李玲，孫潔，寧博

卒中后吞咽障礙嚴(yán)重影響著患者的功能預(yù)后和生活質(zhì)量，除了營(yíng)養(yǎng)不良和脫水，還與吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率增加有關(guān)[1]。近年來有許多學(xué)者證實(shí)了完整的咽部感覺對(duì)生理性吞咽過程至關(guān)重要，相反，咽部痙攣可導(dǎo)致吞咽困難[2-3]。然而，這類研究多數(shù)針對(duì)頭頸部放療術(shù)后、帕金森、多發(fā)性硬化等患者，未見專門針對(duì)卒中后吞咽障礙患者咽喉感覺功能的相關(guān)數(shù)據(jù)和研究[4-7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分卒中后患者，食物到達(dá)咽部時(shí)，卻沒有吞咽動(dòng)作或延遲吞咽，多由于咽喉感覺減退導(dǎo)致[8]。咽喉感覺受損(impaired laryngopharyngeal sensation，ILS)，通?？衫贸Ｒ?guī)喉鏡檢查通過誘發(fā)喉內(nèi)收肌反射 (laryngeal adductor reflex，LAR)來推斷[9]。本研究旨在確定咽喉感覺受損是否與卒中后吞咽困難患者的誤吸有關(guān)。分析咽喉感覺功能與吞咽功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月～2022年6月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦卒中后吞咽障礙的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)演變與更新》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；咽反射和(或)洼田飲水試驗(yàn)異常者[11]；年齡在35～70歲；神志清楚，生命體征平穩(wěn)并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦卒中(如頸部手術(shù)及放療、帕金森疾病等)所致吞咽障礙患者；不能保持坐姿超過20min者；具有急性感染、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、喉痙攣及對(duì)碘海醇過敏者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙而無法理解指令的患者；不完全聲帶閉合的患者，因?yàn)闊o論反射環(huán)節(jié)中傳入的感覺情況如何，由于傳出運(yùn)動(dòng)受損，這些患者無法誘發(fā)LAR[12]。該研究方案由徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：XZXY-LK-20220214-013)。采用耳鼻喉檢查床上接受吞咽纖維內(nèi)鏡檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)評(píng)估咽喉部咽喉部感覺狀況。操作由一名耳鼻喉科醫(yī)生和一名言語治療師完成，用直徑3.5mm的軟性鼻咽鏡行吞咽內(nèi)窺鏡檢查，由與之配套的數(shù)字彩色視頻監(jiān)視器顯像。耳鼻喉科醫(yī)生將纖維內(nèi)窺鏡插入患者的鼻腔中，通過鼻腔后，內(nèi)窺鏡的遠(yuǎn)端位于會(huì)厭頂部上方，以獲下咽的視圖。在評(píng)估感覺功能之前，我們觀察整個(gè)咽喉結(jié)構(gòu)，包括整個(gè)舌根、會(huì)厭、咽后壁和側(cè)壁、喉和聲帶活動(dòng)。評(píng)估感覺功能時(shí)，患者被指示閉上眼睛，使其看不見顯示器的畫面。然后，耳鼻喉科醫(yī)生通過使用纖維喉鏡的遠(yuǎn)端對(duì)喉粘膜進(jìn)行輕微和短暫的觸摸來測(cè)試喉部感覺(觸摸法)。當(dāng)機(jī)械刺激咽喉黏膜、會(huì)厭或杓狀會(huì)厭皺襞時(shí)，出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、吞咽動(dòng)作或喉內(nèi)收縮反射(喉內(nèi)收肌反射，又稱聲門閉合反射，是喉保護(hù)的一種機(jī)制，當(dāng)喉部黏膜受到機(jī)械性或化學(xué)性刺激時(shí)，雙側(cè)咽喉肌肉收縮，可防止食物進(jìn)入氣道)，或患者主觀感覺到了這種觸碰，若存在上述任一反應(yīng)則認(rèn)為感覺正常[9]?；颊咴?次接觸之間至少休息5s，該測(cè)試在所有個(gè)體的每側(cè)進(jìn)行3次。患者的鼻孔或口咽部未使用局部麻醉劑或血管收縮劑以避免局部感覺發(fā)生變化。根據(jù)LAR狀態(tài)分為3組，咽喉感覺正常組(A組)68人，一側(cè)咽喉感覺缺陷組(B組)45人，雙側(cè)咽喉感覺缺陷組(C組)37人，3組患者年齡、性別、病程、吸煙史及卒中類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料情況比較

