金 姍，周 平，楊 峰

（沭陽仁慈醫(yī)院檢驗科，江蘇宿遷 223600）

急性顱腦損傷指的是外力或暴力因素導致的顱腦結構破壞和功能損傷，主要表現(xiàn)為意識障礙及功能障礙，有的多發(fā)傷患者還伴有休克。輕度顱腦損傷有頭部出血、頭皮血腫，重度患者會出現(xiàn)昏迷、腦震蕩、意識障礙或出現(xiàn)功能障礙（如偏癱、失語），甚至有的患者會喪失生命[1-2]。疾病后期有些嚴重患者也會出現(xiàn)植物生存狀態(tài)，需要長期醫(yī)療護理。急性顱腦損傷患者治療后出現(xiàn)血腫、意識障礙等并發(fā)癥即為預后不良。凝血四項[凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）]為臨床評估機體凝血功能的最常用指標，但凝血四項在急性顱腦外傷預后中的影響尚不清楚[3]?；诖耍接懩捻椫笜藢毙燥B腦外傷患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年2月于沭陽仁慈醫(yī)院就診的60例急性顱腦外傷患者。術后隨訪3個月，根據(jù)格拉斯哥預后量表（GOS）[4]評分將患者分為預后良好組（44例）和預后不良組（16例）。本研究經(jīng)沭陽仁慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標準：①符合《重型顱腦損傷救治指南第四版》中的診斷標準[5]；②年齡≥18歲；③傷后至入院時間均≤24 h；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]評分3～8分。排除標準：①合并先天性心臟病、嚴重瓣膜?。虎趶吞K后血壓≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③冠心病、房顫等心臟系統(tǒng)疾?。虎芊螝饽[患者。

1.2 治療方法 所有患者均進行手術治療。入院后，先立即建立人工氣道，進行頭顱CT、心電圖檢查，打開靜脈通路，監(jiān)護患者生命體征，均行顱內(nèi)壓監(jiān)測。對于符合手術指征的患者，于手術室內(nèi)清除血腫、進行去骨瓣減壓等治療。手術完成后，給予患者營養(yǎng)支持和抗感染等綜合治療。

術后均隨訪3個月，采用格拉斯哥預后（GOS）評分評估患者預后，該量表包括恢復良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（4分）、死亡（1分）5個級別，滿分5分。1～3分為預后良好，4～5分為預后不良。

1.3 觀察指標 ①比較兩組的臨床資料及凝血四項指標。臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有高血壓病史、有糖尿病病史、吸煙等。凝血四項指標的檢測方法：患者入院4 h后，采集空腹靜脈血3 mL，進行抗凝處理后，以3 000 r/min速度、10 cm離心半徑離心5 min，取血漿，由專業(yè)檢測人員采用全自動凝血分析儀（沃芬公司，型號：ACL750）檢測凝血四項指標（PT參考值：10.2～15 s、FIB參考值：1.7～4.0 g/L、APTT參考值：23～34 s、TT參考值：14～21 s）。檢測方法為凝固法。②影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的多因素Logistic分析。③凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的因素；以受試者工作特征（ROC）曲線判定凝血四項指標對急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的預測價值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 隨訪3個月，預后不良患者為16例，預后不良發(fā)生率26.67%。兩組患者性別、年齡、BMI、有高血壓病史者、有糖尿病病史者、吸煙者占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），預后不良組患者PT、APTT、TT水平高于預后良好組，F(xiàn)IB低于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析[例（%）]/（ ±s ）

表1 單因素分析[例（%）]/（ ±s ）

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血酶原時間；TT：凝血酶時間。

觀察指標 預后良好組（n=44） 預后不良組（n=16） χ2/t值 P值性別 0.584 0.445男32（72.73） 10（62.50）女12（27.27） 6（37.50）年齡（歲） 55.87±10.01 56.87±11.02 0.333 0.740 BMI（kg/m2） 24.74±1.25 25.27±1.33 1.428 0.159有高血壓病史 5（11.36） 2（12.50） 0.015 0.903有糖尿病病史 6（13.64） 3（18.75） 0.241 0.624吸煙者 20（8.43） 6（37.50） 3.540 0.060 PT（s） 9.71±1.23 15.27±2.58 11.295 ＜0.001 FIB（g/L） 3.12±0.54 2.24±0.37 6.010 ＜0.001 APTT（s） 27.85±5.12 40.74±5.78 8.333 ＜0.001 TT（s） 13.78±2.14 17.87±2.47 6.282 ＜0.001

