郁 佑 陳劍梅 錢 先

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

南京中醫(yī)藥大學(xué)金實教授系全國名老中醫(yī)、國務(wù)院特殊津貼專家，是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，長期從事醫(yī)學(xué)教研工作，擅長于疑難雜癥的治療。金實教授根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及50年來的臨床工作，在治療干燥綜合征方面有獨特的遣方用藥經(jīng)驗。

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種侵犯外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病，目前考慮SS與遺傳、內(nèi)分泌、感染等因素相關(guān)，起病隱匿[1-2]。西醫(yī)現(xiàn)主要通過人工淚液、匹羅卡品等局部對癥治療以及激素、羥氯喹等系統(tǒng)性治療來緩解患者臨床的不適、控制該病進一步對人體的破壞。金實教授通過臨床觀察，認為該法易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而中醫(yī)在對于本病的癥狀緩解以及生活質(zhì)量方面改善有一定的優(yōu)勢。金實教授認為本病屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇，故從其病因病機、治法方藥，將治療SS的臨床經(jīng)驗概括如下。

1 病因病機

《內(nèi)經(jīng)》最早對燥證進行記載和論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》初步闡明了燥證的致病特點“燥勝則干”，后來歷代醫(yī)家對于燥證的病因病機眾說紛紜，古語云：“邪氣所湊，其氣必虛?！苯饘嵔淌谡J為究其根本，不外乎外感與內(nèi)傷兩類，而陰虛為本，燥熱為標，外因多為誘發(fā)加重因素，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱(火)六淫均可成致病因素，但人體受邪氣侵擾并不一定發(fā)病，金實教授認為燥證的發(fā)病基礎(chǔ)與先天稟賦相關(guān)，王啟迪等[3]通過全外顯子測序研究首次發(fā)現(xiàn)IFIH1和SIDT1可能是燥證的相關(guān)發(fā)病基因。燥證患者素體陰虛、津液虧少，無法濡養(yǎng)肌膚孔竅；或素體陽虛、運化水液失職，津液無以散布。

《素問·經(jīng)脈別論》曰: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布?！闭f明了人體津液的生成、輸布和排泄與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑功能相關(guān)。金實教授認為燥證病位在肺、胃、肝、腎，以肺為主，病因關(guān)鍵是肺不布津、脈絡(luò)滯澀，主要病機是肺失宣布、陰虛絡(luò)滯。一般而言，在燥證初期，病程短，病勢淺，臟腑損害較輕，病在肺胃，以上焦燥證為主，表現(xiàn)出口眼鼻干燥、皮膚干燥等；燥證日久，病程遷延，多臟腑損傷，病情涉及肺胃與下焦肝腎，如以中焦、下焦病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為大便秘結(jié)難解、夜尿頻數(shù)、乏力等，肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛，津液耗損日益加重，煎熬津液，津凝成痰，脈絡(luò)澀滯，痰淤互阻，可見頸部痰核、腮腺硬腫，甚則氣陰兩虛，表現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、五心煩熱、形體干瘦等，或陰損及陽，陰陽俱虛，可見面色蒼白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等虛弱之象。

2 治法方藥

金實教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將燥證主要歸納為燥毒內(nèi)盛證、陰虛內(nèi)熱證、陰虛絡(luò)滯證、津血不足證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。金實教授研讀經(jīng)典，根據(jù)《素問·至真要大論》“燥者濡之”以及臨床辨證論治經(jīng)驗，指出燥證的治療原則，當以滋陰潤燥、宣肺布津。