1.2 方法 所有患者一周內(nèi)完成吞咽造影檢查(videofluroscopic swallowing study ，VFSS)。由放射科醫(yī)生在熒光透視裝置上進(jìn)行吞咽造影檢查，圖像速率為 30 脈沖/s。 進(jìn)行檢查前，將350mg/ml的碘海醇50ml，與增稠劑(奧特順咽凝固粉)按照一定的比例制成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀質(zhì)?；颊呷∽唬謩e吞咽3種不同稠度的造影劑。在正側(cè)位下觀察受試者是否存在滲漏、誤吸及殘留等異常表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)誤吸，則被要求立刻停止檢查。整個(gè)吞咽過程被錄像，并由一名有經(jīng)驗(yàn)的臨床康復(fù)醫(yī)師對(duì)過程錄像進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 獲取VFSS資料后，采用Rosenbek滲漏/誤吸量表(penetration-aspiration scale，PAS)、吞咽障礙結(jié)局與嚴(yán)重程度量表(dysphagia outcome and severity scale，DOSS)和視頻吞咽造影功能障礙量表(videofluoroscopy dysphagia scale，VDS)對(duì)吞咽功能進(jìn)行半定量評(píng)定。PAS按照誤吸程度分8級(jí)[13]：1 級(jí)為食物未進(jìn)入氣道，2～4級(jí)代表滲漏水平，≥5級(jí)代表誤吸水平，評(píng)級(jí)水平越高指示誤吸程度越嚴(yán)重。DOSS將吞咽功能分為7個(gè)等級(jí)(根據(jù)進(jìn)食不同性狀的食物時(shí)有無反流、誤吸、嗆咳等表現(xiàn))，其等級(jí)越低，吞咽障礙的預(yù)后越差，嚴(yán)重程度也越高[14]。VDS有14個(gè)條目，總共100分，包括口期、咽期等的功能情況，分值越高，吞咽障礙程度越嚴(yán)重[15]。其次還分析了患者的卒中部位和肺炎情況。臨床醫(yī)師根據(jù)肺炎臨床癥狀和胸部CT檢查等證據(jù)診斷肺炎。吸入性肺炎癥狀包括發(fā)熱、白細(xì)胞增多或上呼吸道癥狀，如膿痰、咳嗽、呼吸困難等[7]。從醫(yī)院電子病歷中提取患者顱腦CT、MRI信息和肺炎診斷記錄。

2 結(jié)果

2.1 3組患者對(duì)不同稠度食物誤吸情況的VFSS檢查結(jié)果比較 3組患者對(duì)不同稠度食物誤吸發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, C組誤吸率高于A、B組(P<0.05)，B組高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同稠度食物誤吸情況比較 例(%)

2.2 3組患者PAS、DOSS評(píng)級(jí)及VDS評(píng)分比較 C組PAS評(píng)級(jí)及VDS評(píng)分均高于A、B組(P<0.05)，B組高于A組(P<0.05)；C組DOSS評(píng)級(jí)均低于A、B組(P<0.05)，B組DOSS評(píng)級(jí)低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者PAS、DOSS評(píng)級(jí)及VDS評(píng)分比較

2.3 咽喉感覺與吞咽功能的相關(guān)性 3組受試者不同稠度食物誤吸情況：喉部感覺與稀流質(zhì)誤吸、濃流質(zhì)誤吸、糊狀質(zhì)誤吸間的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)喉部感覺功能越差時(shí)，更可能出現(xiàn)誤吸。喉部感覺與PAS、喉部感覺與DOSS、喉部感覺與VDS間的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，喉部感覺功能越差，PAS水平及VDS值越高，DOSS等級(jí)越低，吞咽功能越差。喉部感覺功能與吸入性肺炎發(fā)生史間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者咽喉感覺與評(píng)定指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 喉部感覺與肺炎的關(guān)系 3組患者在卒中部位和吸入性肺炎病史的比較中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組發(fā)生吸入性肺炎率高于A、B組(P<0.05)，B組高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者卒中部位及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 例

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥[16]。研究表明，多種因素共同導(dǎo)致了卒中患者發(fā)生吞咽困難，包括吞咽反射的觸發(fā)延遲，環(huán)咽肌功能障礙、咽部收縮的強(qiáng)度減弱，不協(xié)調(diào)的蠕動(dòng)，以及咳嗽力量減弱[17]。這些障礙大多反映的是運(yùn)動(dòng)功能的問題。雖然運(yùn)動(dòng)功能障礙是卒中后吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[18]，但是沒有研究檢查這些患者是否具有喉咽的感覺缺陷，咽喉的感覺功能對(duì)吞咽功能的影響應(yīng)該得到更多的認(rèn)識(shí)和重視。

