覺(jué)醒期間會(huì)不斷增強(qiáng)或增多, 但無(wú)限增強(qiáng)或增多將導(dǎo)致突觸飽和現(xiàn)象。睡眠期間大腦無(wú)需對(duì)環(huán)境的刺激做出反應(yīng), 可以維持突觸的精簡(jiǎn)和高效, 因而有助于突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。睡眠問(wèn)題會(huì)造成突觸可塑性缺失, 引發(fā)與新皮層和邊緣回路突觸超負(fù)荷相關(guān)的癥狀, 包括語(yǔ)言障礙、注意力集中障礙等(Raven et al., 2017)。上述三種假說(shuō)分別從認(rèn)知、生理和神經(jīng)機(jī)制的角度對(duì)睡眠問(wèn)題影響學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行了解釋, 均有一定的合理性, 為理解學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系提供了理論支持。

3.1 睡眠呼吸障礙干擾睡眠依賴性記憶鞏固

睡眠呼吸障礙(Sleep-Disordered Breathing)是因睡眠期間上呼吸道部分或完全阻塞、呼吸驅(qū)動(dòng)力改變、胸壁運(yùn)動(dòng)異?；蚝粑」δ墚惓６a(chǎn)生的一系列通氣異常疾病(Li et al., 2016)。常見的睡眠呼吸障礙有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome)和習(xí)慣性打鼾(Habitual Snoring)。睡眠呼吸障礙伴隨著不同程度的間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 這可能會(huì)干擾睡眠依賴性記憶鞏固。一方面, 長(zhǎng)期間歇性缺氧會(huì)使紅細(xì)胞生成增加, 血液粘滯度增高, 血流速度減慢, 引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激(胡裕潔等, 2020)。另一方面, 缺氧刺激超過(guò)大腦的耐受閾值時(shí)會(huì)引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 而睡眠結(jié)構(gòu)紊亂會(huì)造成大范圍的腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)、島葉皮質(zhì)、腹內(nèi)側(cè)的前額葉皮質(zhì)等受損(趙阿敏, 黃曉波, 2019)。受這些因素的影響, 兒童的睡眠難以為語(yǔ)言記憶的鞏固提供支持, 易使語(yǔ)言的發(fā)展受到阻礙(Marshall et al., 2006)。已有大量研究證明了睡眠呼吸障礙對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)展的負(fù)性影響(Edgin et al., 2015; Liukkonen et al., 2012; Sasieta et al., 2019)。尤其是在詞匯量的增長(zhǎng)和口頭語(yǔ)言表達(dá)能力的發(fā)展方面, 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征起著顯著的負(fù)向作用(Caspari et al., 2008)。盡管習(xí)慣性打鼾的睡眠呼吸障礙癥狀較輕, 但也有證據(jù)表明, 1～6歲習(xí)慣性打鼾兒童在語(yǔ)言功能方面較非習(xí)慣性打鼾兒童表現(xiàn)更差(Liukkonen et al., 2012)。

3.2 睡眠不足造成警覺(jué)性水平降低

根據(jù)2017年中國(guó)《0歲?5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦的睡眠時(shí)長(zhǎng)(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委, 2017), 3～6歲兒童每日總睡眠時(shí)間少于11小時(shí), 夜間睡眠時(shí)間少于10小時(shí)被定義為睡眠不足(李珍, 2018)。我國(guó)學(xué)前兒童睡眠不足的現(xiàn)象十分普遍, 每日總睡眠時(shí)間不足的發(fā)生率達(dá)39.9%, 每日夜間睡眠時(shí)間不足的發(fā)生率達(dá)62.6% (王廣海, 2015)。充足的睡眠是個(gè)體正常生理和心理活動(dòng)的重要保障, 睡眠不足可能會(huì)影響學(xué)前兒童語(yǔ)言的發(fā)展。一項(xiàng)追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn), 與每晚睡11小時(shí)的兒童相比, 2.5～10歲期間每晚睡眠時(shí)間少于10小時(shí)的兒童, 在10歲時(shí)接受性詞匯發(fā)展得更差(Seegers et al., 2016)。睡眠不足不僅影響接受性詞匯的發(fā)展, 還影響表達(dá)性詞匯的發(fā)展。在Lam等人(2011)的研究中, 夜間睡眠時(shí)間越短, 3～5歲兒童表達(dá)性詞匯的發(fā)展水平越低。睡眠不足與兒童詞匯量較少的關(guān)系可以用警覺(jué)性假說(shuō)來(lái)解釋。警覺(jué)性假說(shuō)認(rèn)為, 在睡眠不足狀態(tài)下, 兒童會(huì)出現(xiàn)喚醒水平下降、喚醒閾限上升的現(xiàn)象, 并伴有動(dòng)機(jī)水平下降、可使用的心理資源減少等變化(Vriend et al., 2015)。具體到語(yǔ)言領(lǐng)域, 睡眠不足會(huì)使兒童在學(xué)習(xí)生詞時(shí)難以集中和保持注意力, 對(duì)詞語(yǔ)信息的感知力下降, 因而不利于詞匯量的積累(Seegers et al., 2016)。值得一提的是, 上述研究在評(píng)估兒童的睡眠時(shí)大多采用家長(zhǎng)問(wèn)卷等主觀評(píng)估方式, 而主觀評(píng)估方式只能間接推斷睡眠生理狀態(tài), 難以完全準(zhǔn)確地反映兒童的睡眠狀況。因此, 未來(lái)需要使用多導(dǎo)睡眠圖等更為客觀的評(píng)估工具, 建設(shè)睡眠實(shí)驗(yàn)室, 應(yīng)用相關(guān)技術(shù)手段, 從生理學(xué)角度進(jìn)一步解釋睡眠時(shí)長(zhǎng)如何影響語(yǔ)言的習(xí)得。

