胡婉婷

20世紀90年代，英國學者Charles提出了共享決策(shared decision making,SDM)理念[1]，并在醫(yī)療領域逐漸推廣。近年來我國也開始關注共享決策的應用價值。研究表明，共享決策能提高病人滿意度，提升醫(yī)護人員綜合能力，促進良好的醫(yī)患關系，推動高質(zhì)量臨床照護的發(fā)展[2-3]。共享決策在初級衛(wèi)生保健、疾病篩查、精神健康、急危重癥、腫瘤護理、慢性病護理等領域已經(jīng)有了較好的應用[4-5]，但在孕產(chǎn)婦護理方面的應用較少，而共享決策已被證實是促進以婦女為中心的孕產(chǎn)婦護理的有效、可行和適當?shù)姆椒╗6]。世界衛(wèi)生組織制定的高質(zhì)量孕產(chǎn)婦護理的標準中[7]，也將有效地與孕產(chǎn)婦及其家屬溝通，回應她們的需求和偏好；尊重和維護孕產(chǎn)婦和新生兒；向每個孕產(chǎn)婦及其家庭提供情感支持等列為重要的健康結局。因此，本研究歸納總結了共享決策在孕產(chǎn)婦護理中的應用現(xiàn)狀，為共享決策在我國孕產(chǎn)婦護理中的應用提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 共享決策的定義

共享決策是一種醫(yī)護患共同參與的決策模式，是在充分考慮病人價值觀和決策偏好的前提下，醫(yī)護人員和病人充分討論決策選項，給予充分的證據(jù)支持并指出選項的利弊風險，最終達成一致決策的過程[8-9]。共享決策使病人最大限度地參與診療活動[10]，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的照護理念。

2 共享決策在孕產(chǎn)婦護理中實施的影響因素

2.1 孕產(chǎn)婦層面的因素 受教育程度高、健康素養(yǎng)高的孕產(chǎn)婦通常自主意識較強，容易參與共享決策。年輕的孕產(chǎn)婦獲取外界信息的渠道更廣，對新興理念的接受能力更強，因此優(yōu)先在年輕孕產(chǎn)婦中推廣共享決策更具效果。收入較低、偏遠地區(qū)、妊娠期沒有接觸過助產(chǎn)士的孕產(chǎn)婦則參與分娩方式選擇討論的可能性較小[11-13]。而孕產(chǎn)婦既往生育經(jīng)歷，如經(jīng)歷過分娩創(chuàng)傷的孕產(chǎn)婦，對醫(yī)護人員的信任程度會明顯下降，會在一定程度上抵觸共享決策的開展。與西方國家在醫(yī)療決策中偏向以個體為中心不同，東方國家在醫(yī)療決策中更傾向于以家庭為中心[14]，尤其是孕產(chǎn)婦。因此，在推廣和實踐孕產(chǎn)婦的共享決策時應重視家庭的作用。

2.2 醫(yī)護人員層面的因素 傳統(tǒng)的醫(yī)患關系理念、人文關懷素養(yǎng)、醫(yī)護人員的專業(yè)知識、產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士對妊娠期醫(yī)療風險的認知以及對圍生期醫(yī)療糾紛的擔憂等都可以影響實施共享決策的積極性。研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間良好的溝通能夠促進病人表達自身的意愿，提高病人參與決策的積極程度[15]。充足的人力資源使得醫(yī)護人員有時間和精力投入共享決策，進而推動共享決策的快速發(fā)展[16]。此外，醫(yī)療政策也是重要的宏觀影響因素，如美國頒布了涉及共享決策的相關法律[17]，澳大利亞將共享決策確定為一項評估醫(yī)療服務機構水平的國家標準，這都促進了共享決策診療模式的發(fā)展及應用。因此，修訂共享決策實踐規(guī)范、評估標準和督查機制是推動共享決策在我國發(fā)展的關鍵之一。

3 共享決策在孕產(chǎn)婦護理中實施的主要內(nèi)容

孕產(chǎn)婦參與共享決策的最主要時機包括4種情景，分別是懷孕期間的決策情景、有更好選擇時的決策情景、分娩時的決策情景、緊急狀況時的決策情景[18]。孕產(chǎn)婦希望參與到她們生命中這一重要時期的決策中，對自己的健康以及孩子的健康負責，這會對她們的妊娠和分娩經(jīng)歷以及護理滿意度產(chǎn)生積極影響。

