朱穎之，舒京平，陳 剛，何 俊

（1.常州市德安醫(yī)院心理科；2.常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇常州 213000）

近年來(lái)，抑郁癥發(fā)病年齡不斷年輕化，使青少年抑郁癥發(fā)病病例呈增多趨勢(shì)。由于青少年抑郁癥涉及的生物學(xué)機(jī)制比較復(fù)雜，加之患者心理發(fā)育還未完全成熟，從而更易發(fā)生情緒失控，產(chǎn)生非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為[1]。NSSI是指?jìng)€(gè)人在沒(méi)有自殺意圖的情況下，故意直接損傷自己身體的行為。伴有NSSI的青少年抑郁癥患者有著更多的沖動(dòng)行為，可增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床尚無(wú)針對(duì)NSSI治療的特效藥物，青少年抑郁癥患者伴NSSI的治療仍以抗抑郁藥物聯(lián)用碳酸鋰為主，但治療效果通常不甚理想。近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)抑郁癥的治療效果在臨床應(yīng)用中逐漸獲得廣泛的肯定[3]，既往研究多以單側(cè)刺激為主，而單側(cè)刺激患者接受度不高[4]。針對(duì)其能否改善青少年NSSI尚缺少一定的臨床研究。基于此，本研究對(duì)青少年抑郁癥伴NSSI患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加接受度較高的雙側(cè)序貫rTMS治療，觀察聯(lián)合治療方案對(duì)患者NSSI的影響，旨在為臨床干預(yù)NSSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年12月常州市德安醫(yī)院收治的青少年抑郁癥伴NSSI患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組33例和觀察組32例。治療期間有6例患者均因個(gè)人原因脫落，其中對(duì)照組與觀察組各有2例患者自行中斷藥物治療，對(duì)照組另有2例自行選擇退出研究，以上病例均予以剔除，剔除后對(duì)照組為29例，觀察組為30例。對(duì)照組患者中男性10例，女性19例；年齡13～17歲，平均年齡（15.12±1.91）歲；漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分18～25分，平均HAMD-17評(píng)分（21.28±2.71）分。觀察組患者中男性10例，女性20例；年齡13～18歲，平均年齡（15.63±2.04）歲；HAMD-17評(píng)分18～26分，平均HAMD-17評(píng)分（22.31±2.16）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為抑郁癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)》[5]，且HAMD-17評(píng)分＞17分[6]；②近4周內(nèi)發(fā)生NSSI相關(guān)行為（如自我切割、自我燒傷、自我撞擊、自我針刺等）≥5次；③近4周內(nèi)未使用抗精神病類(lèi)藥物；④無(wú)rTMS治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型精神疾病者；②伴有嚴(yán)重的軀體性疾病者；③存在rTMS治療禁忌證者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定劑量用藥者，或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需更換藥物/終止rTMS治療者；②研究期間自行中斷治療者；③研究期間接受了其他方法治療抑郁癥/NSSI者；④自行退出研究者。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者鹽酸安非他酮緩釋片（迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080398，規(guī)格：150 mg）治療，開(kāi)始劑量為150 mg早上服用，連續(xù)服用4 d后無(wú)明顯不良反應(yīng)，加到150 mg早晚服用；同時(shí)給予碳酸鋰緩釋片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900013，規(guī)格：0.3 g）治療，開(kāi)始劑量為 0.3 g，1～2周后加到早0.3 g晚0.6 g。持續(xù)治療4周。觀察組患者在安非他酮與碳酸鋰治療基礎(chǔ)上增加rTMS雙側(cè)序貫治療，藥物使用方法同對(duì)照組。使用rTMS經(jīng)顱磁治療儀（南京偉思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：Magneuro 100），治療室內(nèi)保持安靜，溫度與濕度適宜。患者取坐位，取下隨身攜帶的金屬物品、電子產(chǎn)品等，身體放松。先低頻刺激患者右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC），刺激強(qiáng)度為100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為1 Hz，計(jì)600個(gè)刺激脈沖；而后高頻刺激患者左側(cè)DLPFC，刺激強(qiáng)度為120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為10 Hz，計(jì)1 500個(gè)脈沖。rTMS治療每周5次，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在治療前、治療4周后評(píng)估以下指標(biāo)：①抑郁病情。采用HAMD-17[6]評(píng)估，此量表屬于他評(píng)量表，共有17個(gè)條目，得分越高表示抑郁病情越嚴(yán)重?？偡郑?分，評(píng)估為正常；總分為7～17分，評(píng)估為可能存在抑郁癥；總分為18～24分，評(píng)估肯定存在抑郁癥；總分＞24分，評(píng)估為嚴(yán)重抑郁癥。②NSSI病情。采用自傷功能評(píng)定量表（FASM）[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表分為行為與功能2個(gè)分量表，共有31個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，得分越高表示患者自傷程度越嚴(yán)重。③沖動(dòng)水平。采用Barratt沖動(dòng)性量表（BIS）[8]進(jìn)行評(píng)估，此量表包括認(rèn)知沖動(dòng)、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)及運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)3個(gè)維度，總計(jì)30個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，得分越高表示患者沖動(dòng)水平越高。本研究對(duì)患者及監(jiān)護(hù)人、結(jié)果測(cè)量者實(shí)施雙盲法，其中結(jié)果測(cè)量者由兩名未直接參與本研究的心理科副主任醫(yī)師實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)研究。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較 兩組患者治療后HAMD-17評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較（分，±s ）

