張莉，沈曉微，沈曉詠，吳美，夏露

肺結節(jié)是臨床常見的肺部肉芽腫性疾病，與肺癌的發(fā)生密切相關。胸腔鏡日間手術不僅能夠保留胸腔鏡手術切口小、創(chuàng)傷小、手術時間短、患者術后恢復快等諸多優(yōu)點，更能夠有效的縮短患者術前等待和住院時間，被廣泛應用于日間手術病房[1]。胸腔鏡肺結節(jié)切除術作為日間手術病房的常見術式，其安全性得到臨床證實[2]，患者術后肺功能的恢復和并發(fā)癥的預防是臨床重點關注的問題。隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的提高，臨床對于日間手術患者康復與管理的重視有所提升[3]，但研究顯示，我國日間手術患者圍術期管理和延續(xù)性護理的施行水平與國外仍存在較大差距[4-5]，因而提高日間手術患者圍術期管理仍是目前臨床關注和研究重點。術前系統(tǒng)預康復旨在提高患者術中狀態(tài)和術后恢復，目前鮮有胸腔鏡日間手術中的應用報道，本研究探討了術前系統(tǒng)預康復訓練對日間肺結節(jié)手術患者肺功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究前瞻性選取2020年1月1日～2021年12月30日在我院日間病房行胸腔鏡下肺節(jié)段切除術或肺楔形切除術患者94例為研究對象，納入標準：年齡≥18歲；經(jīng)影像學檢查確定為直徑≥8mm的肺結節(jié)，符合手術指征[6]；均行日間手術，術式為胸腔鏡下肺節(jié)段切除術或肺楔形切除術；患者精神及認知能力正常。排除標準：術后轉入?？撇》?；中途退出；隨訪未收集到完整數(shù)據(jù)；存在心肺功能不全或深靜脈血栓風險；已確診的惡性疾病患者；嚴重心臟疾?。粩M進入或已參與其他研究者。將94例患者隨機分為對照組和觀察組各47例。均取得患者及其家屬知情同意并簽署知情同書,且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予圍術期常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括健康教育、術前心理護理、術前準備、術中護理、術后鎮(zhèn)痛護理、術后常規(guī)呼吸訓練，術后引流管道護理、并發(fā)癥預防等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上實施術前系統(tǒng)預康復訓練，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員對患者進行術前肺康復訓練指導。術前系統(tǒng)預康復訓練主要內(nèi)容包括：①心理疏導：研究證實，日間手術患者其不良心理水平較普通住院手術患者更高，對手術過程、麻醉效果以及術后恢復的影響已被廣泛認識[7]。通過口頭、宣傳冊及多媒體等多元化形式對術前系統(tǒng)預康復內(nèi)容、實施方法以及麻醉、手術方案等相關內(nèi)容進行健康宣教，通過音樂、小品、戲曲等多種方式緩解患者術前不良情緒。②呼吸訓練：主要內(nèi)容為腹式呼吸和縮唇訓練，腹式呼吸：患者采取仰臥或舒適的坐姿，將手放置在腹部的肚臍處放松，全身自然呼吸，吸氣時最大限度地向外擴張腹部使腹部鼓起，呼氣時，腹部自然凹進，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動，最大限度的向內(nèi)收縮腹部，把所有的廢氣從肺部呼出去，每次10min；縮唇訓練：患者的嘴唇半閉做縮唇的動作，并模仿吹口哨的形式吸氣、呼氣，其中吸氣和呼氣的時間比控制在1：2，每次15 min。③清肺排痰訓練：患者端坐或直立位，在腹式呼吸的基礎上于充分吸氣后屏氣23s，然后大口、快速呵氣，呵氣咳嗽時收縮腹部肌肉，8個/組，3組/次。④呼吸肌力量訓練：采用LR醫(yī)療型呼吸訓練器實施呼吸肌力量訓練，錄入患者基本資料，指導患者正確使用儀器，患者端坐位，吹嘴扣住口鼻，囑其以最短時間吸飽氣，拿開吹嘴，緩慢呼氣，一次訓練完成，15個/組，3組/次，根據(jù)患者實際情況適當休息，訓練過程中關注屏幕視圖顯示的吸氣測量和分析，根據(jù)數(shù)據(jù)適當調(diào)整訓練強度。⑤抗阻呼吸激勵式肺量計訓練：采用Portex acapella PEP系列呼吸器，協(xié)助患者掌握正確使用的要領，患者端坐位，身體放松，避免訓練過程聳肩等代償動作，單手持呼吸器，視線與呼吸器持平，含住吹嘴緩慢深吸氣，吸氣過程中保證吸氣指引球低于第2格[10]，完成后將吹氣指引球吹至最高后維持3s，隨后去除吹嘴緩慢呼氣，一次訓練完成，15個/組，3組/次。⑥有氧運動訓練：訓練方式為蹬功率車、快走或慢跑，首次訓練熱身5～10min，以患者耐受為宜，訓練時間30～60min，中間適度休整。上述所有訓練均于入組后和術前進行1次系統(tǒng)預康復訓練，過程中密切觀察患者耐受情況，根據(jù)患者身體狀態(tài)及時調(diào)整訓練內(nèi)容和強度。

