田 淼

（新泰市人民醫(yī)院，山東泰安 271200）

重癥感染性休克屬于臨床常見危急重癥，患者出現(xiàn)感染后，機(jī)體可產(chǎn)生大量抗炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和免疫功能紊亂，引發(fā)全身多臟器功能障礙，增加患者病死率[1]。對于該疾病的治療，傳統(tǒng)以并發(fā)灶引流為主，目的是穩(wěn)定器官灌注的內(nèi)環(huán)境，但是在器官功能受損時會導(dǎo)致其作用無法充分發(fā)揮，具有較高病死率。有研究報道，高容量血液濾過能夠有效清除機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，加速受損器官功能恢復(fù)[2]。為探討該方法在重癥感染性休克患者中的應(yīng)用效果，本文選取了80例重癥感染性休克患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月至2022年1月新泰市人民醫(yī)院收治的80例重癥感染性休克，依據(jù)治療方案分為對照組和研究組，各40例。對照組患者男性22例，女性18例；年齡41～68歲，平均年齡（59.01±4.18）年。研究組患者男性23例，女性17例；年齡42～69歲，平均年齡（58.96±4.23）年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性冠狀動脈綜合征；②合并肺源性心臟病、腦出血等疾病者。

1.2 治療方法 入院后，予以對照組患者常規(guī)生命體征監(jiān)測、維持水電解質(zhì)平衡、機(jī)械通氣、抗休克等治療，根據(jù)患者的病原體與藥敏試驗結(jié)果，有針對性地予以抗生素治療。監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，在患者出現(xiàn)液體復(fù)蘇指征時，根據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）標(biāo)準(zhǔn)，對患者實施液體復(fù)蘇治療。

研究組患者在上述治療基礎(chǔ)上，于液體復(fù)蘇6 h內(nèi)，予以高容量血液濾過治療。首先給患者建立血管通路，選擇患者右側(cè)股靜脈實施插管，在置入雙腔導(dǎo)管后，使用血泵機(jī)（珠海健帆生物科技股份有限公司，型號：JF600A）建立體外循環(huán)。應(yīng)用血液濾過器（GAMBRO公司，型號：PRISMA）實施血液濾過治療，置換液量設(shè)置為3 000 mL/h，血流量設(shè)置為200 mL/h，液體清除量設(shè)置為220 mL/min。應(yīng)用低分子量肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa單位）進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，初始量為3 000 U，維持劑量為500 U/h。同步輸入碳酸氫鈉（長春大政藥業(yè)科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022427，規(guī)格：10 mL∶0.5 g），以確?；颊唧w液酸堿平衡。每24 h更換1次濾器，在實施治療的過程中，需根據(jù)患者的病情變化情況，及時調(diào)整濾過量。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：比較兩組患者治療前后的血壓調(diào)節(jié)性心率（PAR）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)=PaO2/吸氧濃度（FiO2），所使用儀器為全自動血氣分析儀（Instrumentation Laboratory Co，型號：GEM premier 3 500）。②肝、腎功能：采集兩組治療前后空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心15 min，分離血清采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：貝克曼AU5800]對其血肌酐、總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行測定。③臟器功能：采用器官功能障礙綜合征（MODS）評分[4]進(jìn)行評估，主要包括腎臟、肝臟、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液及神經(jīng)系統(tǒng)，各項得分在0～4分，總分24分，分值越高其臟器功能障礙越嚴(yán)重。④病情嚴(yán)重程度。急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分[5]，總分71分，分值越高提示患者病情越嚴(yán)重。⑤血清炎癥因子：于治療前、治療后采集患者空腹靜脈血，血清處理方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法對其血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行測定。⑥免疫功能：于治療前、治療后采集兩組患者的靜脈血，血清處理方法同②，采用流式細(xì)胞儀（碧迪生物科學(xué)，型號：BD FACSLyric）對其T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行測定，主要包括CD3+、CD4+和CD8+。⑦預(yù)后情況：比較兩組患者的ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)及28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較 治療后，兩組患者PAR均下降，氧合指數(shù)和PaO2均增加，較之對照組，研究組患者治療后PAR較低，氧合指數(shù)和PaO2均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較（ ±s ）

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較（ ±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。PAR：血壓調(diào)節(jié)性心率；PaO2：動脈血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

級別 例數(shù) PAR（次/min） 氧合指數(shù)（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 19.27±3.18 13.92±1.27* 258.94±33.67 382.48±27.75* 103.52±26.41 147.85±36.72*對照組 40 19.24±3.21 15.36±1.68* 258.89±33.62 327.92±22.46* 103.48±26.37 127.69±30.58*t值 0.042 4.324 0.007 9.666 0.007 2.668 P值 0.967 ＜0.001 0.995 ＜0.001 0.995 0.009

2.2 兩組患者肝、腎功能比較 治療后，兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及血肌酐水平均降低，且研究組患者各指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝、腎功能比較（ ±s ）

表2 兩組患者肝、腎功能比較（ ±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 總膽紅素（mmol/L） 肌酐（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 127.65±9.58 59.19±7.43* 44.09±7.56 18.97±4.25* 122.86±34.75 68.76±16.38*對照組 40 126.98±9.62 70.64±8.59* 43.98±7.61 24.83±5.64* 121.79±35.82 81.45±20.59*t值 0.312 6.376 0.065 5.248 0.136 3.050 P值 0.756 ＜0.001 0.949 ＜0.001 0.893 0.003

2.3 兩組患者M(jìn)ODS及APACHEⅡ評分對比 治療后，兩組患者M(jìn)ODS評分、APACHEⅡ評分均較治療前下降，且研究組患者上述評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)ODS及APACHEⅡ評分對比（ ±s ）

