廖家權(quán)，吳波，唐昌敏，何建華

腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome, CTS)是臨床常見的周圍神經(jīng)病變，其主要原因包括炎性或非炎性關(guān)節(jié)病、近期或遠期腕部創(chuàng)傷或骨折、腕關(guān)節(jié)的不正當使用等，此外還與糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退、妊娠和遺傳等因素密切相關(guān)。據(jù)報道CTS在人群中的患病率3.8%～16%，好發(fā)于中年后女性，冬季患病率更高[1-2]。CST的臨床癥狀以正中神經(jīng)的感覺障礙(疼痛和感覺異常)為主[3]，具體表現(xiàn)為手掌側(cè)刺痛、灼痛和麻木，主要涉及拇指、食指和中指。過度使用后癥狀加重，通過握手或活動腕關(guān)節(jié)后癥狀可稍緩解[4]。目前，針對CTS的非手術(shù)治療方法主要包括關(guān)節(jié)松動術(shù)、藥物治療、物理因子治療、夾板固定等[5]。體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)作為一種無創(chuàng)的物理治療方法廣泛運用在多種康復(fù)科常見疾病中；局部類固醇注射治療常用于各類骨關(guān)節(jié)疾病中。雖然有一些報道證實了上述治療方法能在較短的時間內(nèi)有效改善CTS患者的癥狀與局部功能[6-7]，但是鮮有文章觀察其遠期療效，本研究觀察了聯(lián)合運用體外沖擊波和局部類固醇注射治療CTS的療效及其遠期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月～2021年12月期間在州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的CTS患者60例。納入標準：有腕關(guān)節(jié)僵硬、手指麻木、酸脹、疼痛、局部感覺異?；驕p退等癥狀，且在睡眠或長時間使用手腕時加重，休息放松后可緩解[5]；均為首次發(fā)病，病程小于6個月；Phalen試驗陽性或Tinnel征陽性[8]；神經(jīng)肌電圖檢查提示腕部至大魚際肌中段正中神經(jīng)末端運動潛伏期(distal motor latency, DML)>4.5ms或消失，1指至4指感覺電位存在但感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity, SCV)<40m/s[9];年齡18～60歲；簽署知情同意書。排除標準：患有包括糖尿病、周圍多發(fā)性神經(jīng)病、凝血障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等對手腕關(guān)節(jié)有影響的系統(tǒng)性疾??；患有頸椎神經(jīng)根病、臂叢神經(jīng)病、肱骨外上髁炎或胸廓出口綜合征等；有手腕關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史或局部皮膚不完整不適宜治療等情況；曾接受過營養(yǎng)神經(jīng)藥、局部或全身應(yīng)用激素等治療者。所有患者均簽署臨床研究知情同意書。60例患者按隨機數(shù)字法將患者分為聯(lián)合組、沖擊波組和注射組，每組20例。其中沖擊波組1例脫落，注射組3組脫落，其余患者均完成治療。入組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)治療，包括：入組患者于第一天開始口服甲鈷胺片每次0.5mg，每日3次，共服用4周；要求患者盡量避免使用患側(cè)進行日常生活，夜間睡眠時使用夾板將患側(cè)關(guān)節(jié)固定于中立休息位，時間為4周。沖擊波組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用體外沖擊波治療；注射組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采取類固醇藥物局部注射；聯(lián)合組患者聯(lián)合采用體外沖擊波和局部類固醇注射治療。①體外沖擊波治療：選用XY-K-SHOCK MASTER-500B型體外沖擊波治療儀，患者采取仰臥位或坐位，患者頭部偏向健側(cè)，將患側(cè)上肢置于治療床一側(cè)，治療師位于患側(cè)邊，一手固定患側(cè)腕關(guān)節(jié)，另一手持沖擊波探頭以腕橫紋為中心輕移探頭至患者明顯感覺脹痛區(qū)域確定為治療部位并進行標記，治療部位不局限于一個部位。定位所有治療部位后，針對治療部位進行沖擊波治療，治療參數(shù)如下：沖擊波強度：2bar，沖擊頻率：10Hz，單次沖擊次數(shù)：2000次。治療每周2次, 持續(xù)4周[10]。②局部類固醇注射治療：準備20G無菌注射針，首先對患者患側(cè)手腕常規(guī)清潔消毒，然后在超聲引導(dǎo)下，由腕橫紋近側(cè)入針，針頭對食指，與皮膚呈30°角，沿著掌長肌腱內(nèi)側(cè)進針，穿過筋膜后出現(xiàn)落空感即停止進針，此時患者可出現(xiàn)異物感?；爻獒橆^無血，退針少許后注入1ml利多卡因與1ml復(fù)方倍他米松混懸注射液。每周1次，持續(xù)2周[11]。

1.3 評定標準

1.3.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 該量表通過將一端直線的一段為0分代表無痛，另一端為10分代表劇痛，中間以0到10分之間的數(shù)字進行等分代表疼痛程度，測試時首先讓患者根據(jù)自身感受說出疼痛程度，然后在量表上進行疼痛的量化評價。