3.3 入睡困難阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)

入睡困難指?jìng)€(gè)體超過(guò)半小時(shí)以上仍不能入睡的現(xiàn)象, 即入睡潛伏時(shí)間大于或等于30分鐘(全麗英, 2013)。入睡困難會(huì)影響兒童睡眠模式的建立, 導(dǎo)致兒童睡眠時(shí)間減少、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠效率降低, 還會(huì)發(fā)展為失眠, 持續(xù)至青春期和成年期。學(xué)齡前語(yǔ)言障礙兒童入睡困難的發(fā)生率較高, 達(dá)47.44% (劉小燕等, 2019)。研究發(fā)現(xiàn), 入睡困難與兒童語(yǔ)言發(fā)展水平較差有關(guān), 入睡潛伏時(shí)間越長(zhǎng), 兒童在句法、語(yǔ)義、語(yǔ)用方面的表現(xiàn)越差(Botting & Baraka, 2018)。有學(xué)者認(rèn)為, 入睡困難主要通過(guò)阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)來(lái)影響語(yǔ)言的發(fā)展(Raven et al., 2017)。突觸穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)過(guò)程在維持神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性的穩(wěn)定中起著重要作用。突觸穩(wěn)態(tài)失調(diào)會(huì)影響突觸內(nèi)環(huán)境以及新的突觸聯(lián)系的建立和鞏固, 削弱大腦對(duì)語(yǔ)言信息的提煉和再加工能力, 使兒童腦內(nèi)與語(yǔ)言功能相關(guān)的神經(jīng)回路受到影響, 造成語(yǔ)言發(fā)育受損(夏蘭, 2014)。入睡困難可能通過(guò)改變睡眠紡錘波和樹突棘來(lái)阻礙突觸穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。一方面, 入睡困難會(huì)使睡眠紡錘波的數(shù)量減少、密度降低, 而睡眠紡錘波與睡眠保護(hù)機(jī)制有關(guān), 可以增強(qiáng)突觸可塑性, 有助于突觸恢復(fù)穩(wěn)態(tài)(王雀良, 2011)。另一方面, 樹突棘是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸傳遞的主要部位, 對(duì)信息的處理和存儲(chǔ)至關(guān)重要。入睡困難可能通過(guò)改變樹突棘的數(shù)目和形態(tài)影響突觸的長(zhǎng)度和傳遞效率, 改變突觸強(qiáng)度, 導(dǎo)致突觸穩(wěn)態(tài)失調(diào)(Raven et al., 2017)。

綜上所述, 睡眠問(wèn)題對(duì)學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展具有重要影響, 但當(dāng)前缺少對(duì)兒童睡眠生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行全面測(cè)量與分析的研究, 還無(wú)法確定睡眠問(wèn)題影響學(xué)前兒童語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在路徑。已有的研究提出了睡眠依賴性記憶鞏固假說(shuō)、警覺(jué)性假說(shuō)和突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō), 從認(rèn)知、生理和神經(jīng)機(jī)制等角度進(jìn)行了理論解釋, 均有一定的合理性和進(jìn)步性。然而, 睡眠依賴性記憶鞏固假說(shuō)難以區(qū)分快速眼動(dòng)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠對(duì)記憶痕跡的作用; 警覺(jué)性假說(shuō)的解釋力主要體現(xiàn)在睡眠不足這一個(gè)方面, 適用范圍較小; 突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō)把睡眠看成是一個(gè)被動(dòng)的過(guò)程這一點(diǎn)頗受爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn), 大腦在睡眠的過(guò)程中不但沒(méi)有休息, 而且還會(huì)持續(xù)地主動(dòng)加工睡前接受到的信息(劉志遠(yuǎn)等, 2015)?？傊? 已有的假說(shuō)較難全面地揭示學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙相關(guān)聯(lián)的本質(zhì)。未來(lái)的研究可以統(tǒng)合兒童出現(xiàn)睡眠問(wèn)題后生理喚醒、行為反應(yīng)和大腦活動(dòng)等多種指標(biāo)的變化, 嘗試提出一個(gè)適用范圍更廣的理論模型, 以幫助人們更全面地理解睡眠與語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)系。