表3 兩組患者M(jìn)ODS及APACHEⅡ評分對比（ ±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。MODS：器官功能障礙綜合征評分；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康狀況評分。

組別 例數(shù)MODS評分 APACHEⅡ評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組4015.62±2.3710.81±0.93*27.14±4.0620.48±2.95*對照組4015.59±2.4111.97±1.25*27.21±3.9824.36±3.27*t值 0.056 4.709 0.078 5.572 P值 0.955 ＜0.001 0.938 ＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療后，兩組患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較治療前降低，且研究組各指標(biāo)水平與對照組比較更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（ ±s ）

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（ ±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6（μg/L） TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 73.74±11.95 28.79±8.23* 112.35±36.93 67.45±13.29* 89.83±15.79 31.48±9.75*對照組 40 72.98±12.64 41.52±9.38* 110.87±38.17 86.92±17.84* 89.74±16.03 48.96±11.42*t值 0.276 6.452 0.185 5.535 0.025 7.362 P值 0.783 ＜0.001 0.854 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.5 兩組患者免疫功能比較 治療后，兩組患者免疫功能均改善，且研究組患者治療后CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者免疫功能比較（%，±s ）

表5 兩組患者免疫功能比較（%，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+ CD4+ CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 41.36±5.19 57.86±7.39* 23.95±4.56 33.69±7.25* 27.08±4.38 18.86±3.05*對照組 40 41.38±5.21 52.63±6.45* 24.07±4.48 28.74±5.93* 26.95±4.42 22.73±3.78*t值 0.017 3.372 0.119 3.342 0.132 5.039 P值 0.986 0.001 0.906 0.001 0.895 ＜0.001

2.6 兩組患者預(yù)后情況比較 與對照組比較，研究組患者的ICU住院天數(shù)及總住院天數(shù)均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者預(yù)后情況比較[例（%）]/（ ±s ）

表6 兩組患者預(yù)后情況比較[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數(shù)ICU住院天數(shù)（d）總住院天數(shù)（d） 28 d死亡研究組 40 7.09±2.16 14.86±3.29 2（5.00）對照組 40 9.42±2.85 19.56±4.17 4（10.00）t/χ2值 4.121 5.596 0.721 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.396

3 討論

重癥感染性休克是微生物感染所導(dǎo)致的危重癥，可造成患者全身代謝紊亂。該疾病患者病情復(fù)雜，且病情進(jìn)展較快，具有較高的死亡率。對于該疾病患者，臨床通常予以補(bǔ)液等對癥治療以改善器官灌注。但是在炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重時，會加重患者的器官功能損害，導(dǎo)致患者病死率較高。有研究報道，機(jī)體在受到感染后會產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞被激活，大量內(nèi)毒素分泌、加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[6]。若不能及時對這些情況進(jìn)行控制，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)MODS或器官衰竭等情況，危及患者生命安全。有學(xué)者認(rèn)為，液體復(fù)蘇能夠改善循環(huán)血容量，從而控制患者病情，但是在抑制炎癥反應(yīng)所致臟器功能損害方面的作用有限，并發(fā)癥較多，可考慮將其與血液濾過等技術(shù)相結(jié)合，以進(jìn)一步提升臨床治療的有效性[7]。

高容量血液濾過作為一種血液凈化技術(shù)，能夠?qū)ρ貉h(huán)中的炎癥介質(zhì)進(jìn)行持續(xù)、有效地清除，增強(qiáng)肺組織的氧交換能力，從而加速患者的器官功能改善。患者實施高容量血液濾過治療的時間非常重要，選擇在液體復(fù)蘇6 h內(nèi)完成濾過治療可獲得最為理想的療效。故而，本研究在患者液體復(fù)蘇6 h內(nèi)對研究組患者實施高容量血液濾過。另外，炎癥因子在該疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了作用重要，炎癥因子均可損傷肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁的通透性增強(qiáng)，引發(fā)急性肺損傷，影響全身組織器官氧合的正常完成，從而誘發(fā)MODS等疾病。而對于感染性休克患者來說，IL-6等炎性因子水平的升高，可造成全身炎癥反應(yīng)失控。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的PAR，血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，MODS評分、APACHEⅡ評分均低于對照組，氧合指數(shù)、PaO2均高于對照組，且ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)短于對照組。這說明研究組患者所采取的治療方式更有助于降低患者炎癥因子水平，減輕患者的臟器功能損害，縮短患者住院時間，從而改善患者預(yù)后。分析其原因可能在于：高容量血液濾過通過清除掉循環(huán)中的內(nèi)毒素、炎癥因子等物質(zhì)，能夠減輕這些物質(zhì)對患者血管內(nèi)皮和肝腎功能的損害，有效改善患者的血流動力學(xué)狀況，有效減少MODS等情況出現(xiàn)。感染性休克普遍存在免疫失調(diào)現(xiàn)象，而T淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，在免疫抑制后，可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞活性下降。本研究顯示，研究組治療后CD3+、CD4+高于對照組，CD8+水平較對照組低，表明采用研究組治療方式可有效增強(qiáng)患者的免疫功能，為患者病情好轉(zhuǎn)創(chuàng)造良好生理條件。

綜上所述，在對重癥感染性休克患者實施常規(guī)治療的同時，結(jié)合高容量血液濾過治療可顯著提升患者療效，改善患者的血流動力學(xué)狀況，有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕對患者肝腎等臟器功能的損害，有效提升患者免疫能力值得臨床借鑒。