1.3.2 波士頓腕管綜合征評分量表(Boston carpal tunnel questionnaire, BCTQ) 量表分為兩個部分：癥狀嚴重程度量表(symptom severity scale, SSS) 主要針對疼痛和麻木進行量化評定，共11 項, 每項 5 分，共55分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重；功能狀態(tài)量表(functional status scale, FSS)主要針對患側(cè)手功能的評定，共8項, 每項5分，共40分，得分越高, 手的功能越差[12]。

1.3.3 肌電圖檢查 采用Viking Quest肌電誘發(fā)電位儀進行測定，包括：①運動傳導(dǎo)檢查：將記錄電極放置在患側(cè)拇短展肌肌腹，刺激電極放置于橈側(cè)腕屈肌和掌長肌肌腱之間的正中神經(jīng)處，從最低電流強度開始給予刺激并逐漸增加刺激強度誘發(fā)肌肉動作電位，直到出現(xiàn)的動作電位波幅不再增加時停止，記錄正中神經(jīng)末端運動潛伏期(distal motor latency，DML)及復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential， CMAP)；②感覺傳導(dǎo)檢查：將記錄電極放置于近端腕部正中神經(jīng)走行處，將刺激電極放置在手掌2、3指間隙距離記錄電極9厘米處。通過刺激測量感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SCV)及感覺神經(jīng)動作電位波幅(sensory nerve active potential， SNAP)[13]。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分 治療4及8周后，3組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；治療8周后，3組患者VAS評分均較治療前有明顯降低(P<0.05)，注射組VAS評分較治療4周后有升高明顯(P<0.05)，聯(lián)合組及沖擊波組VAS評分較治療4周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療4周后，聯(lián)合組VAS評分明顯低于沖擊波組和注射組(P<0.05)，沖擊波組和注射組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療8周后，聯(lián)合組VAS評分明顯低于注射組(P<0.05)，聯(lián)合組與沖擊波組、沖擊波組與注射組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 3組VAS 評分治療前后比較 分，

2.2 BCTQ癥狀及功能評分 治療4周后，3組BCTQ癥狀評分和功能評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療8周后，聯(lián)合組和沖擊波組BCTQ癥狀評分較治療前有明顯降低(P<0.05)，注射組BCTQ癥狀評分較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組BCTQ功能評分較治療前有明顯降低(P<0.05)，其余2組BCTQ功能評分較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，注射組BCTQ功能評分較治療4周后回升明顯(P<0.05)，注射組BCTQ癥狀評分較治療4周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療4周后，聯(lián)合組BCTQ功能評分明顯低于沖擊波組和注射組(P<0.05)，BCTQ癥狀評分較沖擊波組和注射組無統(tǒng)計學(xué)意義，其余2組間BCTQ癥狀及功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療8周后，聯(lián)合組BCTQ癥狀評分和功能評分明顯低于注射組(P<0.05)，其余2組間BCTQ癥狀及功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 3組BCTQ癥狀及功能評分治療前后比較 分，

2.3 運動傳導(dǎo)檢查 治療4周后，3組患者DML較治療前明顯降低(P<0.05)，CMAP較治療前明顯升高(P<0.05)，治療8周后，3組患者DML均較治療前下降明顯(P<0.05)，聯(lián)合組CMAP較治療前明顯升高(P<0.05)，其余2組CMAP較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3組患者DML和CMAP較治療4周后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療4周后，3組患者DML結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組CMAP明顯高于沖擊波組(P<0.05)，聯(lián)合組CMAP較沖擊波組、沖擊波組CMAP較注射組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療8周后，3組患者DML差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組CMAP明顯高于沖擊波組和注射組(P<0.05)，沖擊波組CMAP較注射組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 3組患者運動傳導(dǎo)檢查治療前后比較

2.4 感覺傳導(dǎo)檢查 治療4周后，3組患者SCV和SNAP均較治療前有明顯提高(P<0.05)，治療8周后，聯(lián)合組患者SCV較治療前有明顯提高(P<0.05)，沖擊波組和注射組SCV較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組患者SCV較治療4周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，沖擊波組和注射組SCV較治療4周后下降明顯(P<0.05)，聯(lián)合組和注射組SNAP較治療前有明顯升高(P<0.05)，沖擊波組SNAP較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組SNAP較治療4周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，沖擊波組和注射組SNAP較治療4周后下降明顯(P<0.05)；組間比較，治療4周后，3組患者SCV差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組SNAP高于沖擊波組和注射組(P<0.05)，沖擊波組SNAP較注射組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療8周后，聯(lián)合組SCV和SNAP明顯高于沖擊波組和注射組(P<0.05)，其余2組SCV和SNAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 3組感覺傳導(dǎo)檢治療前后比較

