葉敏菲，許慧敏*，尚郁峰

（1.常州陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科；2.常州市德安醫(yī)院康復(fù)科，江蘇常州 213000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療救治技術(shù)的不斷提升，腦梗死急性期死亡率下降，幸存患者增加，腦梗死后病殘患者不斷增多，主要表現(xiàn)為肢體偏癱，造成患者行走能力與平衡功能下降，并可能引發(fā)跌倒恐懼。既往研究發(fā)現(xiàn)，相比于健康老年人，腦血管疾病老年患者執(zhí)行雙重任務(wù)的能力更低，且有著較高的跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。雙重任務(wù)是指?jìng)€(gè)體生活活動(dòng)中同時(shí)執(zhí)行兩個(gè)或更多日常任務(wù)，如一邊行走一邊與他人談話、拿著水杯行走、左右觀察交通穿過(guò)馬路等。執(zhí)行雙重任務(wù)在日常生活中非常普遍，然而目前我國(guó)腦梗死偏癱患者行走功能訓(xùn)練通常是在單項(xiàng)任務(wù)狀態(tài)下開展，這導(dǎo)致部分老年患者康復(fù)治療后仍不能適應(yīng)復(fù)雜的家庭環(huán)境與社區(qū)環(huán)境，害怕跌倒，進(jìn)一步減少肢體活動(dòng)，并形成惡性循環(huán)，加重肢體殘疾，最終可能導(dǎo)致患者完全喪失生活自理能力[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對(duì)老年腦梗死偏癱患者開展雙重任務(wù)訓(xùn)練，以期為老年腦梗死偏癱患者康復(fù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年2月于常州陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療的老年腦梗死偏癱患者60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（29例）與觀察組（31例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性9例；年齡63～77歲，平均年齡（70.21±5.33）歲；病程4～10周，平均病程（7.49±2.31）周；Berg平衡量表（BBS）評(píng)分21～39分，平均BBS評(píng)分（31.07±4.92）分；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分24～28分，平均MMSE評(píng)分（26.34±1.41）分。觀察組患者中男性19例，女性12例；年齡62～79歲，平均年齡（71.35±6.18）歲；病程4～12周，平均病程（7.65±2.10）周；BBS評(píng)分23～37分，平均BBS評(píng)分（30.56±5.18）分；MMSE評(píng)分24～29分，平均MMSE評(píng)分（26.20±1.53）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦梗死首發(fā)，單側(cè)偏癱；③下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；④心肺功能良好（6 min步行距離＞425 m）；⑤生命體征基本穩(wěn)定，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死發(fā)病前伴有下肢關(guān)節(jié)疾病或下肢殘疾者；②腦梗死后存在認(rèn)知功能障礙、偏側(cè)忽略癥、言語(yǔ)障礙、視聽理解障礙者；③伴有嚴(yán)重的臟器功能不全者；④有精神疾病史或正接受心理治療者。