研究表明，就共享決策問題，孕產(chǎn)婦都會關注到引產(chǎn)和中轉剖宮產(chǎn)的問題。并且絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦認為，與分娩相關的決策應當以自己的決定為主導[13]。此外，她們希望參與決策的內(nèi)容還包括孕早期和孕中期篩查、妊娠期飲食、對產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士的選擇、分娩環(huán)境、引產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式等。存在并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦會更加關注疾病對胎兒發(fā)育的影響以及疾病的預后[6]。因此，應明確孕產(chǎn)婦共享決策中的重點時間和內(nèi)容，通過科學的循證，積極有效的溝通，準確獲取孕產(chǎn)婦的決策要素，從而開展有針對性、高效的共享決策。

4 共享決策在孕產(chǎn)婦護理中實施的工具

4.1 決策輔助工具 病人決策輔助工具(patient decision aids,PtDA)是確保共享決策實施過程科學和有效的主要方式。病人決策輔助工具[19]提供基于循證的臨床決策選項和可能性的風險信息，幫助病人明確決策相關利弊。研究表明，病人決策輔助工具能幫助病人參與臨床決策過程，理解醫(yī)療過程中的不確定性[20]，減少焦慮，降低決策沖突，提高選擇能力[21]。常用的決策輔助工具：①渥太華決策支持框架，該框架指出決策支持應按照3個步驟進行，即決策需求、決策結果和決策支持，是指導病人和醫(yī)護人員做出健康相關決策的理論框架[22]。②共享治療決策模式，該模式由Charles等提出，它明確了共享決策的核心特征，即至少醫(yī)護人員和病人雙方參與決策，信息共享，考慮病人決策偏好，雙方達成一致的決策。共享治療決策模式不強調(diào)特定的決策支持方法，而強調(diào)醫(yī)護人員在決策過程中的靈活性[23]。③Meyer等[24]則構建了針對孕產(chǎn)婦的分娩決策動態(tài)模型，是目前少有的針對特定人群的決策輔助工具。該模型增加了家庭對共享決策的影響，形成了以安全承諾、責任承諾、相互承諾和個人承諾為核心的共享決策理念，并通過建立共同承諾氛圍，分析當前影響因素和分享決策的信息與方法，輔助共享決策在分娩期間出現(xiàn)意外的情況下順利開展。共享決策相關理論的研究進展較快，不同的共享決策理論在應用方面各有特色，也存在一定的不足，其中渥太華決策支持框架和共享治療決策模式在共享決策研究領域具有較好的影響力。

4.2 評估工具

4.2.1 專科評估工具 ①母親決策自主量表(The Mother′s Autonomy in Decision Making Scale,MADM)：該量表Cronbach′s α系數(shù)大于0.90，共包括7個條目，均與孕產(chǎn)婦在懷孕期間做出決定和選擇護理方案時的經(jīng)歷有關。MADM量表使孕產(chǎn)婦能夠通過對決策角色的偏好、足夠的護理信息以及尊重婦女的選擇等方面，如“我能夠選擇我認為最好的護理方式”，評價產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士對促進孕產(chǎn)婦參與共享決策過程的支持程度，以及產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士是否尊重婦女的選擇，并衡量孕產(chǎn)婦參與決策的能力[25]。②母親尊重指數(shù)(The Mothers On Respect index,MORi)：該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，主要用于衡量孕產(chǎn)婦在參與討論護理方案時的尊重體驗，包括14個條目，分數(shù)越高表示與醫(yī)護患之間的互動越和諧。該指數(shù)主要涉及尊重孕產(chǎn)婦的3個維度，即孕產(chǎn)婦在選擇接受或拒絕護理時的自主感和舒適感；孕產(chǎn)婦因害怕預期的不尊重而改變行為的證據(jù)；不可改變的社會人口因素導致的差別待遇[26]。不難發(fā)現(xiàn)，當前針對孕產(chǎn)婦參與共享決策的?？圃u價工具較少，且目前均未漢化。