1.3 評定標準

1.3.1 肺功能評價 采用MasterScreen PFT System肺功能儀于干預前、術前和術后12h進行肺功能評定，測定患者的第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity, FVC)及每分鐘最大通氣量(Maximum voluntary ventilation，MVV)。2組患者出院后均進行為期1周的居家康復訓練延續(xù)護理，均隨訪1個月評估相關指標。

1.3.2 手術相關指標 統(tǒng)計并比較2組患者氣管導管、胸腔引流管留置時間。

1.3.3 生活質量評估 于干預前和第1個月隨訪結束后采用圣·喬治醫(yī)院呼吸問題生活質量調(diào)查問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評估患者生活質量。該量表6個方面共20個問題，合計100分，所得分值越低表示呼吸問題對生活的不良影響越小，生活質量越高[8]。

1.3.4 術后隨訪結局 對所有患者進行為期1個月隨訪，統(tǒng)計患者出院后肺部感染、胸腔積液、出院后非計劃再就診、再置管和再入院。

2 結果

2.1 2組肺功能比較 干預前，2組患者FEV1、FVC和MVV比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組不同時間點FEV1、FVC和MVV組間、時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前，2組患者FEV1、FVC及MVV均高于同組干預前(均P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(均P<0.05)；術后12h，2組患者FEV1、FVC和MVV均較術前降低(P<0.05)，且對照組上述各指標低于干預前，觀察組上述各指標高于干預前(P<0.05)，觀察組術前、術后12h FEV1、FVC和MVV均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時間點肺功能比較

2.2 2組患者手術相關指標比較 觀察組患者氣管導管、胸腔引流管留置時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氣管導管、胸腔引流管留置時間比較

2.3 2組生活質量比較 干預前，2組患者SGRQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義。隨訪1個月，對照組患者SGRQ評分明顯高于干預前(P<0.05)，觀察組患者SGRQ評分與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義，但明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組SGRQ評分比較 分，

2.4 2組患者隨訪結局比較 觀察組患者隨訪1個月出院后非計劃再就診和再入院率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隨訪結局比較 例(%)

3 討論

我國日間手術起步較晚，圍術期患者護理和管理、院外延續(xù)護理和康復管理等諸多方面仍有待提高。日間肺結節(jié)手術患者術后肺功能康復是影響患者生存質量的主要因素，隨著快速康復醫(yī)學的發(fā)展和應用，患者術后恢復獲得了切實的益處，但有關研究多集中于術后的快速功能康復訓練，如何有效利用患者術前寶貴的時間，以提高患者術中和術后恢復狀態(tài)目前尚有較少研究數(shù)據(jù)支持。而預康復療護的介入，能明顯改善患者的生存質量[9]，本研究采用術前系統(tǒng)肺功能預康復訓練，重視患者術前心理、呼吸功能、呼吸肌力量以及身體素質的護理和訓練，取得了較為滿意的效果。孟勝藍等[10]研究證實，術前短期高強度肺康復訓練可顯著改善肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者手術前后肺功能，本研究得到類似的結果：干預后觀察組 FEV1、FVC和MVV均顯著高于對照組。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者氣管導管、胸腔引流管留置時間均短于對照組，提示術前系統(tǒng)肺功能預康復訓練可以縮短患者術后氣管導管和胸腔引流管的留置時間，與侯曉麗等[11]研究結果一致。得益于系統(tǒng)的肺功能預康復訓練一定程度上改善了膈肌和腹肌的活動度與功能，提高了氣體交換的效能，同時提高了患者通氣量有關[12]；而患者術后氣管導管和胸腔引流管留置時間縮短，則可能與系統(tǒng)的呼吸訓練提高了氣道內(nèi)壓，降低了術中肺小泡的塌陷，減少術中或術后病理性無效腔有關[13]。此外，考慮到短期訓練可能存在收效局限的問題，本研究設置入組后和術前分別進行一次系統(tǒng)預康復訓練，以保證實施效果，進一步提高患者手術耐受程度。