1.2 康復(fù)方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)康復(fù)治療，康復(fù)治療方案參照《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]并遵循個(gè)體化原則制訂，包括上下肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練等。行走訓(xùn)練按常規(guī)先在寬敞的室內(nèi)場(chǎng)地進(jìn)行，包括正走及沿“S”形路線行走，待患者行走能力逐步提升后將訓(xùn)練場(chǎng)地改為相對(duì)狹窄的場(chǎng)地。常規(guī)康復(fù)治療1次/d，每次治療45 min（其中行走訓(xùn)練15 min），1周治療6 d，連續(xù)訓(xùn)練6周。觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加雙重任務(wù)訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)治療方案的制訂同對(duì)照組。雙重任務(wù)訓(xùn)練是在常規(guī)行走訓(xùn)練時(shí)開展：①主要任務(wù)。在寬敞的室內(nèi)場(chǎng)地、狹窄的場(chǎng)地進(jìn)行正走及沿“S”形路線行走。②次要任務(wù)。口袋物品拿放任務(wù)：將肢體患側(cè)衣服口袋中的小物件取出，并手持5 s后放回。物品轉(zhuǎn)移任務(wù)：健側(cè)手中的帽子轉(zhuǎn)移至患側(cè)并戴頭上。手持生活物品任務(wù)：使用患側(cè)手持將有水的杯子、裝有食物的碗等，并在行走時(shí)盡可能不讓水或食物等灑出。執(zhí)行次要任務(wù)時(shí)，如患者偏癱上肢無(wú)法完成可由健側(cè)上肢執(zhí)行。行走時(shí)執(zhí)行雙重任務(wù)訓(xùn)練時(shí)間為15 min/次，1次/d，1周治療6 d，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①功能性行走能力。采用“起立-行走”測(cè)試。單項(xiàng)任務(wù)下測(cè)試：患者坐于無(wú)扶手的椅子上，“開始”指令下達(dá)后，患者站起，并以盡可能快的行走速度到達(dá)前方3 m處的標(biāo)記線，隨后轉(zhuǎn)身返回，重新坐于椅子上。計(jì)時(shí)：從“開始”指令下達(dá)后到重新坐下的時(shí)間。連續(xù)測(cè)試3次，每次間隔5 min，最終取3次測(cè)試時(shí)間的平均值。雙重任務(wù)下測(cè)試：患者手持測(cè)試杯子（杯中裝有杯子80%容量的水）情況下完成“起立-行走”測(cè)試，告訴患者盡可能不讓水灑出。若有水灑出，可讓患者適度放慢行走速度重新測(cè)試，取3次測(cè)試的平均值。②跌倒恐懼。采用簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能感量表（FES-I）[5]評(píng)估，該量表主要評(píng)價(jià)個(gè)體在完成規(guī)定活動(dòng)時(shí)對(duì)跌倒的關(guān)注程度，共有7個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，總分為4～28 分，總分越高表示個(gè)體活動(dòng)時(shí)跌倒恐懼感越高。③平衡功能。采用Berg平衡量表（BBS）[6]評(píng)估，該量表共有14個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，總分為56分，得分越高表示患者平衡功能越佳。④生活自理能力。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）[7]評(píng)估，包括了進(jìn)食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、洗澡、修飾、膀胱控制、大便控制等10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為100分，得分越高表示患者生活自理程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療前后“起立-行走”測(cè)試時(shí)間比較 與康復(fù)治療前比較，康復(fù)治療后觀察組與對(duì)照組患者單項(xiàng)任務(wù)下“起立-行走”測(cè)試時(shí)間、觀察組患者雙重任務(wù)下“起立-行走”測(cè)試時(shí)間均縮短；康復(fù)治療后，觀察組患者雙重任務(wù)下“起立-行走”測(cè)試時(shí)間少于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組康復(fù)治療后患者單項(xiàng)任務(wù)下“起立-行走”測(cè)試時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)治療前后“起立-行走”測(cè)試時(shí)間比較（s，±s ）

表1 兩組患者康復(fù)治療前后“起立-行走”測(cè)試時(shí)間比較（s，±s ）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)單項(xiàng)任務(wù) 雙重任務(wù)康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后觀察組318.98±2.237.35±1.44*13.20±3.8410.06±2.35*對(duì)照組298.84±2.017.78±1.61*13.34±3.7613.08±4.80 t值 0.255 -1.092 -0.143 -3.127 P值 0.800 0.279 0.887 0.003

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后FES-I評(píng)分比較 與康復(fù)治療前比較，治療后觀察組與對(duì)照組患者FES-I評(píng)分均降低；觀察組患者治療后FES-I評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)治療前后FES-I評(píng)分比較（分，±s ）

表2 兩組患者康復(fù)治療前后FES-I評(píng)分比較（分，±s ）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05。FES-I：簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能感量表。

組別 例數(shù) FES-I評(píng)分康復(fù)治療前 康復(fù)治療后觀察組 31 21.24±5.11 11.70±3.15*對(duì)照組 29 20.73±4.38 15.10±5.22*t值 0.414 -3.078 P值 0.681 0.003