4 影響學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙關(guān)系的因素

已往的研究對(duì)學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系進(jìn)行了大量的探索, 但在一些方面仍有爭(zhēng)議。例如, 睡眠效率對(duì)唐氏綜合征兒童語(yǔ)言發(fā)展的影響是否特定于表達(dá)性語(yǔ)言領(lǐng)域, 同時(shí)存在多種睡眠問(wèn)題的兒童是否在語(yǔ)言發(fā)展上存在更多困難等。產(chǎn)生這些爭(zhēng)議可能是由于學(xué)前兒童的研究較成人復(fù)雜得多, 他們的睡眠和語(yǔ)言正處于不斷發(fā)育的過(guò)程中, 睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系容易受到諸多因素的影響。通過(guò)梳理已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn), 年齡、睡眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度、家庭和社會(huì)文化是影響學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系的主要因素。

4.1 年齡

睡眠問(wèn)題出現(xiàn)的年齡段以及睡眠模式的年齡差異影響著睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系。首先, 睡眠問(wèn)題對(duì)不同年齡段兒童的語(yǔ)言發(fā)展有不同的影響。學(xué)前期是大腦發(fā)育的重要時(shí)期, 這一時(shí)期出現(xiàn)的睡眠問(wèn)題可能引發(fā)程度更深的語(yǔ)言功能受損。例如, Zhao等人(2018)的研究發(fā)現(xiàn), 相較于6歲以上的兒童, 6歲以下的兒童受阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的影響更大, 語(yǔ)言功能更差。其次, 受睡眠模式的年齡差異的影響, 一些睡眠時(shí)間參數(shù)在不同的年齡段與語(yǔ)言發(fā)展有不同的關(guān)系。個(gè)體一日睡眠總量由夜間睡眠和白天小睡組成, 年齡越小, 白天小睡在一日睡眠總量中所占的比例越大(董叔梅等, 2016)。這是由于年幼兒童的記憶系統(tǒng)特別是海馬的短期儲(chǔ)存容量較小, 容易受到干擾, 需要頻繁的白天小睡來(lái)鞏固新信息(Kurdziel et al., 2013)。因此, 年幼兒童的語(yǔ)言能力與白天小睡時(shí)間呈正相關(guān), 與夜間睡眠時(shí)間則無(wú)關(guān)(Horváth et al., 2015)。隨著大腦的發(fā)育, 兒童逐漸減少白天小睡, 更多利用夜間睡眠來(lái)鞏固新知識(shí)。這時(shí)夜間睡眠對(duì)語(yǔ)言發(fā)展的積極作用逐漸顯現(xiàn)出來(lái), 夜間睡眠時(shí)間成為兒童語(yǔ)言發(fā)展水平的正向預(yù)測(cè)因素(Lam et al., 2011)。然而, 目前對(duì)這些由年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的變化關(guān)注較少, 未來(lái)還需要更多的實(shí)證證據(jù)來(lái)揭示睡眠問(wèn)題對(duì)不同年齡段兒童語(yǔ)言發(fā)展的影響。

4.2 睡眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度

相比于輕度睡眠問(wèn)題, 重度睡眠問(wèn)題對(duì)語(yǔ)言發(fā)展的負(fù)向影響更顯著。在Sasieta等人(2019)的研究中, 1～11歲兒童的語(yǔ)言發(fā)育遲緩與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征顯著相關(guān), 但與打鼾和低通氣等輕度睡眠呼吸障礙無(wú)關(guān)。Edgin等人(2015)的研究也表明, 睡眠呼吸障礙越嚴(yán)重, 2～5歲唐氏綜合征兒童的語(yǔ)言發(fā)育受損越顯著。可見, 睡眠呼吸障礙的惡化往往伴隨著語(yǔ)言發(fā)展水平的降低。一個(gè)可能的原因是, 夜間間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂隨著睡眠呼吸障礙的惡化而越來(lái)越嚴(yán)重, 引發(fā)了更多的氧化應(yīng)激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、內(nèi)皮功能障礙和大范圍的腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)受損等問(wèn)題, 使語(yǔ)言信息的記憶鞏固受到了更大的阻礙(胡裕潔等, 2020; 趙阿敏, 黃曉波, 2019)。另一種可能是聽覺(jué)加工障礙在重度睡眠呼吸障礙兒童的語(yǔ)言發(fā)展中起著阻礙作用, 使其表現(xiàn)出更嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙。因?yàn)樽枞运吆粑鼤和＞C合征兒童大多存在聽覺(jué)加工障礙, 而打鼾兒童則沒(méi)有(Ziliotto et al., 2006)。鑒于此, 家長(zhǎng)和教師應(yīng)密切關(guān)注學(xué)前兒童的睡眠狀況, 盡早診斷和干預(yù)兒童的睡眠問(wèn)題, 避免輕中度睡眠問(wèn)題演變?yōu)橹囟? 這對(duì)降低學(xué)前兒童語(yǔ)言障礙的發(fā)生率有著重要意義。

