郎曼麗

（淄博市博山區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三科，山東淄博 255200）

在臨床諸多代謝性疾病中，2型糖尿病屬于發(fā)病率較高的疾病之一，主要特征為患者血糖水平慢性增高。該疾病的臨床表現(xiàn)較為典型，多飲、多尿、多食及體質(zhì)量下降，即“三多一少”。由于2型糖尿病具有不可逆性，隨著病程的進展，可誘發(fā)機體多系統(tǒng)的慢性進行性病變，如視網(wǎng)膜神經(jīng)、腎臟等組織器官的損害。在2型糖尿病諸多并發(fā)癥中，糖尿病腎病是較為嚴重的一類，患者由于長期血糖高水平會導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生損害，表現(xiàn)為腎小球濾過率降低、蛋白尿、心血管事件增加等。與其他類型腎病相比，糖尿病腎病的病情進展更快，對腎功能的損害更嚴重，是成人腎衰竭的常見原因之一[1]。隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎病這一并發(fā)癥在臨床中也愈發(fā)多見，對患者生命安全構(gòu)成威脅。在糖尿病的臨床用藥中，二甲雙胍是首選，其降低血糖水平的主要途徑是抑制肝葡萄糖輸出。經(jīng)過該藥物治療后，患者的病情往往能夠得到改善，但該藥的不足之處在于不良反應(yīng)較多，不利于患者的遠期預(yù)后。達格列凈屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，抑制機體腎臟的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2，阻止腎臟對濾過葡萄糖再吸收是其控制患者血糖水平的主要機制，利用該藥物降糖時，不依賴胰島素，能夠降低低血糖發(fā)生風(fēng)險[2]。本研究主要探討將二甲雙胍或達格列凈予以早期糖尿病腎病患者的臨床療效及對相關(guān)實驗室指標水平的影響，并做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年8月淄博市博山區(qū)中醫(yī)院收治的82例早期糖尿病腎病患者。以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組患者中男性13例，女性28例；年齡17～48歲，平均年齡（35.21±4.36）歲；糖尿病病程2～15年，平均病程（7.28±1.34）年。觀察組患者中男性14例，女性27例；年齡15～49歲，平均年齡（34.36±5.71）歲；糖尿病病程2～14年，平均病程（7.37±1.51）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過淄博市博山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①所有患者情況均與《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[3]中的診斷標準高度一致，且經(jīng)臨床檢查確診者；②病情處于早期者。排除標準：①近期接受過可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的治療者；②腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）；③對本次研究所使用藥物有嚴重不良反應(yīng)者；④合并其他原發(fā)及繼發(fā)腎臟疾病者等。

1.2 治療方法 將常規(guī)基礎(chǔ)治療予以所有患者，包括健康宣教、飲食控制、降尿蛋白等。以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，對照組患者聯(lián)合用二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370，規(guī)格：0.5 g）口服治療，500 mg/次，3次/d。以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，觀察組患者聯(lián)合用達格列凈（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20170206，規(guī)格：10 mg）口服治療，10 mg/次，1次/d。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：評估時間：治療3個月后，評估工具：《糖尿病腎臟病診治專家共識》[4]。軀體不適的表現(xiàn)基本消失，尿蛋白排泄率（UAER）恢復(fù)正常或改善幅度較大（減少50%以上），24 h尿蛋白定量（24 h Upro）減少50%以上，空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）恢復(fù)正常或改善幅度較大（減少35%以上）可判定為顯效；軀體不適的表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，UAER、FBG、HbA1c有所減少，24 h Upro減少不足50%可判定為有效；軀體不適的表現(xiàn)無改善或出現(xiàn)惡化趨勢，上述指標改善不明顯或升高可判定為無效?？傆行?1 - 無效率。②血糖水平：治療前、治療3個月后，將兩組血糖水平進行對比，在患者晨起空腹狀態(tài)下采集血液約3 mL（靜脈血），靜置待其凝固后，離心（3 000 r/min、15 min為參數(shù)設(shè)置）處理得到血清，采用全自動生化分析儀（北京九強生物技術(shù)股份有限公司，京械注準20162401414，型號：V2.0）檢測FBG、餐后2 h血糖（2 h PBG）水平，HbA1c水平采用糖化血紅蛋白儀（三諾生物傳感股份有限公司，湘械注準20202221245，型號：A1CNow）測定。③腎功能：治療前、治療3個月后，將兩組腎功能進行對比，血液采集、血清制備方式同②，采用全自動生化分析儀（信息同上）檢測血肌酐（Cr）；分別采集患者晨尿液，以免疫投射比濁法測得尿α1微球蛋白（α1-MG）水平，UAER=尿白蛋白（mg/mL）×24 h尿量（mL/24 h）；計算尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。④血清胱抑素C（Cys C）、同型半胱氨酸（Hcy）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL水平）：治療前、治療3個月后，將兩組血清因子水平進行對比，血液采集、血清制備方式同②，分別采用顆粒增強透射免疫比濁法、雙試劑循環(huán)酶法、免疫透射比濁法測定血清Cys C、Hcy、NGAL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 22.0 軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，對照組、觀察組患者臨床總有效率分別為73.17%、90.24%，后者更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者血糖水平比較 治療3個月后與治療前比，兩組患者血清FBG、2 h PBG、HbA1c水平均降低，且比較兩組治療后數(shù)據(jù)，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較（ ±s ）

