馮畑， 王盛強(qiáng)， 湯智偉， 肖峰， 閆勃， 陳燦， 方征宇

腦卒中是成人致殘的最常見病因之一，常引起運(yùn)動(dòng)、感覺以及認(rèn)知功能障礙。同時(shí)，腦卒中患者的呼吸肌肌力、耐力下降，肺功能也不同程度受損。吸氣肌，尤其是膈肌的功能障礙影響肺通氣及肺功能。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者膈肌功能障礙的發(fā)生率為51.7%[1]。肺功能情況還與患者疲勞程度呈明顯負(fù)相關(guān)[2]。普拉提訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在整個(gè)治療過程中結(jié)合呼吸，對(duì)改善肺功能有積極作用[3]。本研究觀察普拉提訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)中期患者肺功能以及下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月～2022年4月在我院住院腦卒中患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4次腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者僅涉及一個(gè)大腦半球的中風(fēng)；生命體征穩(wěn)定，能夠正確理解并正常執(zhí)行口令，可維持坐姿和正確使用吹氣的能力；患者年齡在35～70歲之間，首次發(fā)病、單側(cè)發(fā)病，病程4～12周(腦卒中恢復(fù)期)；腦卒中發(fā)病前無肢體功能障礙；患者或家屬知情同意；既往沒有普拉提訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；有認(rèn)知功能障礙、聽理解障礙，不能配合治療等；嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)疾病，骨關(guān)節(jié)炎等不能完成訓(xùn)練者；基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病，有肺大皰、氣胸、活動(dòng)性出血等；腦干出血或梗死。47例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組24例和觀察組23例。2組患者一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括藥物、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)治療、針灸、康復(fù)護(hù)理及健康宣教等。①對(duì)照組患者給予常規(guī)宣教、康復(fù)治療，自行調(diào)整呼吸，以Bobath療法等神經(jīng)生理學(xué)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主，促進(jìn)患者康復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法每日1次，每次40min，每周5d，連續(xù)治療6周。②觀察組患者接受常規(guī)宣教及康復(fù)治療訓(xùn)練，在訓(xùn)練中輔以普拉提訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)與呼吸運(yùn)動(dòng)的配合、協(xié)調(diào)。每日1次，每次40min，每周5d，連續(xù)治療6周。a.呼吸：患者保持頸部和肩膀放松，采用橫向呼吸法，鼻吸氣、嘴呼氣。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張，胸廓與腹部收縮完成主動(dòng)呼氣，注意避免抬起肩膀。需通過腹橫肌和骨盆底肌肉的主動(dòng)收縮保持腹部收緊。10個(gè)呼吸為一組，完成1組。b.臀橋：早期采用輔助下雙橋，家屬輔助患側(cè)腳踝穩(wěn)定，治療師調(diào)整骨盆位置，囑患者臀部收縮并予以拍打刺激，抬起骨盆完成雙橋。逐步過渡到患者自主完成雙橋、單橋。呼氣時(shí)抬起，吸氣時(shí)落下。10次動(dòng)作為一組，間歇休息10s，完成3組。c.坐姿轉(zhuǎn)體：在患者1級(jí)坐位平衡，輔助完成坐姿轉(zhuǎn)體。保持軀干直立，呼氣時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，運(yùn)動(dòng)末吸氣，呼氣轉(zhuǎn)回。10次動(dòng)作為一組，間歇休息10s，完成2組。d.脊椎前伸運(yùn)動(dòng)：在患者1級(jí)坐位平衡時(shí)可輔助完成，直至患者能自主完成。雙腿伸直坐在墊上，雙腳分開與肩同寬，雙腳放松，膝蓋輕微彎曲，收腹。向前伸開雙臂，與胸部持平。保持肩膀放松。在身體向前彎曲時(shí)，呼氣。繼續(xù)向前彎曲，放低頭、頸部，肩膀和肋骨直到脊椎形成一個(gè)“C”字形。吸氣，然后回到初始位置。10次動(dòng)作為一組，完成1組。e.單腳環(huán)繞式：在患者下肢達(dá)到BrunnstromIII期時(shí)，即可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)，輔助患者完成單腳環(huán)繞。患者仰臥位，治療師一手固定骨盆，一手托住患側(cè)大腿，以髖關(guān)節(jié)為軸心做順時(shí)針及逆時(shí)針環(huán)繞。逐步過渡到自行完成，骨盆控制下單腳環(huán)繞，后續(xù)可在健側(cè)臥位下訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中囑患者調(diào)整呼吸，不憋氣等。10次動(dòng)作為一組，完成1組。f.屈臂俯撐：患者雙屈臂俯身撐地，將患者上臂置于肩部正下方，收縮腰腹肌，將上半身撐離地面，口令提示調(diào)整骨盆水平，大腿及臀部肌肉向中間夾緊，使身體呈“一”字，盡量保持軀干穩(wěn)定。訓(xùn)練過程持續(xù)調(diào)整呼吸，避免憋氣等。10次動(dòng)作為1組，完成1組。g.四點(diǎn)跪位：四肢著地，呈四點(diǎn)跪位，雙手置于肩部正下方，雙膝置于髖部正下方，腹部收緊，軀干保持水平。呼氣時(shí)肢體向頭、尾延伸，吸氣時(shí)收回。10次動(dòng)作為1組，間歇休息10s，完成2組。以上可根據(jù)患者不同階段選擇、組合。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療6周后，采取雙盲法由工作年限超過5年的物理治療師對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定。①肺功能[5]：采用肺功能測(cè)試儀評(píng)估患者。患者取舒適坐位，夾好鼻夾后通過測(cè)試裝置呼吸室內(nèi)空氣，測(cè)定患者用力肺活量(Forced vital capacity, FVC)、1秒鐘用力肺活量(Forced expiratory volume in 1second, FEV1)、呼氣流量峰值(Peak expiratory flow,PEF)及FEV1/FVC。②Fugl- Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment of lower extremity, FMA-L)[6]：采用簡(jiǎn)化(FMA-L)量表評(píng)定腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，滿分為 34 分，得分越高表示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。評(píng)分大于21分，說明腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能水平較高。③疲勞度：疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue severity scale,FSS)是一種有效、可靠的測(cè)量卒中后疲勞程度的量表[7]。FSS對(duì)于區(qū)分卒中疲勞和健康對(duì)照組敏感，在臨床工作中使用簡(jiǎn)便。FSS量表共有9項(xiàng)，單項(xiàng)分值 l～7分，癥狀越重單項(xiàng)評(píng)分越高，平均得分超過4分提示受檢者存在疲勞。