4.3 家庭因素

家庭是兒童成長(zhǎng)的重要環(huán)境, 家庭環(huán)境中的各種因素如家庭教養(yǎng)方式、家長(zhǎng)受教育程度和家庭結(jié)構(gòu)等都會(huì)影響學(xué)前睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系。首先, 不恰當(dāng)?shù)募彝ソ甜B(yǎng)方式不利于學(xué)前兒童的睡眠健康和語(yǔ)言發(fā)展。例如, 懲罰型教養(yǎng)方式過(guò)于嚴(yán)厲, 不利于兒童主觀幸福感等基本心理需要的滿足, 易造成兒童睡眠質(zhì)量下降, 語(yǔ)言發(fā)育不良(郭晨等, 2020); 溺愛型家庭教養(yǎng)方式對(duì)兒童過(guò)度照顧, 易使兒童缺少主動(dòng)表達(dá)的機(jī)會(huì), 養(yǎng)成不良的睡眠習(xí)慣, 睡眠問(wèn)題頻發(fā)(曾宏等, 2020)。其次, 家長(zhǎng)受教育程度是影響二者關(guān)系的重要因素。受教育程度較低的家長(zhǎng)往往睡眠知識(shí)欠缺, 不關(guān)注兒童的睡眠狀況, 認(rèn)為睡眠問(wèn)題無(wú)關(guān)緊要, 忽略了其對(duì)語(yǔ)言發(fā)展的潛在威脅性(朱敏等, 2016)。這就容易使兒童的睡眠問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重, 對(duì)語(yǔ)言發(fā)展造成越來(lái)越大的傷害。最后, 家庭結(jié)構(gòu)與兒童睡眠和語(yǔ)言的發(fā)展密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn), 隔代家庭可能不利于學(xué)前兒童睡眠和語(yǔ)言的發(fā)展(梁姍姍等, 2020)。究其原因, 可能是隔代撫養(yǎng)人對(duì)兒童過(guò)度關(guān)注, 容易溺愛兒童, 且育兒知識(shí)有限, 故難以為兒童提供良好的睡眠環(huán)境和語(yǔ)言學(xué)習(xí)環(huán)境。然而, 在魏曉娟(2018)的研究中, 隔代教養(yǎng)與兒童的睡眠質(zhì)量和語(yǔ)言發(fā)展水平均無(wú)關(guān), 這可能是因?yàn)閾狃B(yǎng)人的文化程度、情緒控制能力和兒童是否獨(dú)生等因素調(diào)節(jié)了隔代教養(yǎng)對(duì)兒童睡眠和語(yǔ)言的影響。鑒于上述研究結(jié)果, 家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式, 了解睡眠和語(yǔ)言發(fā)展的相關(guān)知識(shí), 營(yíng)造一個(gè)良好的家庭環(huán)境, 為學(xué)前兒童的良好睡眠及語(yǔ)言發(fā)展提供保障。

4.4 社會(huì)文化因素

與歐美國(guó)家相比, 中國(guó)語(yǔ)言障礙兒童的睡眠問(wèn)題更普遍。研究表明, 英國(guó)和美國(guó)語(yǔ)言障礙兒童的睡眠問(wèn)題檢出率分別為37%和41% (Botting & Baraka, 2018; Dominick et al., 2007), 而中國(guó)語(yǔ)言障礙兒童為52.56% (劉小燕等, 2019)。這可能與中國(guó)獨(dú)特文化背景下的高合睡率、獨(dú)生子女政策、居住環(huán)境嘈雜擁擠等有關(guān)。以合睡為例, 受不同文化價(jià)值觀的影響, 不同國(guó)家對(duì)合睡的看法不同。以個(gè)人主義文化價(jià)值觀為主導(dǎo)的歐美國(guó)家強(qiáng)調(diào)獨(dú)立和個(gè)性發(fā)展, 認(rèn)為兒童應(yīng)盡早與照看人分睡, 而以集體主義文化價(jià)值觀為主導(dǎo)的中國(guó)重視家庭成員間親密關(guān)系的培養(yǎng), 因此更鼓勵(lì)兒童與照看人合睡(Ma et al., 2018)。受此觀念的影響, 合睡在中國(guó)學(xué)前兒童中的發(fā)生率極高, 達(dá)80.9%～ 94.3% (Liu et al., 2014), 而歐美國(guó)家僅10%～38% (Blair et al, 2010)。研究者在合睡對(duì)睡眠的影響上有不同的看法。有研究者認(rèn)為, 合睡可以使親子關(guān)系更密切, 促進(jìn)安全型依戀的形成(Baddock et al., 2006), 有利于兒童保持良好睡眠。但多數(shù)研究證明, 與家長(zhǎng)合睡的兒童更容易出現(xiàn)睡眠不足、入睡困難、睡眠焦慮和就寢延遲等問(wèn)題(郭媚瑤等, 2019; 曾宏等, 2020)。究其原因, 主要是與家長(zhǎng)合睡的兒童更易受到家長(zhǎng)不良情緒、就寢延遲、不良睡眠習(xí)慣等的影響(劉鋒等, 2019)。同一地區(qū)不同民族兒童睡眠的差異也體現(xiàn)了社會(huì)文化因素的影響。一項(xiàng)研究調(diào)查了中國(guó)拉薩地區(qū)嬰兒的睡眠狀況, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 漢族嬰兒睡眠問(wèn)題的檢出率為16.67%, 而藏族嬰兒為72.5% (張羽等, 2018), 這可能與不同民族間社會(huì)習(xí)俗、宗教信仰、飲食文化、生活習(xí)慣等的差異有關(guān)。睡眠行為是反映人類行為跨文化差異的一面鏡子, 兒童睡眠的多個(gè)方面包括如何睡、與誰(shuí)睡、睡在哪以及何時(shí)睡等均受文化多樣性的影響。然而, 當(dāng)前的兒童睡眠研究缺少跨文化比較和國(guó)際合作, 難以深入挖掘不同民族或國(guó)家間的具體差異。未來(lái)的研究如果能夠進(jìn)行大規(guī)模的跨文化研究, 可以為考察不同文化背景下學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的關(guān)系提供更多證據(jù)。