患者生活質量是護理工作的重要考察內(nèi)容，日間手術類型、術后并發(fā)癥等多方面均可對患者造成影響，加之患者術前和術后心理因素，術后短期內(nèi)生活質量多會下降[14]，本研究結果支持上述理論，2組患者術后1個月生活質量SGRQ評分均升高，提示術后患者呼吸相關的癥狀和體征對患者日常生活產(chǎn)生了一定的影響，降低了患者生活質量。但也有學者研究表示[15]，日間手術不影響腹腔鏡膽囊切除術患者的生活質量，與本研究結論相悖，該研究以日間手術和常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，不難發(fā)現(xiàn)該研究中2組患者簡明健康調(diào)查問卷量表和胃腸道生活質量指數(shù)評分均較低，不足正常人群的一半值，且研究樣本有明顯癥狀，疾病本身對患者生活質量造成較大影響，而我們的研究對象多為健康體檢過程中發(fā)現(xiàn)或癥狀輕微就診患者，術前疾病本身對患者日常生活、行為和心理造成的影響較低，但因手術創(chuàng)傷的存在，術后可能存在不同程度的疼痛和并發(fā)癥，加之患者對疾病的擔憂和焦慮心理，進而導致患者術后短期生活質量降低。隨訪1個月，觀察組患者SGRQ評分明顯低于同期對照組，表明術前系統(tǒng)肺功能預康復訓練可以顯著提高患者的生活質量，這與岳鵬等[16]的研究結果類似。

術后并發(fā)癥是嚴重影響患者預后狀態(tài)和非計劃再就診、住院的重要因素。據(jù)研究報道，肺部手術后并發(fā)癥發(fā)生率高達15%[17]。而許多研究已達成共識：圍手術期肺功能預康復訓練可以使患者迅速進入恢復狀態(tài)，減少應激和并發(fā)癥等[18]。本研究對所有患者進行為期1個月院外隨訪，觀察患者短期內(nèi)隨訪不良結局，結果顯示，觀察組患者隨訪1個月出院后非計劃再就診和再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。對照組患者非計劃再就診或再入院的主要因素為術后胸痛、咳嗽、肺部感染、胸腔積液、引流管再置和胸悶、呼吸困難、引流管再置等，與張黎等研究結果相似[19]；觀察組1例患者因切口感染再入院，無呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生。其原因一方面考慮應用系統(tǒng)的預康復呼吸訓練能夠為患者建立正確的呼吸模式，提高患者肺功能狀態(tài)；另一方面考慮與排痰訓練等輔助訓練有關，掌握正確有效的咳嗽排痰方法不僅能夠提高術前氣道準備質量，并且能夠降低患者術后氣道和肺部炎癥[20]。同時，Adrichem等[21]的隨機單盲研究發(fā)現(xiàn)，術前進行吸氣肌力量訓練可有效減少癌癥患者食管癌術后肺部并發(fā)癥、住院時間和再次氣管插管風險。本研究既采用呼吸器輔助訓練不僅能夠增加患者肺功能訓練效果，并且訓練過程中呼吸器裝置內(nèi)的振動翹桿對痰液的排除和氣道環(huán)境均具有積極的作用，進而降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術前系統(tǒng)預康復訓練可有效提高日間肺結節(jié)手術患者術前肺功能，降低手術對肺功能的不良影響，對維持患者術后短期生活質量和預防術后并發(fā)癥均具有積極的作用，為日間手術開展提供一定的保障。