2 結(jié)果

治療前，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及FMA-L、FSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，2組FVC、FEV1、PEF及FMA-L評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；2組FSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；2組FEV1/FVC治療前后及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

腦卒中患者的中樞呼吸驅(qū)動(dòng)以及驅(qū)動(dòng)儲(chǔ)備能力下降，呼吸相關(guān)的感覺輸入整合、調(diào)控能力受損，出現(xiàn)異常呼吸模式。腦卒中患者FVC、PEF、肺活量等指標(biāo)明顯低于健康人群[8]。腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，呼吸肌力量仍未恢復(fù)到健康受試者水平[9]。肺功能下降速度進(jìn)一步增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。更低的 FVC 與更高的左心衰竭風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[10]。腦卒中患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)非對(duì)稱性通氣受累，對(duì)CO2敏感性增加以及偏癱側(cè)自主通氣減少[11]。有研究指出，雖然未觀察到急性卒中患者發(fā)生孤立的膈肌偏癱，但在深吸氣時(shí)雙側(cè)膈肌的最大偏移度減少[12]，這可能是導(dǎo)致腦卒中后呼吸功能障礙的重要原因。膈肌是驅(qū)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的最主要呼吸肌。51.7% 的缺血性中風(fēng)患者可同時(shí)出現(xiàn)腦損傷及對(duì)側(cè)的膈肌功能障礙,單側(cè)的膈肌功能障礙通過膈肌的雙側(cè)神經(jīng)支配限制對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸困難和吸氣量降低[13]。呼吸功能還與膈肌厚度、膈肌偏移范圍密切相關(guān)。因此，恢復(fù)麻痹側(cè)的膈肌、呼吸肌機(jī)能對(duì)改善腦卒中患者呼吸功能有重要意義[14]。

普拉提由Joseph Hubertus Pilates先生于20世紀(jì)初開創(chuàng)，是一種能增加核心肌肉耐力、力量以及柔韌性的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制運(yùn)動(dòng)方法[15]。8周的改良普拉提運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)慢性腦卒中患者的心、肺功能，提高運(yùn)動(dòng)功能[16]。電生理研究提示，普拉提呼吸技術(shù)能提高受試者深層腹肌的肌電信號(hào)振幅水平[17]，激活腹部肌肉、增強(qiáng)募集，加強(qiáng)腹部肌肉訓(xùn)練，能改善肺容量、呼吸功能，提高運(yùn)動(dòng)功能[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者接受6周的普拉提訓(xùn)練，其肺功能較訓(xùn)練前均有明顯提高。