5 學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題的干預(yù)方法及其對(duì)語(yǔ)言障礙改善的效果

已有充分的證據(jù)證明, 學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙顯著相關(guān), 睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重, 兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平越差。這就為語(yǔ)言障礙的早期干預(yù)提供了一種新的思路, 即通過(guò)改善睡眠來(lái)提高兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平。當(dāng)前, 行為干預(yù)、藥物治療、手術(shù)治療和游戲干預(yù)是兒童睡眠問(wèn)題的主要干預(yù)方法。這些干預(yù)方法不僅能顯著改善兒童的睡眠, 還能在一定程度上提高兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平。

5.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)是以操作性條件反射學(xué)說(shuō)和社會(huì)學(xué)習(xí)理論為理論基礎(chǔ), 通過(guò)操縱環(huán)境刺激或行為后果引起行為改變的一種治療方法, 具體方法包括消退、有節(jié)律喚醒、睡眠限制、建立睡前常規(guī)、入睡時(shí)間調(diào)整、睡眠節(jié)律管理等(劉建君, 2001; 趙琴, 邵智, 2020)。行為干預(yù)在改善睡眠問(wèn)題和提高語(yǔ)言能力方面均有一定效果。例如, 曾宏等人(2020)通過(guò)營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境、幫助兒童建立積極的睡起程序、保持規(guī)律的睡眠時(shí)間以及養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣等措施對(duì)3～6歲兒童的睡眠問(wèn)題進(jìn)行干預(yù), 結(jié)果顯示, 這些干預(yù)措施不僅可以有效縮短睡眠潛伏期, 降低夜醒頻率, 增加獨(dú)立睡眠次數(shù), 優(yōu)化整體睡眠質(zhì)量, 同時(shí)還能提升兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平。當(dāng)前, 學(xué)前兒童的行為干預(yù)主要通過(guò)家長(zhǎng)教育的方式開展, 即研究者指導(dǎo)、教育家長(zhǎng)學(xué)習(xí)睡眠問(wèn)題行為干預(yù)的技術(shù), 并在管理兒童睡眠時(shí)加以運(yùn)用。這樣一來(lái), 家長(zhǎng)受教育程度、參與程度、干預(yù)過(guò)程中照料者的改變、家庭活動(dòng)或假期等造成的干預(yù)時(shí)間和地點(diǎn)的改變等都可能影響干預(yù)的效果。然而, 多數(shù)行為干預(yù)研究并未對(duì)這些因素進(jìn)行控制, 這在一定程度上削弱了研究結(jié)論的說(shuō)服力。

