王 寧 楊 村 李洪運(yùn) 孟慶順△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013;2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,濟(jì)寧 272011)

低位惡性梗阻性黃疸是消化系統(tǒng)較為常見的病癥之一，其病因主要為惡性病變組織直接壓迫或浸潤(rùn)到膽道形成梗阻，阻礙膽汁排出，常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及膽管周圍組織的癌腫等[1]?；颊叽_診時(shí)多為腫瘤晚期常合并廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)成功率相對(duì)較低。而其中的老年低位惡性梗阻性黃疸，由于身體條件相對(duì)較差，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，肝功能及凝血功能障礙，身體耐受程度明顯下降，常常失去行手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[2]。膽道支架置入術(shù)能夠通過膽道內(nèi)引流達(dá)到有效減輕黃疸，改善臨床癥狀和延長(zhǎng)生命的目的，已成為臨床公認(rèn)的低位惡性梗阻性黃疸的有效治療措施。目前，膽道支架置入最常用的兩種途徑為經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopi cretrograde cholangiopancreatography ERCP)途徑和經(jīng)皮肝膽道穿刺(percutaneous transhepatic biliary drainage PTCD) 途徑。ERCP是通過人體自然腔道操作，能正?；謴?fù)膽汁生理引流，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，但易發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎，而PTCD可視患者病情放置多個(gè)支架，引流范圍廣，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染、穿刺道出血等并發(fā)癥。目前在老年低位惡性梗阻性黃疸的膽道置入途徑的選擇上，ERCP和PTCD哪個(gè)更加安全有效尚不明確。本研究回顧性分析ERCP 和 PTCD 聯(lián)合膽道支架治療老年低位惡性梗阻性黃疸的臨床效果、并發(fā)癥及住院情況，為優(yōu)化此類患者的微創(chuàng)手術(shù)方式提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2021年8月我院共收治行ERCP和PTCD聯(lián)合膽道支架治療的140例老年低位惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>60歲；2)患者有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)；3)腹部CT、MRCP及腹部超聲檢查明確證實(shí)為低位梗阻性黃疸；4)血清膽紅素指標(biāo)符合梗阻性黃疸；5)無法耐受外科手術(shù)治療，采用減黃姑息治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)由于身體素質(zhì)、年齡、疾病晚期或伴有其他疾病，無法耐受ERCP及PTCD操作；2)良性疾病引起的梗阻性黃疸。按治療術(shù)式分為ERCP組與PTCD組：1)ERCP組：76例，男40例，女36例，平均年齡(67.28±.5.34)歲，其中，膽總管下段癌29例、胰頭癌25例、十二指腸壺腹癌19例、轉(zhuǎn)移癌3例。2)PTCD組：64例，男38例，女26例，平均年齡(68.10±6.47)歲，其中，膽總管下段癌24例、胰頭癌22例、十二指腸壺腹癌16例、轉(zhuǎn)移癌2例。兩組性別、年齡、腫瘤類型等基本資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1ERCP操作方法 術(shù)前禁食8h以上，并行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前肌注安定5～10mg、哌替啶50～100mg、丁溴東莨菪堿20mg。術(shù)前給予吲哚美辛栓劑50mg直腸給藥。患者一般采取左側(cè)俯臥位，常規(guī)進(jìn)鏡達(dá)十二指腸降段，可見十二指腸乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管至膽總管，在X線輔助下造影并攝片，發(fā)現(xiàn)病變后，根據(jù)患者病情選擇性行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、 內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic Sphincterotmy，EPBD)、塑料支架置入內(nèi)引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)、內(nèi)鏡下金屬支架置入內(nèi)引流術(shù)(endoscopic metallic biliary drainage，EMBD)及鼻膽管置入外引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭黏膜下切除術(shù)等治療。術(shù)后常規(guī)禁飲食，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、意識(shí)等生命體征，密切觀察患者腹部變化情況、有無黃疸及皮膚黏膜情況。給予補(bǔ)液、吸氧、預(yù)防或抗感染、減少胰液分泌、抑制胰酶活性，營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。