4.2.2 普適評估工具 除針對孕產(chǎn)婦的?？圃u價工具外，我國學者也自主開發(fā)或漢化了普遍適用的共享決策評價工具。劉琪[27]研制了病人參與能力測量量表，包括病人溝通、情緒管理、信息獲取和自主決策4個維度，Cronbach′s α系數(shù)為0.658～0.733，可用于評估病人的決策能力?？姁墼芠28]漢化了共享決策模式醫(yī)生版問卷，漢化的問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.938，可用于評估醫(yī)護患參與共享決策的程度。徐小琳[29]漢化了決策傾向性量表(Control Preference Scale,CPS)，量表重測信度為0.82～0.87，可用于評估病人的決策偏好。普適性的評價工具雖缺乏針對性，但仍可用于評價共享決策的效果。

5 共享決策在孕產(chǎn)婦護理中的干預策略

5.1 實踐證據(jù)的整合與應用 孕產(chǎn)婦對于妊娠及分娩信息的求知欲相對較高，自主學習意識也較強。因此，通過對臨床實踐指南、期刊和專著等進行循證，歸納整理與孕產(chǎn)婦妊娠及分娩相關的臨床護理建議和實踐的證據(jù)，尤其是飲食指導、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛、分娩方式等方面的問題；通過孕期健康教育手冊、宣教海報、宣教視頻、定期開展的媽媽課堂、專業(yè)培訓等方式向孕產(chǎn)婦提供相關信息[4]。

5.2 跨專業(yè)合作 孕產(chǎn)婦從建立保健手冊到分娩，可能會經(jīng)歷不同專業(yè)人員的照護。因此，在共同決策的背景下，跨專業(yè)合作對于護理信息管理的連續(xù)性非常重要[18]。對于參與共享決策的孕產(chǎn)婦，應結合孕產(chǎn)婦個人情況，組建跨專業(yè)合作團隊，全程參與孕產(chǎn)婦的決策過程，并記錄決策信息和特殊要求，以促進妊娠全周期的共享決策。此外，家庭和社區(qū)也是孕產(chǎn)婦共享決策支持系統(tǒng)的重要組成部分，鼓勵社區(qū)和家庭的參與，使孕產(chǎn)婦獲得更多的支持和資源，使共享決策更加順利進行。

5.3 人工智能技術的應用 隨著信息時代的到來，可以將人工智能技術應用于孕產(chǎn)婦護理中。開展電子胎心監(jiān)護，使孕產(chǎn)婦能夠日常監(jiān)測胎兒及自身情況。將監(jiān)測信息接入醫(yī)療系統(tǒng)，以提高醫(yī)護人員對孕產(chǎn)婦妊娠情況的了解，并發(fā)現(xiàn)不利因素和突發(fā)情況，為臨床決策提供全面的證據(jù)[30]。不斷強化的醫(yī)護患聯(lián)系也更加有利于建立相互信任的關系。研究表明，大多數(shù)孕產(chǎn)婦在孕期醫(yī)療咨詢之外會使用其他決策工具，并對其內(nèi)容和易用性非常滿意[31]。因此，可以借助人工智能技術建立信息共享與咨詢平臺，以科學、準確地為孕產(chǎn)婦提供信息，及時解惑答疑。

6 小結

當前我國在不少領域嘗試了共享決策，但仍存在共享決策支持系統(tǒng)缺乏、醫(yī)護人員自我效能不足、病人參與積極性不高等問題[32]。且實施過程多以醫(yī)生為主，護士主導的共享決策較少，普遍適用的評估工具較多，有針對性、?？苹墓ぞ咻^少。在孕產(chǎn)婦護理過程中，護士在產(chǎn)前檢查、營養(yǎng)指導、知識宣教、待產(chǎn)分娩、產(chǎn)后康復等方面均發(fā)揮了重要作用，且與孕產(chǎn)婦的接觸時間、頻次均較長。因此，護士應該積極主動開展護士主導的孕產(chǎn)婦共享決策過程，通過提高專業(yè)能力、領導力和溝通能力，增強與孕產(chǎn)婦及其家屬的交流，提升護士在孕產(chǎn)婦護理中的專業(yè)地位和信任程度；開展對關鍵問題和孕產(chǎn)婦關注問題的循證實踐，歸納整理相關證據(jù)，以提高信息儲備量，熟練應對孕產(chǎn)婦決策問題；掌握共享決策的方法，努力促進跨專業(yè)合作，以提高共享決策實施過程的流暢性與完整性；積極促進“以病人為中心”的護理理念，根據(jù)孕產(chǎn)婦實際需求提供護理，最終達到精準照護、高質(zhì)量照護，促進孕產(chǎn)婦及新生兒的良好結局。