5.2 藥物治療

治療睡眠問(wèn)題的藥物主要有褪黑素類藥、抗抑郁類藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥(如苯二氮卓類、咪唑吡啶類)等(Malow et al., 2016)。臨床研究顯示, 褪黑素類藥和鎮(zhèn)靜催眠類藥除了能有效緩解睡眠抵觸情緒, 縮短睡眠潛伏期, 減少夜晚覺(jué)醒次數(shù)外, 也能有效提高被試的語(yǔ)言能力(吳文華等, 2021; 張燕平, 趙平, 2019)。蔣慧等人(2019)的研究還發(fā)現(xiàn), 與單純應(yīng)用苯二氮卓類藥艾司唑侖組相比, 聯(lián)合應(yīng)用苯二氮卓類藥艾司唑侖和咪唑吡啶類催眠藥唑吡坦組睡眠質(zhì)量和語(yǔ)言能力的提高更為顯著。這可能與單純用藥時(shí)艾司唑侖用藥量的增加有關(guān), 因?yàn)榘具騺鋈鄙龠蜻撂沟母叨忍禺愋? 易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制, 使其他受體亞型或傳導(dǎo)通路也被激活, 影響邊緣系統(tǒng)功能, 使被試在語(yǔ)言等認(rèn)知功能方面表現(xiàn)較差(李緣媚, 2014)?？梢? 藥物治療對(duì)睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的改善效果受到了藥物的搭配及用藥量的影響。另外, 一些藥物還存在副作用、成癮性以及撤藥時(shí)的反跳現(xiàn)象。例如, 長(zhǎng)期服用褪黑素會(huì)引發(fā)乏力, 頭痛, 嘔吐等不良反應(yīng)(Chung et al, 2016); 苯二氮卓類藥有睡眠障礙反跳現(xiàn)象、戒斷反應(yīng)、長(zhǎng)期效果不佳等缺點(diǎn), 易損害記憶功能、神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能(葉增杰等, 2018)。因此, 盡管已有研究證實(shí)了上述藥物在提高語(yǔ)言技能方面的積極效果, 但仍需進(jìn)一步考證這些藥物及其聯(lián)合應(yīng)用的長(zhǎng)期療效和安全性。需要特別指出的是, 藥物治療應(yīng)該在臨床醫(yī)生精確診斷、評(píng)估病情的前提下進(jìn)行, 短時(shí)間用藥, 緩慢增加劑量, 并密切監(jiān)測(cè)是否有不良反應(yīng)。

5.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要針對(duì)的是一些因器質(zhì)性病變?cè)斐傻乃邌?wèn)題。例如, 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征主要是由腺樣體和扁桃體偏大以及呼吸道疾病造成的上呼吸道阻塞引起的, 可以通過(guò)腺樣體扁桃體切除術(shù)、鼻甲部位切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等進(jìn)行治療(汪瑤等, 2016)。Caspari等人(2008)的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn), 在腺樣體扁桃體切除術(shù)后6個(gè)月, 一名6歲失語(yǔ)癥兒童的語(yǔ)言能力提高了10倍。可見, 減輕阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀可以顯著提高兒童的語(yǔ)言能力, 睡眠呼吸障礙可能是兒童語(yǔ)言發(fā)育受損的重要原因。然而, 一些手術(shù)方式的有效率較低, 例如懸雍垂腭咽成形術(shù)的有效率僅50%～70% (Katsantonis et al., 1988), 其原因之一是上氣道的阻塞部位并非單一平面, 很多患者還同時(shí)存在舌后氣道的阻塞?；诖? 一些研究采用了懸雍垂腭咽成形術(shù)、腭折疊術(shù)、舌骨懸吊術(shù)等相結(jié)合的多平面聯(lián)合手術(shù)方式(華娜等, 2019)。但有研究發(fā)現(xiàn), 盡管這種多平面聯(lián)合手術(shù)在改善睡眠問(wèn)題方面效果較好, 但由于手術(shù)改變了舌骨的位置, 加大了舌和軟腭的距離, 使舌體運(yùn)動(dòng)受限,被試在語(yǔ)言交流方面較術(shù)前更差(神平等, 2007)。由此看來(lái), 實(shí)施手術(shù)治療時(shí)應(yīng)慎重, 需要在術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變部位, 選擇合適的方案, 還應(yīng)不斷改進(jìn)手術(shù)方法, 盡可能采用創(chuàng)傷更小的術(shù)式, 避免過(guò)度治療及不必要的損傷。否則不僅不能改善語(yǔ)言障礙, 可能還會(huì)使語(yǔ)言功能受損更嚴(yán)重。

5.4 游戲干預(yù)