2.3 兩組患者康復(fù)治療前后BBS、MBI評(píng)分比較 與康復(fù)治療前比較，康復(fù)治療后觀察組與對(duì)照組患者BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均升高；康復(fù)治療后觀察組患者BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均高于康復(fù)治療后的對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)治療前后BBS、MBI評(píng)分比較（分，±s ）

表3 兩組患者康復(fù)治療前后BBS、MBI評(píng)分比較（分，±s ）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.01。BBS：Berg平衡量表；MBI：改良Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) BBS評(píng)分 MBI評(píng)分康復(fù)治療前 康復(fù)治療后 康復(fù)治療前 康復(fù)治療后觀察組 31 30.56±5.18 43.39±4.22* 73.69±9.20 85.18±6.13*對(duì)照組 29 31.07±4.92 40.15±3.28* 74.55±8.67 80.08±7.14*t值 0.390 3.304 0.372 2.975 P值 0.698 0.002 0.711 0.004

3 討論

近年來(lái)，雙重任務(wù)干擾理論逐漸被關(guān)注，即個(gè)體同時(shí)執(zhí)行兩項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)時(shí)的注意力需求超出了中樞系統(tǒng)處理能力，就可出現(xiàn)任務(wù)之間的相互干擾。腦梗死后80%以上老年患者伴有不同程度的行走功能障礙，表現(xiàn)為劃圈步態(tài)、行走緩慢、軀體平衡控制力差等，患者在行走時(shí)需要花費(fèi)更多注意力，再加上患者中樞神經(jīng)不同程度受損，從而導(dǎo)致行走時(shí)雙重任務(wù)處理能力明顯下降[8-9]。

本研究在常規(guī)行走訓(xùn)練中融入雙重任務(wù)訓(xùn)練，選擇貼近老年患者日常生活中常見的雙重任務(wù)場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果顯示，康復(fù)治療后觀察組患者雙重任務(wù)下“起立-行走”測(cè)試時(shí)間較康復(fù)治療前、同期對(duì)照組均明顯縮短。這表明雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力的提高。王金芝等[10]研究顯示，雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱患者下肢主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)同性、提高患者步行功能。有研究顯示，雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效改善卒中患者軀體平衡功能、步態(tài)，從而促進(jìn)行走能力的提高[11-12]。雙重任務(wù)訓(xùn)練改善老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力的機(jī)制可能是：重復(fù)性雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高偏癱患者行走的自動(dòng)化，從而減少行走時(shí)注意力需求，將更多的注意力分配給執(zhí)行次要任務(wù)；雙重任務(wù)練習(xí)可提高中樞神經(jīng)處理能力，從而改善任務(wù)之間的干擾現(xiàn)象。

跌倒恐懼是指?jìng)€(gè)體在活動(dòng)時(shí)為了避免發(fā)生跌倒而表現(xiàn)出躡手躡腳、小心翼翼，甚至躲避活動(dòng)。在老年腦梗死偏癱患者群體跌倒恐懼較為普遍，嚴(yán)重阻礙患者平衡功能與肢體功能的康復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療后觀察組患者跌倒恐懼評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而BBS評(píng)分、MBI評(píng)分則顯著高于康復(fù)治療后的對(duì)照組。這提示雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)老年腦梗死偏癱患者克服跌倒恐懼，可能與雙重任務(wù)訓(xùn)練提高了患者功能性行走能力有關(guān)。而老年腦梗死偏癱患者功能性行走能力提升，跌倒恐懼減輕，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者行走自我效能感，從而促進(jìn)了平衡功能與生活自理能力的改善[15]。

綜上所述，雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效提高老年腦梗死后偏癱患者功能性行走能力，減輕跌倒恐懼，提升平衡功能與生活自理能力，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)預(yù)后具有重要意義。后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量、采取多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)老年腦梗死偏癱患者康復(fù)預(yù)后的影響。