表1 兩組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周觀察組 30 22.31±2.16 11.36±2.39*對(duì)照組 29 21.28±2.71 13.81±3.24*t值 1.617 -3.313 P值 0.111 0.002

2.2 兩組患者治療前后FASM評(píng)分比較 兩組患者治療后自傷行為與自傷功能兩個(gè)維度評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者自傷行為評(píng)分與自傷功能評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FASM評(píng)分比較（分，±s ）

表2 兩組患者治療前后FASM評(píng)分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FASM：自傷功能量表。

組別 例數(shù)自傷行為評(píng)分 自傷功能評(píng)分治療前 治療4周 治療前 治療4周觀察組 30 39.15±6.22 25.30±4.11* 42.55±7.05 30.48±4.13*對(duì)照組 29 38.44±5.30 31.91±6.00* 43.12±5.20 34.22±5.61*t值 0.471 -4.951 -0.352 -2.923 P值 0.639 ＜0.001 0.726 0.005

2.3 兩組患者治療前后BIS總分比較 與治療前比較，兩組患者治療后BIS總分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者BIS總分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后BIS總分比較（分，±s ）

表3 兩組患者治療前后BIS總分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BIS：Barratt沖動(dòng)性量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周觀察組 30 95.63±7.91 80.34±6.28*對(duì)照組 29 96.22±8.18 91.01±7.89*t值 -0.282 -5.757 P值 0.779 ＜0.001

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)，觀察組患者接受rTMS治療期間未出現(xiàn)暈厥、疼痛、抽搐等相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)、非侵入性腦神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，其利用電磁感應(yīng)及電磁轉(zhuǎn)換產(chǎn)生感應(yīng)電流，將感應(yīng)電流作用于人體皮層神經(jīng)細(xì)胞時(shí)，可改變細(xì)胞膜電位，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦代謝及神經(jīng)電活動(dòng)。目前，rTMS治療抑郁癥臨床上運(yùn)用最多的刺激方案是高頻刺激（頻率為10 Hz）左側(cè)DLPFC或者低頻刺激（頻率為1 Hz）右側(cè)DLPFC，前者具有誘發(fā)腦區(qū)興奮效應(yīng)，而后者具有抑制腦區(qū)興奮效應(yīng)。近年來(lái)有研究顯示，雙側(cè)刺激與單側(cè)刺激治療抑郁癥的療效相當(dāng)，但雙側(cè)刺激在患者接受度方面更具有潛在優(yōu)勢(shì)[9]。青少年生理與心理尚未完全發(fā)展成熟，不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病，對(duì)持續(xù)單側(cè)高頻刺激可能引起的頭皮麻木感、頭痛等不適會(huì)更加敏感，接受度較低，鑒于此，本研究選擇雙側(cè)序貫rTMS治療。結(jié)果顯示，與采取常規(guī)藥物治療的對(duì)照組比較，雙側(cè)序貫rTMS聯(lián)合常規(guī)藥物治療青少年抑郁癥可顯著降低HMAD-17和FASM評(píng)分，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，證實(shí)在抑郁藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，有利于青少年抑郁病情的改善，且rTMS治療安全、可靠。

盡管雙側(cè)序貫rTMS治療抑郁癥的有效性被臨床證實(shí)，但其能否改善青少年NSSI目前尚無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者自傷行為評(píng)分與自傷功能評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，這提示在藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，可有效改善青少年抑郁癥患者自傷病情。改善機(jī)制可能是rTMS的調(diào)節(jié)腦神經(jīng)活動(dòng)作用不僅局限于刺激靶點(diǎn)，而且對(duì)網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞都具有一定的調(diào)節(jié)作用[10]。雙側(cè)序貫治療能促進(jìn)腦內(nèi)源性阿片肽的分泌[11]，從而減輕患者痛苦，增加積極情感，進(jìn)而減輕NSSI行為。有研究顯示[12]，與無(wú)NSSI患者比較，伴有NSSI的青少年患者往往有著更加強(qiáng)烈的負(fù)性情緒體驗(yàn)及更差的情緒管理，從而導(dǎo)致沖動(dòng)行為的發(fā)生，通常采取自傷來(lái)緩解消極情緒。本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后BIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這一事實(shí)支持雙側(cè)序貫rTMS治療能控制青少年抑郁癥NSSI患者沖動(dòng)性的理論，這種治療手段可一定程度上預(yù)防自傷甚至自殺的發(fā)生。

綜上所述，在藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，不但能促進(jìn)青少年抑郁癥患者抑郁程度的改善，而且能有效緩解患者的非自殺性自傷行為，對(duì)降低青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。