2.1 初期滋陰潤燥，中晚期滋補肝腎 初期病在肺胃，肺宣降功能失調(diào)，津液輸布失常，主要見燥毒內(nèi)盛證和陰虛內(nèi)熱證，主要表現(xiàn)為口渴多飲，口瘡頻作，目澀難忍，鼻咽干燥，尿赤便干，舌紅無苔或少苔、焦躁起刺，脈細數(shù)。金實教授根據(jù)燥證此期的臨床表現(xiàn)，推崇滋陰潤燥，自創(chuàng)增液布津湯。藥用南沙參、北沙參、天麥冬、甘草、山楂、白芍、烏梅、黃芩、連翹、金銀花等。南北沙參、天麥冬等甘寒生津之品，滋陰潤燥，配伍烏梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化陰之藥，以增液布津，佐以黃芩、連翹、金銀花等清熱解毒。金實教授臨床上常用沙參、麥冬藥對滋陰生津，此藥對源于沙參麥冬湯，出自《溫病條辨》，二味皆性甘微寒，乃養(yǎng)陰生津佳品，可清養(yǎng)肺胃，相須配對，肺胃同治，養(yǎng)陰生津力強，沙參、麥冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等，對于調(diào)節(jié)免疫具有較好效果[4-5]。燥痹久則累及肝腎，多見于疾病中晚期，多系統(tǒng)、多器官損傷，金實教授指出此時不可局限于宣肺布津，在此基本治療上以滋補肝腎為主，魯璐等[6]總結(jié)金實教授常用六味地黃丸加減，“三補三瀉”，金實教授認為“三補”，一可直接補益肝腎，二體現(xiàn)乙癸同源，三先天后天同補，共奏滋補肝腎之功效。

2.2 陰虛絡(luò)滯貫穿全程，強調(diào)治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥論》所曰：“此《內(nèi)經(jīng)》治燥淫之旨，可贊一辭者也……茲并入燥門，細商良治，學(xué)人精心求之，罔不獲矣。若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏?！苯饘嵔淌谥赋鲈镒C雖是陰虛，然臨床以滋陰潤燥為法，臨床表現(xiàn)未得到明顯緩解，乃是人體之絡(luò)澀滯，道路不通，津液無法按常路濡養(yǎng)全身五臟六腑、四肢九竅，故表現(xiàn)陰液相對不足之狀態(tài)。在臨床實踐中陰虛絡(luò)滯證最為常見，主要表現(xiàn)為口干欲飲不欲咽，雙目干澀刺痛，或肌膚不榮脫屑，或腮腺硬腫，或皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，或四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯，舌質(zhì)暗紅或有紫點紫斑，脈弦細或細澀。故金實教授提倡宣肺布津，不僅滋養(yǎng)既耗之陰津，尚可利于未耗損之陰津運行輸布。金實教授創(chuàng)立生津顆粒，選用紫苑、桔梗以宣肺布津；路路通、赤芍、桃仁等通絡(luò)化滯，共奏宣肺布津、通絡(luò)行滯、養(yǎng)陰潤燥之功。金實教授善用紫苑、甘草藥對宣肺布津，肺主宣發(fā)肅降，以暢為順，金實教授認為燥邪傷肺，影響肺氣之宣發(fā)，肺氣澀滯，燥證愈顯，臨床上常加宣肺布津之品，紫苑柔潤有余，既能開泄肺郁，亦可宣通壅滯，疏理肺家氣血，甘草味甘，具有益氣補中、祛痰止咳、調(diào)和諸藥之功效，二者配伍同入肺經(jīng)，肺主氣之功能顯著，全身氣機條暢，津液得以布散，此藥對宣肺而不傷陰，在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)津液水液之通道，鼓舞人體一身之津液布散，潤澤口眼、肌膚、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等清竅。金實教授認為絡(luò)脈是人體氣血津液的微小通道，是人體臟腑氣血津液疾病的病理基礎(chǔ)，古語有“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈不通，則氣血津液不可尋道而行，金實教授活用路路通—威靈仙藥對，常在方中加入此藥對通絡(luò)疏津，使脈絡(luò)通而不滯，氣血津液布散周身。

燥邪日久，灼傷津血而成瘀，瘀血阻滯氣機，則水津不得隨氣上升，燥象明顯，因此，金實教授指出，肺絡(luò)瘀滯在燥證發(fā)病中起著重要作用，遣方用藥中則在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上，注重活血通絡(luò)，可用川芎、赤芍活血通津，赤芍苦寒，清熱涼血化瘀，川芎辛溫，血中氣藥，活血行氣止痛，有研究[7]表明川芎、赤芍單用和配伍均可顯著改善血瘀證大鼠的血液流變性、降低血液黏度及抑制血小板聚集，二藥配對，往往活血化瘀力強。