3 討論

CTS是臨床最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，它是由于腕部正中神經(jīng)通過空間受限的骨纖維管時受壓所致。人體腕管周圍包繞腕骨和屈肌韌帶，中間有正中神經(jīng)和9條肌腱穿行。腕管內(nèi)部空間相對固定，局部的水腫，充血、炎性反應(yīng)都會導(dǎo)致神經(jīng)受壓，引起疼痛，如果神經(jīng)持續(xù)受壓或者受壓加重，可能進一步損傷正中神經(jīng)，導(dǎo)致其支配的肌肉無力，影響手部功能[14-15]。局部皮質(zhì)類固醇注射是治療腕管綜合征的常用方法。這種治療的基本原理是皮質(zhì)類固醇可減少水腫，改善腕管與正中神經(jīng)和肌腱之間的空間關(guān)系。CTS患者腕管內(nèi)神經(jīng)神經(jīng)受壓后，軸突內(nèi)物質(zhì)堆積和慢性變性產(chǎn)生脫髓鞘改變，影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能。皮質(zhì)內(nèi)固醇既可以緩解炎性反應(yīng)，減輕水腫，也可以直接移植正中神經(jīng)末梢炎性遞質(zhì)的釋放，避免了末端髓鞘的損傷[11]。有研究證實局部皮質(zhì)類固醇注射能夠有效改善CTS患者局部癥狀，但其療效有局限性，有大量的患者在半年內(nèi)復(fù)發(fā)[5]。ESWT在緩解疼痛上優(yōu)勢明顯，在治療CTS的療效也得到了許多報道證實[16]。其可以抑制局部炎性遞質(zhì)的生成，激活局部血管內(nèi)皮細胞，緩解炎性反應(yīng)的同時改善局部微循環(huán)[17]。此外，有動物研究證實，ESWT通過振動使得神經(jīng)細胞發(fā)生彈性變形，從而提高細胞攝氧量，降低神經(jīng)損傷程度[18]。

近年，國內(nèi)外已有相關(guān)報道證實了ESWT和局部注射在治療腕管綜合征的有效性。Havva等[19]通過一項大樣本的隨機對照實驗對比了ESWT和局部類固醇藥物注射治療CTS的療效，結(jié)果證實了兩者的有效性，而皮質(zhì)類固醇注射在短期內(nèi)的療效優(yōu)于ESWT。Li等[7]通過一項薈萃分析對比了兩者治療CTS的有效性，結(jié)果顯示在緩解疼痛和功能改善方面，兩者的效果沒有明顯差異。在電生理參數(shù)方面，局部注射對縮短運動遠端潛伏期的作用更強，ESWT在提高動作電位幅度方面優(yōu)于局部注射。何林飛等[20]通過一項臨床研究說明了ESWT治療能夠緩解CTS患者的疼痛，提高手功能，對患者的抑郁狀態(tài)產(chǎn)生積極影響。高斌禮[21]對比了ESWT與超聲波在治療CTS上的療效，結(jié)果顯示兩者均可作為輕中度腕管綜合征的保守治療方法，但ESWT的療效持續(xù)時間更長，在改善臨床癥狀方面更優(yōu)。以上研究著眼于對比兩種不同治療方法的療效，說明了沖擊波組在維持療效上優(yōu)勢明顯，而局部注射能在短期內(nèi)改善患者癥狀。兩者治療優(yōu)勢互補，聯(lián)合運用兩者治療或能得到更優(yōu)的療效，但聯(lián)合運用兩種方法進行療效觀察的報道尚少。陶熔等[22]雖觀察了聯(lián)合運用ESWT和局部注射的療效，優(yōu)于單獨使用其中的一種治療方法，但該研究僅進行了短期療效觀察，并未完全體現(xiàn)出聯(lián)合運用的優(yōu)勢。

本研究觀察了治療4周后和8周后的療效，不僅說明了聯(lián)合使用在緩解CTS患者疼痛、提高患者手部功能上優(yōu)于單獨使用其中一種方法，其在療效的維持上也有較大的優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示，治療4周后3組患者VAS評分、BCTQ癥狀及功能評分、運動及感覺功能指標均較治療前明顯改善，且聯(lián)合組結(jié)果優(yōu)于沖擊波組和注射組。這說明聯(lián)合使用ESWT和局部注射能有效的改善CTS患者的癥狀及功能。治療8周后，聯(lián)合組在VAS評分、BCTQ癥狀級功能評分、運動及感覺功能指標上均較治療前仍有明顯改善，這說明聯(lián)合使用兩種治療方法能夠在較長的時間內(nèi)維持療效，延長緩解期。而沖擊波組在治療8周后的BCTQ功能評分，CMAP、SCV、SNAP指標上較治療前無明顯差異，注射組在治療8周后BCTQ癥狀評和功能評分，CMAP、SCV指標上較治療前無明顯差異。這說明單獨使用ESWT或局部注射不能在較長的時間內(nèi)維持滿意的療效?？傊?，聯(lián)合使用ESWT和局部注射不僅能在較短的時間內(nèi)獲得較好的癥狀及功能改善，與單獨應(yīng)用其中一種治療方法比較也擁有更好的遠期療效。

本研究也存在許多不足：①樣本量較少，其中有4例病人脫落，且研究時間較長，結(jié)果存在一定的偏倚；②因現(xiàn)實條件限制，納入標準和結(jié)局變量中未采用更為直觀的影像學(xué)指標以增加說服力[23]；③在完成研究后半年內(nèi)有一部分患者仍選擇了手術(shù)治療，說明治療方案的局限性。以上不足以期后續(xù)研究補充完善。