核心肌群的穩(wěn)定以及胸廓訓(xùn)練有助于增加呼氣峰值流量，改善肺功能[19]。胸部抗阻訓(xùn)練和擴(kuò)胸訓(xùn)練均能改善腦卒中患者的呼吸功能及其軀干控制能力[20]。訓(xùn)練姿勢(shì)能影響整體胸壁的活動(dòng)度和肌肉激活，從而導(dǎo)致肺功能發(fā)生變化[21]。腦卒中后由于肌肉痙攣和攣縮，出現(xiàn)限制性通氣模式，拉伸呼吸肌能提高呼吸肌和胸壁順應(yīng)性。坐姿轉(zhuǎn)體配合呼吸能牽伸偏癱側(cè)呼吸肌及胸廓，激活橫膈膜[22]。不同于膈膜呼吸，普拉提呼吸使胸腔側(cè)向擴(kuò)張，增加肺部擴(kuò)張空間，同時(shí)減少腹部運(yùn)動(dòng)，膈肌則充當(dāng)腰椎穩(wěn)定器保護(hù)腰部。普拉提呼吸訓(xùn)練除了膈肌和盆底肌參與外，還需要深呼吸，通過腰椎局部以及整體穩(wěn)定肌肉的主動(dòng)收縮保持腹部收縮。腹橫肌主動(dòng)收縮可以穩(wěn)定腹部，為橫膈膜的下降提供必要的支持[23]。普拉提呼吸在改善膈肌麻痹情況的同時(shí)，增加了肺通氣。普拉提訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在充分地呼吸協(xié)調(diào)下，激活核心肌群，穩(wěn)定軀干，增強(qiáng)核心肌群向四肢動(dòng)力的輸出，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。普拉提訓(xùn)練呼氣時(shí)腹橫肌、會(huì)陰部、臀肌和多裂肌的等長(zhǎng)收縮能激活核心力量、核心肌群[24]，后傾骨盆與屈曲軀干激活腹外斜肌和臀大肌。軀干伸展，骨盆前傾顯著增加了多裂肌的活動(dòng)。強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練可改善患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和控制能力，促進(jìn)患者步行能力[25]。8周的普拉提訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的步態(tài)[26]。這可能是因?yàn)槠绽徇\(yùn)動(dòng)強(qiáng)化了腹橫肌和腹內(nèi)斜肌等負(fù)責(zé)身體穩(wěn)定性的深層肌肉，有助于提高脊柱穩(wěn)定性、盆底肌力量及耐力。有研究指出軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能[27]。本研究發(fā)現(xiàn)6周的治療也能有效提高腦卒中恢復(fù)中期患者肺功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能，緩解疲勞度，此治療時(shí)間跨度略短于國外同類研，這將縮短治療持續(xù)時(shí)間，減輕患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

腦卒中患者由于胸廓攣縮，膈肌初始長(zhǎng)度縮短，肌力下降，膈肌更易疲勞。同時(shí)，血液循環(huán)障礙限制氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，代謝產(chǎn)物的排出，導(dǎo)致乳酸堆積，干擾肌肉正常代謝與收縮功能，加速疲勞。調(diào)整體位可改善通氣/血流比例，緩解疲勞程度。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在肺功能改善的同時(shí)，其疲勞度也有緩解?？傊饪刂坪秃粑袨槌C正對(duì)于腦卒中慢病管理非常必要。呼吸肌訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者肺功能和步行能力[28]。普拉提訓(xùn)練為患者提供了一種簡(jiǎn)便易行的訓(xùn)練理念與方法，能在改善肺功能的同時(shí)提高患者下肢運(yùn)動(dòng)能力，緩解疲勞狀態(tài)，效果明顯。后續(xù)研究擬增加臨床樣本數(shù)量，延長(zhǎng)治療時(shí)間以及觀察療效持續(xù)時(shí)間等。

綜上所述，普拉提訓(xùn)練能有效提高腦卒中恢復(fù)中期患者肺功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能，有進(jìn)一步的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表2 2組治療前后FVC、FEV1、 FEV1/FVC 、PEF及FMA-L、FSS評(píng)分比較