1.2.2PTCD 操作方法 術(shù)前當(dāng)天禁食，術(shù)前肌注鹽酸哌替啶50mg。一般選右腋中線第7-9肋間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。在B超引導(dǎo)下，應(yīng)用22G穿刺針避開血管穿刺肝內(nèi)膽管，回抽可見黏稠膽汁回流。確定穿刺針進(jìn)入膽道后，在X線監(jiān)視下造影，用導(dǎo)絲引導(dǎo)，換下細(xì)穿刺針，置換入5F套管，選好位置用交換導(dǎo)絲導(dǎo)入8.5F PIG-TAIL引流導(dǎo)管。部分病人需要置入內(nèi)引流支架。經(jīng)皮膽道造影后，經(jīng)左或右膽道分支穿刺插管，用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管試行通過阻塞段(病變處)，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨過阻塞段置于十二指腸后，跟進(jìn)導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘側(cè)壁行遠(yuǎn)近端造影，以便確定阻塞段長(zhǎng)度并選擇支架長(zhǎng)度。沿導(dǎo)絲用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行阻塞段擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲后撤出球囊導(dǎo)管。將置入器沿導(dǎo)絲插入病灶部位，再次造影證實(shí)支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張或置入另一支架。術(shù)后密切觀察患者腹部情況，預(yù)防使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療的手術(shù)成功率(成功標(biāo)準(zhǔn)為順利放置膽道支架)、血清總膽紅素下降情況、術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用成本及相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療手術(shù)成功率

ERCP組手術(shù)成功72例，失敗4例，原因分別為十二指腸乳頭周圍憩室插管失敗2例，十二指腸壺腹癌浸潤(rùn)致開口難以辨認(rèn)插管失敗2例。PTCD組手術(shù)成功54例，失敗10例，原因分別為導(dǎo)絲無法順利通過膽管狹窄段4例，無法放置支架和內(nèi)引流6例。兩組手術(shù)成功率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)成功率對(duì)比

2.2 兩組血清總膽紅素下降情況

兩組患者在術(shù)前血清總膽紅素均明顯異常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERCP治療組術(shù)后5d血清總膽紅素下降值較PTCD組更顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清總膽紅素水平比較分析

2.3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率

ERCP組出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎3例、導(dǎo)管堵塞1例、出血1 例、穿孔1例、膽瘺1例。 PTCD組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎2例、導(dǎo)管阻塞5例、出血3例、穿孔2例、膽瘺2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.21%和23.43%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.309，P=0.021)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較分析(n/%)

2.4 兩組患者住院情況

兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者住院情況比較

3 討論

老年低位惡性梗阻性黃疸主要指胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌等惡性腫瘤所致的梗阻，此類疾病早期常沒有明顯臨床癥狀，確診時(shí)多已為晚期，根治性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)已錯(cuò)過[3]。因此，姑息性的膽道支架置入治療成為治療此類疾病的優(yōu)選方法。置入方法包括兩種，一種是PTCD術(shù)，另一種是ERCP術(shù)，這兩種方法在緩解老年低位惡性梗阻方面各有其優(yōu)缺點(diǎn)。綜合各項(xiàng)指標(biāo)來看，ERCP在治療此類疾病中更具有優(yōu)勢(shì)。

ERCP組優(yōu)勢(shì)在于通過人體自然腔道進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，能避免肝臟組織損傷，減少膽道出血等風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度相對(duì)較低，手術(shù)成功率高。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)(ERBD或EMBD)是在數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助下進(jìn)行，故支架放置更為精確[4]。對(duì)于老年低位膽管梗阻患者，在DSA輔助下置入支架，可以通過精確計(jì)算狹窄段長(zhǎng)度及狹窄末端距離乳頭開口的長(zhǎng)度，有效避免支架末端裸露出乳頭過長(zhǎng)或恰不能出乳頭，導(dǎo)致出現(xiàn)消化道穿孔或刺激乳頭嚴(yán)重增生，而影響支架開放時(shí)間[5]。