游戲干預(yù)是一種以游戲活動(dòng)為媒介, 為兒童創(chuàng)設(shè)一個(gè)充分自由的環(huán)境, 讓兒童在游戲過(guò)程中自然而然地表達(dá)自己的感情, 暴露問(wèn)題, 并解除困擾的干預(yù)方法(楊靚, 2013)。游戲是兒童最自然的溝通媒介, 是最具自然動(dòng)力的自愈過(guò)程, 以游戲的方式實(shí)施干預(yù)能顯著提高干預(yù)效果。目前用來(lái)干預(yù)學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題的游戲主要有戲劇放松游戲和沙盤游戲兩種。戲劇放松游戲可以讓兒童在游戲中控制情緒, 逐漸進(jìn)入放松的狀態(tài), 能幫助兒童盡快入睡, 縮短入睡潛伏時(shí)間(陳麗梅等, 2020)。沙盤游戲是一種運(yùn)用沙子、沙具和沙箱, 采用非言語(yǔ)形式幫助來(lái)訪者將“集中提煉出的被阻礙的身心能量”投射到“自由和保護(hù)”的氛圍中的治療方式, 對(duì)改善兒童的睡眠有顯著效果(鄭蕓蕓, 蘇雅君, 2020)。有學(xué)者使用階梯式融合性沙盤游戲?qū)?～6歲自閉癥譜系障礙患兒的睡眠進(jìn)行干預(yù), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 兒童的睡眠質(zhì)量和語(yǔ)言技能均有顯著提高(劉桂華等, 2019)。但以往研究表明, 沙盤游戲本身便具備弱化外部語(yǔ)言要求、激活內(nèi)部語(yǔ)言外化的優(yōu)勢(shì), 有治療語(yǔ)言障礙, 開發(fā)個(gè)體語(yǔ)言溝通潛能的功能(張钘銘等, 2011)。那么, 兒童語(yǔ)言技能的提高究竟是源于睡眠問(wèn)題的改善, 還是源于沙盤游戲本身所具有的促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)展的療效呢？這也是其他干預(yù)研究普遍存在的一個(gè)問(wèn)題, 即無(wú)法判斷這些干預(yù)方法是直接作用于語(yǔ)言, 還是通過(guò)睡眠這個(gè)中介變量而起作用的。然而, 大部分研究缺乏睡眠測(cè)評(píng)方面的客觀指標(biāo), 并未具體探討干預(yù)模式改善兒童睡眠問(wèn)題和語(yǔ)言障礙的作用機(jī)制。

總的來(lái)說(shuō), 干預(yù)兒童的睡眠問(wèn)題能有效提升學(xué)前兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平。然而, 這些干預(yù)方法促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制尚不明確, 只能從另一個(gè)角度說(shuō)明學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙之間的密切相關(guān)性, 并不能確定二者之間的因果關(guān)系。除此之外, 已有的干預(yù)研究還有一些有待完善和解決的問(wèn)題。第一, 追蹤時(shí)間較短, 多數(shù)研究沒(méi)有對(duì)干預(yù)的長(zhǎng)期效果進(jìn)行觀察和隨訪。第二, 被試數(shù)量較少, 且較為單一, 研究對(duì)象的代表性不強(qiáng), 難以將研究結(jié)論推及其他兒童。第三, 大部分干預(yù)研究并未具體探討睡眠問(wèn)題的改善是否與語(yǔ)言各個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)步存在關(guān)聯(lián), 無(wú)法進(jìn)一步了解干預(yù)方法對(duì)語(yǔ)言障礙具體癥狀的改善效果。

6 未來(lái)研究方向

近年來(lái), 已有大量證據(jù)證明了學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的密切相關(guān)性。這些研究為人們認(rèn)識(shí)睡眠和語(yǔ)言的關(guān)系拓展了新視野, 同時(shí)也為學(xué)前兒童保育和教育實(shí)踐工作提供了重要啟示。結(jié)合當(dāng)前研究現(xiàn)狀和學(xué)前兒童的發(fā)展實(shí)際來(lái)看, 未來(lái)的研究可以從三個(gè)方面進(jìn)行更深入的研究。

第一, 進(jìn)一步豐富學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙相關(guān)聯(lián)的機(jī)制研究。盡管學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系已得到了較為廣泛的研究和驗(yàn)證, 但仍然存在許多尚未解決的問(wèn)題。首先, 有研究發(fā)現(xiàn), 在3～7歲兒童中, 5.6%同時(shí)存在4種及4種以上睡眠問(wèn)題(張海軍等, 2017)。各種睡眠問(wèn)題之間似乎會(huì)相互作用, 加重睡眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度(Roussis et al., 2021)。那么與僅存在單一睡眠問(wèn)題的兒童相比, 同時(shí)存在多種睡眠問(wèn)題的兒童語(yǔ)言發(fā)展水平是否更差？不同類型的睡眠問(wèn)題是否對(duì)語(yǔ)言的發(fā)展有不同的影響機(jī)制？其次, 研究表明, 睡眠問(wèn)題與兒童多動(dòng)癥或自閉癥癥狀有關(guān)(劉明霞, 徐通, 2017), 而多動(dòng)癥或自閉癥癥狀越嚴(yán)重, 兒童的語(yǔ)言發(fā)展水平越低(Walsh, 2014)。那么睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系是否會(huì)受到多動(dòng)癥或自閉癥癥狀的影響？睡眠依賴性記憶鞏固假說(shuō)、警覺(jué)性假說(shuō)和突觸穩(wěn)態(tài)假說(shuō)等已有的理論假說(shuō), 在解釋力和適用范圍上均存在一定的局限, 不能完全回答以上問(wèn)題。因此, 未來(lái)需要進(jìn)行更多的實(shí)證研究, 進(jìn)一步擴(kuò)展學(xué)前兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙相關(guān)聯(lián)的機(jī)制研究, 并在此基礎(chǔ)上提出新的、適用范圍更廣的理論解釋。