2.2 影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的多因素Logistic分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行賦值，PT、FIB、APTT、TT均為連續(xù)變量，預后情況為因變量（預后不良=0，預后良好=1）。經(jīng)多因素logistic分析顯示：PT、FIB、APTT、TT均為影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=2.849、1.540、5.697、1.887，均P＜0.05），見表2。

表2 影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預后不良的多因素Logistic分析

2.3 凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測價值 凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的AUC分別為0.900、0.889、0.811、0.740，見表3、圖1。

圖1 凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測價值的ROC曲線

表3 凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測的價值

3 討論

手術治療是針對具有手術指征中重度顱腦損傷，一般可采取鉆孔引流或者開顱手術，包括去骨瓣減壓。如果患者病情比較輕，可采用藥物治療，包括對癥、對因藥物[7-8]。如果患者病情特別嚴重，失去了手術機會，只能采取保守治療或者姑息治療方式，包括應用脫水利尿藥物、呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、麻醉等綜合治療手段，密切觀察患者病情[9-10]。通常顱腦外傷可分為以下兩類：開放性顱腦損傷，即外力的沖擊導致患者頭皮、顱骨、外腦膜破損；閉合性顱腦損傷，即外力的沖擊只傷及患者的頭皮、顱骨，但未傷到腦膜[11-12]。急性顱腦外傷患者的病情一般較為危重且病情進展迅速，損傷經(jīng)常累及多個解剖系統(tǒng)，造成器官功能紊亂，致殘率和死亡率均較高[13-14]。準確評估急性顱腦外傷患者預后，有利于判斷患者臨床轉歸，以便于及時調(diào)整治療策略，提高患者生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)，預后不良患者為16例，發(fā)生率26.67%，兩組患者性別、年齡、BMI、有高血壓病史者、有糖尿病病史者、吸煙者占比差異無統(tǒng)計學意義，預后不良組PT、APTT、TT水平高于預后良好組，F(xiàn)IB低于預后良好組；經(jīng)多因素logistic分析顯示：PT、FIB、APTT、TT是影響急性顱腦外傷患者預后不良的獨立危險因素，提示凝血四項指標與急性顱腦外傷患者預后有關。APTT反映的是內(nèi)源性凝血通路里面的凝血因子多少。研究顯示[15]，APTT是反映內(nèi)源凝血途徑，特別是第一階段的凝血因子綜合活性的一項指標。PT反映的是外源性凝血通路影響的凝血因子含量，纖維蛋白原反映了體內(nèi)的纖溶表現(xiàn)，F(xiàn)IB與血栓的產(chǎn)生密切相關[16-17]。通過凝血四項檢查，能夠總體看出急性顱腦外傷患者病情的發(fā)展程度。有研究指出[18]，通過檢測凝血四項指標PT、FIB、APTT、TT，有利于對顱腦損傷程度進行判定；同時顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能障礙發(fā)生率隨著創(chuàng)傷嚴重程度的增加而升高，并且會嚴重影響患者的預后。

顱骨骨折為遲發(fā)硬膜外血腫的直接原因與病理基礎之一，據(jù)相關研究顯示[19]，顱骨骨折可能會造成患者腦組織缺氧等，致使機體喪失對顱腦的保護作用，從而增加DIH的發(fā)生風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的AUC分別為0.900、0.889、0.811、0.740，提示凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測價值較高。早期檢測急性顱腦外傷患者凝血四項指標，可在臨床預測疾病轉歸方面具有較高潛力，與舒俊斌等[20]研究結果相一致。因此，通過繪制凝血四項指標預測急性顱腦外傷患者預后的ROC曲線，結果發(fā)現(xiàn)凝血四項指標預測價值均較高，檢測急性顱腦外傷患者入院時凝血四項指標有利于判斷患者預后情況，對急性顱腦外傷患者預后的預測價值較高。

綜上所述，凝血四項指標PT、FIB、APTT、TT是影響急性顱腦外傷患者預后的獨立危險因素，可以作為評估急性顱腦外傷患者預后的參考指標，且凝血四項指標對急性顱腦外傷患者預后的預測價值較高。