ERCP治療方法的不足在于多數(shù)患者的膽總管、胰管末端存在共同通道，共同開口于十二指腸乳頭，在手術(shù)操作過程中，極易發(fā)生導(dǎo)絲或切開刀進(jìn)入胰管，術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生概率明顯增加。對(duì)于個(gè)別情況稍復(fù)雜的腫瘤，如十二指腸腫瘤累及主乳頭或胰頭癌浸潤(rùn)十二指腸等，由于操作時(shí)內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸降段，最終導(dǎo)致插管失敗[6]。PTCD需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道，其潛在風(fēng)險(xiǎn)包括肝臟損傷、膽道出血等[7]。本組病例PTCD組出現(xiàn)術(shù)后出血3例，膽瘺2例，穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于ERCP組，且創(chuàng)傷性明顯較大。支架置入時(shí)，僅在DSA輔助下，沒有十二指腸鏡的直視功能，容易出現(xiàn)支架放置不精確，并發(fā)癥發(fā)生概率明顯增加。在PTCD支架置入過程中，若支架的放置超過十二指腸乳頭過多，常會(huì)損傷十二指腸乳頭對(duì)側(cè)的腸壁，致出血、穿孔等發(fā)生。另外，部分食物殘?jiān)鼧O易滯留于此，容易導(dǎo)管堵塞[8]。若支架末端未出十二指腸乳頭，則會(huì)長(zhǎng)期刺激乳頭內(nèi)黏膜，導(dǎo)致黏膜增生，最終可引起支架下端狹窄[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組操作的成功率都較高，ERCP組和PTCD組分別為94.74%(72/76)、84.38%(54/64)。ERCP術(shù)通過DSA及十二指腸鏡的雙重定位，支架置入的準(zhǔn)確性高于PTCD術(shù)。影響ERCP成功的主要因素是十二指腸乳頭插管的難易程度，乳頭部位膽胰管開口辨認(rèn)困難、憩室內(nèi)或憩室旁乳頭是十二指腸乳頭插管失敗的常見原因，ERCP組2例乳頭開口辨認(rèn)困難致插管失敗，2例憩室周圍乳頭致手術(shù)插管失敗。影響PTCD的主要因素是膽管的擴(kuò)張情況，導(dǎo)絲能否順利通過狹窄部位，從而放置支架和內(nèi)引流管，PTCD組有4例導(dǎo)絲無法順利通過狹窄段，6例無法放置支架和內(nèi)引流致手術(shù)失敗。本例研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.21%，術(shù)后急性胰腺炎為主要并發(fā)癥，分析原因可能是乳頭和膽管軸向異常導(dǎo)致導(dǎo)絲反復(fù)插入胰管。PTCD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.43%，常引起導(dǎo)管阻塞、膽道出血、肝臟損傷、膽瘺等，分析原因可能是釋放支架時(shí)僅能依靠造影顯示，支架末端放置超過十二指腸乳頭過多。本研究結(jié)果顯示ERCP組術(shù)后并發(fā)癥少于PTCD組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.309，P=0.021)。ERCP組平均住院時(shí)間(9.43±2.05)d低于PTCD組平均住院時(shí)間(10.92±2.90)d，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.549，P=0.001)?；颊咝g(shù)后手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用也相應(yīng)減少(P<0.05)，研究均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是PTCD術(shù)較ERCP術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥發(fā)生概率相對(duì)較高，且需要放置內(nèi)外引流管，恢復(fù)較慢，花費(fèi)更高。在兩組微創(chuàng)治療后，血清總膽紅素的下降值方面，ERCP組明顯高于PTCD組(t=21.471，P<0.05)，分析其原因可能是ERCP術(shù)支架定位更準(zhǔn)確，減少支架引流不暢的概率，將膽汁直接引流至十二指腸，符合正常機(jī)體生理過程，降黃效果更明顯。因此從手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、治療效果及臨床成本等方面來看，ERCP聯(lián)合膽道支架效果優(yōu)于PTCD聯(lián)合膽道支架治療老年低位惡性梗阻性黃疸。然而，因?yàn)橐凰t(yī)院常常對(duì)ERCP或PTCD有所偏重，本研究搜集的病例數(shù)量較少，可能對(duì)研究結(jié)果有影響，下一步可以擴(kuò)大病例數(shù)量來優(yōu)化研究方案。

綜上所述，對(duì)于失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的老年低位惡性梗阻性黃疸患者，采用介入手段姑息治療是提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間的理想選擇，而ERCP途徑膽道支架置入可以有效解除膽管梗阻，快速降低血清膽紅素水平，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，效果優(yōu)于PTCD聯(lián)合膽道支架治療老年低位惡性梗阻性黃疸。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。