表2 兩組患者血糖水平比較（ ±s ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。FBG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG（mmoL/L） 2 h PBG（mmoL/L） HbA1c（%）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后觀察組 41 8.91±0.64 7.58±0.65* 13.51±1.62 9.10±0.52* 8.11±1.13 6.99±0.79*對照組 41 8.83±0.71 8.27±0.52* 13.49±1.65 10.71±0.47* 8.09±1.12 7.61±0.88*t值 0.536 5.308 0.055 14.708 0.081 3.357 P值 0.594 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.936 0.001

2.3 兩組患者腎功能比較 治療3個月后與治療前比，兩組患者α1-MG、Cr、UAER、ACR水平均降低，且與對照組相比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能比較（ ±s ）

表3 兩組患者腎功能比較（ ±s ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。α1-MG：尿α1微球蛋白；Cr：血肌酐；UAER：尿蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白/肌酐比值。

組別 例數(shù)α1-MG（mg/L） Cr（μmoL/L） UAER（mg/24 h） ACR（mg/g）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后觀察組4114.55±4.64 7.68±2.53*123.51±17.34114.88±12.43*149.14±35.1373.22±13.19*185.02±22.36 6.92±1.17*對照組4114.93±4.6110.27±3.52*122.53±17.31125.17±13.22*151.15±32.1780.31±14.18*185.53±23.31 7.85±1.23*t值 0.372 3.826 0.256 3.631 0.270 2.344 0.101 3.508 P值 0.711 ＜0.001 0.799 0.001 0.788 0.022 0.920 0.001

2.4 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL水平比較 治療3個月后與治療前比，兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL水平均降低，且與對照組相比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL水平比較（ ±s ）

表4 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL水平比較（ ±s ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。Cys C：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白。

組別 例數(shù) Cys C（mg/L） Hcy（μmoL/L） NGAL（μg/L）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后觀察組 41 3.06±0.51 0.78±0.23* 22.51±5.64 8.88±2.43* 181.09±33.45 65.44±19.79*對照組 41 3.03±0.49 1.37±0.32* 22.53±5.61 13.17±3.42* 182.15±32.17 75.31±21.18*t值 0.272 9.587 0.016 6.548 0.146 2.180 P值 0.787 ＜0.001 0.987 ＜0.001 0.884 0.032

3 討論

在老齡人口占比不斷升高的背景下，糖尿病逐漸成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題[5]。隨著糖尿病腎病病情進行性進展，患者可出現(xiàn)腎功能不全，甚至發(fā)展為尿毒癥等。在提高胰島素敏感性方面，二甲雙胍作用較好，其能夠改善胰島素抵抗，通過促進周圍組織細胞消耗和利用葡萄糖，避免葡萄糖被腸壁細胞攝取，最終發(fā)揮降低血糖的作用，但其在臨床應(yīng)用中易增加患者發(fā)生遠期心血管疾病的風(fēng)險。

達格列凈片是一種新型口服降糖藥物，以非胰島素依賴型的機制發(fā)揮治療作用，其通過影響腎小管上皮細胞，促進腎臟排糖；同時減輕患者體重及減少脂肪堆積，調(diào)節(jié)血脂水平，改善高尿酸的狀態(tài)，發(fā)揮抑制糖尿病血管病情惡化的作用，避免血管動脈粥樣硬化[6]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療3個月后，觀察組患者臨床總有效率更高，Cr、尿α1-MG、UAER、ACR水平更低，提示在早期糖尿病腎病治療中，予以達格列凈患者能夠有效改善腎功能，療效顯著。腎臟是完成Cys C代謝和濾過的唯一器官，腎小球功能異常、濾過能力下降，Cys C水平會迅速升高，且水平與病情嚴重程度呈正比；若腎臟中Hcy水平升高可誘發(fā)腎功能損害；在血管內(nèi)皮細胞和腎小管上皮細胞中，NGAL表達較高，其水平升高提示腎小管上皮細胞損傷[7]。達格列凈可通過減少腎小球上皮細胞凋亡，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對腎臟起到保護作用，避免病情進展[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療3個月后，觀察組患者血清Cys C、Hcy、NGAL水平更低，提示在早期糖尿病腎病治療中，將達格列凈予以患者能夠有效保護其腎臟結(jié)構(gòu)，緩解病情。對FBG水平進行監(jiān)測，具有評估胰島素分泌功能的作用，其水平異常升高，提示胰島β細胞存在缺陷，胰島α細胞分泌功能紊亂，血糖水平升高；機體對胰島素的敏感程度可由2 h PBG水平反映，其水平高于正常值，不利于患者治療；HbAlc水平可用于評估病情嚴重程度，其水平升高提示患者近期血糖水平控制不佳[9]。達格列凈可減輕胰島β細胞負荷，通過增加葡萄糖排泄水平，降低機體血液中的葡萄糖濃度，發(fā)揮降糖作用[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組治療3個月后血清FBG、2 h PBG、HbA1c水平比，觀察組均更低，提示在早期糖尿病腎病治療中，將達格列凈予以患者能夠降低血糖水平。

綜上所述，達格列凈治療早期2型糖尿病腎病能有效保護腎臟結(jié)構(gòu)，緩解病情，控制血糖水平，改善腎功能，提高療效。但本研究納入病例數(shù)較少，臨床上需要進一步開展大樣本量研究，以驗證本次試驗所得。