第二, 重視對(duì)不同年齡段兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言能力的關(guān)系的研究。首先, 兒童的睡眠模式存在較大的年齡差異, 尤其是嬰兒的睡眠模式與其他年齡段兒童相比有較大差別。具體來(lái)說(shuō), 嬰兒每天有超過(guò)一半的時(shí)間處于睡眠狀態(tài), 一日總睡眠時(shí)間達(dá)12～16小時(shí), 而白天小睡在其中約占30% (董叔梅等, 2016)。這一獨(dú)特的睡眠模式對(duì)嬰兒語(yǔ)言的發(fā)展可能有著重要意義(Horváth et al., 2015)。然而, 以往研究在選取研究對(duì)象時(shí)很少考慮嬰兒。未來(lái)的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注嬰兒睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言發(fā)展水平的關(guān)系, 并與其他年齡段的兒童進(jìn)行比較, 以揭示睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言障礙的關(guān)系如何隨年齡的增長(zhǎng)而變化。此外, 還應(yīng)重視睡眠問(wèn)題對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)展的持續(xù)性影響?？v向研究發(fā)現(xiàn), 相比于沒(méi)有睡眠問(wèn)題的兒童, 嬰兒期存在睡眠問(wèn)題的兒童在學(xué)前期和學(xué)齡期被檢出語(yǔ)言障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高(Cook et al., 2021; Dionne et al., 2011), 說(shuō)明了早期出現(xiàn)的睡眠問(wèn)題可能持續(xù)阻礙著兒童語(yǔ)言的發(fā)展。然而, 相關(guān)研究大多沒(méi)有考慮對(duì)父母教養(yǎng)行為、早期學(xué)習(xí)環(huán)境等潛在變量的控制, 使得這些研究的結(jié)論缺乏信服力。未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的前瞻性隊(duì)列研究, 分析不同年齡段兒童睡眠問(wèn)題與語(yǔ)言能力的關(guān)系, 以進(jìn)一步探討睡眠問(wèn)題對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)展的長(zhǎng)期影響。

第三, 在融合教育背景下探究有效的游戲干預(yù)方式。家庭或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)的干預(yù)大多采取一對(duì)一的形式, 因此語(yǔ)言障礙兒童缺乏與同齡伙伴一起學(xué)習(xí)語(yǔ)言的環(huán)境與機(jī)會(huì)。融合教育提倡特殊兒童與正常兒童共同學(xué)習(xí)和生活, 這就為語(yǔ)言障礙兒童提供了模仿和參照的榜樣, 因而更有利于兒童語(yǔ)言能力的提高。與此同時(shí), 游戲是幼兒園活動(dòng)的基本形式, 對(duì)促進(jìn)學(xué)前兒童的發(fā)展有特殊作用。已有研究證明, 融合教育與沙盤游戲相結(jié)合能有效提高3～6歲自閉癥譜系障礙兒童的睡眠質(zhì)量和語(yǔ)言發(fā)展水平(劉桂華等, 2019)。因此, 在開展融合教育時(shí), 應(yīng)充分利用游戲這一自然而有效的干預(yù)方式, 探究更有效的游戲干預(yù)措施。教師應(yīng)與家長(zhǎng)開展合作, 以兒童當(dāng)前的語(yǔ)言發(fā)展水平為基礎(chǔ), 為每個(gè)語(yǔ)言障礙兒童制定有針對(duì)性的干預(yù)方案。在實(shí)施干預(yù)的過(guò)程中, 還要充分發(fā)揮同伴的作用, 使教師、家長(zhǎng)和同伴三者形成合力, 形成全方位的融合性支持模式, 共同支持語(yǔ)言障礙兒童的成長(zhǎng)和進(jìn)步。

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Preschool children’s sleep problem and language disorder

KANG Dan, LI Jiajia, CAI Shu

(School of Educational Science, Hunan Normal University; Cognition and Human Behavior Key Laboratory of Hunan Province, Changsha 410081, China)

Sleep is an important guarantee for the healthy development of individual body and mind. Sleep problem in early childhood may have negative effect on children's behavior, cognition, language and health. Studies have shown that sleep problems such as sleep-disordered breathing, lack of sleep and difficulty in falling asleep have potential threat influence on language disorders in preschool children. Scholars have proposed sleep-dependent memory consolidation hypothesis, vigilance hypothesis and synaptic homeostasis hypothesis to explain the internal mechanism of sleep problems affecting preschool children's language development. These results provide a new idea for the early intervention of language disorders, that is, interventions such as behavior intervention, drug treatment, surgical treatment and play-based intervention can be used to improve preschool children’s language ability. Future research is expected to provide further insight into the internal mechanism underlying the correlation between sleep problems and language disorders, to facilitate the understanding of the relationship between sleep problems and language ability of children of different ages, and to explore effective game intervention methods in the context of inclusive education.

preschool children, sleep problems, language disorders

B844; R395

2021-04-10

*湖南省教育廳優(yōu)秀青年項(xiàng)目(19B340)。

蔡術(shù), E-mail: caishu008@163.com