3 典型醫(yī)案

患者高某，女，54歲， 2020年4月7日初診。主訴：口干眼干20余年?；颊?0余年前無明顯誘因而出現(xiàn)口干咽干，頻頻飲水，眼干不適，淚液較少，灼熱而癢，無口潰、陰潰，無關(guān)節(jié)腫痛，2002年外院行唇腺組織活檢符合慢性炎癥細胞浸潤IV級，診斷為干燥綜合征，先后與甲氨蝶呤10mg(每周1次)、強的松10mg(每天1次)、紛樂0.2g(每天2次)等藥物控制病情，口眼不適無明顯改善?？滔拢嚎诟裳矢桑l繁飲水，干食難下，需湯水沖服，眼睛干澀，瞬目頻繁，時有刺痛不適，鼻腔干燥，有燥熱感，面部烘熱不適，小皮疹，咽癢咳痰不爽，納馨寐安，大便質(zhì)干，1～2日1行，小便正常，已絕經(jīng)。苔薄黃膩，少津，舌紅，脈細弦。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉60 mm/h；Schirmer試驗：左：3 mm/5 min，右：4 mm/5 min；唾液流率0.8 mL/15 min。

西醫(yī)診斷：干燥綜合征(舍格倫)；中醫(yī)診斷：燥痹(陰虛燥熱證)。治法：滋陰潤燥，宣肺通絡(luò)布津。

處方：蜜紫苑10 g，南沙參15 g，枸杞子10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，黃芩15 g，焦梔子5 g，連翹15 g，谷精草15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，鉤藤20 g(后下)，煅石決明30 g，川牛膝10 g，炒蒺藜15 g，生甘草5 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。囑患者停甲氨蝶呤片，強的松減量至7.5 mg(每天1次)、紛樂(每天2次)口服。

2020年4月28日復(fù)診，訴藥后面部皮疹、烘熱較前好轉(zhuǎn)，口干眼干改善，咽癢，咳嗽，痰咯不爽，舌脈同前。Schirmer試驗：左：6 mm/5 min，右：4 mm/5 min；唾液流率1.2 mL/15 min。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；血沉52 mm/h。處方：原方焦梔子改10 g，加桔梗10 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。后患者定期復(fù)診，病情平穩(wěn)，口干眼干較前緩解，平素焦慮狀態(tài)、面部烘熱較前改善，生活質(zhì)量明顯得到提高。

按：患者以“口干眼干20年余”為主訴，四診合參當屬中醫(yī)“燥痹”范疇，辨證為陰虛燥熱證，治擬滋陰潤燥，宣肺通絡(luò)布津。方中紫菀為君藥，宣肺布津通絡(luò)；南沙參、北沙參、麥冬為臣藥，養(yǎng)陰潤肺；牡丹皮、黃芩、梔子、連翹為佐使藥，清熱通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。患者素體陰虛，已絕經(jīng)，加之燥證日久，累及下焦肝腎，肝腎虧虛，牛膝引藥下行，輔以枸杞子、谷精草、生地黃、炒蒺藜、鉤藤、石決明滋補肝腎之陰、清肝息風(fēng)，全方配伍嚴謹，臨床療效佳。

4 體會

金實教授認為本病屬于本虛標實之證，疾病初期，病情輕淺，當以滋陰潤燥，常用自創(chuàng)增液布津湯；久病則及肝腎，注重滋補肝腎，常以經(jīng)典六味地黃丸加減；臨證多見陰虛絡(luò)滯貫穿全程，由此創(chuàng)立生津顆粒強調(diào)宣肺布津。金實教授善用沙參、麥冬滋陰生津，紫苑、甘草宣肺布津，路路通、威靈仙通絡(luò)疏津以及川芎、赤芍活血通津等，同時囑患者注意飲食起居，忌辛辣刺激之品，使干燥諸證得以緩解。