利用FEES檢查誘發(fā)的LAR可用來推斷咽喉感覺受損情況，通常有兩種方法，物理接觸(觸摸法)或使用空氣脈沖與聲門上黏膜的接觸來引出LAR[19]。無論采用哪種誘發(fā)方法，使用LAR評(píng)價(jià)喉感覺都有一定的局限性，因?yàn)樾枧懦瓷浠∑渌课话l(fā)生病理變化的可能性，例如傳出神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)組件發(fā)生病變而黏膜感受器和傳入神經(jīng)實(shí)際是完整的。盡管如此，LAR測(cè)試仍被認(rèn)為是評(píng)估喉感覺的可接受方法[20]。本研究在納入病例時(shí)，已排除了自發(fā)聲帶閉合不完全的患者，即排除了因咽喉運(yùn)動(dòng)功能障礙而引起LAR缺失者。

本研究的3組受試者具有可比性，且喉部感覺雙側(cè)缺陷組比非感覺缺陷組表現(xiàn)出更差的吞咽功能和更高的吸入性肺炎發(fā)生率，提示喉部感覺功能對(duì)吞咽功能和吸入性肺炎均有一定程度的影響。本研究還分析了喉部感覺功能與吞咽功能的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)喉部感覺功能越差，吞咽功能指標(biāo)越差，進(jìn)一步提示喉部感覺與吞咽的聯(lián)系。

本研究按咽喉感覺缺失嚴(yán)重程度分組，目的是確定內(nèi)窺鏡尖端施加于喉粘膜的壓力引起的 LAR 缺失是否與吞咽困難患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。結(jié)果顯示感覺功能與不同稠度食物的誤吸情況及PAS、DOSS、VDS三個(gè)量表評(píng)分存在相關(guān)。與該研究結(jié)果一致的是，動(dòng)物模型研究顯示喉感覺神經(jīng)的解剖與吞咽功能障礙和隱性誤吸有關(guān)[21]。同樣，健康人喉部的麻醉也伴隨一過性吞咽困難[22]。耳鼻喉科醫(yī)生使用的局部麻醉劑通常為利多卡因，其化學(xué)特性允許麻醉劑擴(kuò)散至局部感覺神經(jīng)細(xì)胞并與鈉通道結(jié)合，抑制動(dòng)作電位產(chǎn)生，從而導(dǎo)致感覺無法傳入大腦。本研究為避免麻醉劑造成的咽喉感覺降低，選取的受試者為能夠忍受喉鏡刺激并且不使用麻醉劑的人群。此外，喉感覺下降與咽部殘留物的嚴(yán)重程度和殘留物清除受損有關(guān)[23-25]。在卒中后吞咽困難的病理生理學(xué)中，咽喉部感覺障礙扮演著一個(gè)重要的角色[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，咽喉感覺功能完全缺失的患者其卒中部位多發(fā)生在腦干，少數(shù)皮層下卒中的患者也可出現(xiàn)雙側(cè)咽喉感覺缺失。這是由于吞咽是一個(gè)非常復(fù)雜的反射過程，受到多個(gè)部位的調(diào)節(jié)[25-26]：皮層區(qū)域(如初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮層、體感整合區(qū)、島葉、額葉島蓋和顳上回)參與有意識(shí)的吞咽前準(zhǔn)備，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(內(nèi)囊、下丘腦等)參與吞咽通路觸發(fā)，并能調(diào)節(jié)吞咽反射的閾值，而位于腦干的中樞模式發(fā)生器與吞咽的反射階段有關(guān)。舌咽和迷走神經(jīng)等顱神經(jīng)，將感覺刺激通過傳入通路遞給延髓的中樞模式發(fā)生器，最終“觸發(fā)”吞咽的運(yùn)動(dòng)序列[25]。

咽喉感覺功能與肺炎的相關(guān)性：無LAR者與吞咽障礙患者的肺炎發(fā)生率顯著相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與Asako等[27]的研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)，通過觸摸法確定的喉部感覺降低與康復(fù)醫(yī)院吞咽困難患者發(fā)生肺炎之間存在聯(lián)系[28]。最后，本研究由于樣本量有限，無法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，例如按病因、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或LAR狀態(tài)(即單側(cè)或雙側(cè)缺失)進(jìn)行分層。未來的研究需要檢驗(yàn)感覺障礙、口咽吞咽困難和氣道并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

綜上所述，無論食物的稠度如何，卒中后雙側(cè)喉部感覺缺陷的患者較咽喉感覺正常/減弱的患者，吞咽功能明顯降低，且吞咽障礙程度與咽喉感覺受損的程度相關(guān)。因此，早期利用FEES對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行咽喉感覺功能評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)此類患者咽喉感覺功能的訓(xùn)練，將減少其誤吸和肺炎的發(fā)生概率，提高其生活質(zhì)量。也為開發(fā)更多的吞咽功能治療技術(shù)提供了線索與靈感。