孫 振

（曹縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東菏澤 274400）

膀胱癌是臨床泌尿科常見惡性腫瘤類型之一，多發(fā)于男性，病理類型中的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是膀胱癌的主要類型，其存在較高的深部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，早期進(jìn)行手術(shù)治療有助于患者病情的控制。目前臨床中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的常用方案，但其在對(duì)較大的腫瘤組織進(jìn)行清除時(shí)容易過度切割，增加患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。而經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)采用激光對(duì)患者腫瘤組織進(jìn)行切除，可有效避免過度切割對(duì)患者膀胱造成額外損傷，有助于患者預(yù)后恢復(fù)[2]。目前臨床關(guān)于經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的治療效果尚未完全明確。因此，本文旨在探究經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月曹縣人民醫(yī)院收治的86例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案分為電切組和鈥激光組，各43例。電切組患者中男性32例，女性11例；年齡46～67歲，平均年齡（57.10±2.83）歲；病灶位置：膀胱側(cè)壁26例，后壁8例，頂部5例，三角區(qū)4例；腫瘤分級(jí)[3]：G1級(jí)25例，G2級(jí)18例；病灶直徑7～24 mm，平均病灶直徑（13.72±2.19）mm；病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)26例，多發(fā)17例。鈥激光組患者中男性31例，女性12例；年齡45～67歲，平均年齡（56.99±2.98）歲；病灶位置：膀胱側(cè)壁25例，后壁9例，頂部6例，三角區(qū)3例；腫瘤分級(jí)：G1級(jí)26例，G2級(jí)17例；病灶直徑7～26 mm，平均病灶直徑（13.87±2.46）mm；病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)27例，多發(fā)16例。本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌符合《腫瘤診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)其他泌尿科疾病者；③無(wú)手術(shù)治療禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤進(jìn)展至晚期失去手術(shù)指征者；②隨訪丟失者。

1.2 手術(shù)方法 電切組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行治療。患者進(jìn)行全身麻醉，取截石位，暴露病灶基底部，經(jīng)尿道將電切鏡（德國(guó)狼牌有限公司，型號(hào)：F24 Wolf）置入膀胱，定位腫瘤；設(shè)置電切功率：200 W，電凝功率：100 W，以電切鏡由淺入深依次蝶形切割，電凝灼燒病灶周圍2 cm范圍正常黏膜，后吸出切除組織，常規(guī)留置導(dǎo)尿管；術(shù)后行化療藥物膀胱灌注。鈥激光組采用經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組一致，經(jīng)尿道將觀察鏡置入，并持續(xù)灌注生理鹽水，對(duì)患者腫瘤大小、部位及形態(tài)等情況進(jìn)行明確，并確定腫瘤切除范圍；經(jīng)操作腔將狄激光光纖置入，設(shè)定功率頻率為15～25 Hz，25～40 W，輸出功率為1.2～2.4 J，于腫瘤外周1 cm處進(jìn)行環(huán)形氣化切割，灼燒病灶周圍2 cm范圍基底和正常黏膜，吸出切除組織，隨后吸出切除組織，后續(xù)操作與電切組一致。兩組術(shù)后均觀察至患者出院并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②氧化應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后3 d，抽取患者5 mL清晨空腹靜脈血后離心（3 500 r/min，10 min），對(duì)患者血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海紀(jì)寧生物科技有限公司提供。③腫瘤相關(guān)因子。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，采用ELISA檢測(cè)患者血清胸苷激酶-1（TK1）、尿核基質(zhì)蛋白22（NMP22）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供，血清制備操作方法同②。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。術(shù)后住院期間，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出血、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。；術(shù)后6個(gè)月、1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)情況，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者膀胱出現(xiàn)新的病灶即可確定復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較和組間比較分別使用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 鈥激光組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)畢膀胱沖洗時(shí)間（min） 尿管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）鈥激光組 43 20.48±2.10 1.67±0.39 2.89±0.74 2.36±0.73電切組 43 29.74±2.83 2.57±0.57 5.20±1.73 4.10±2.18 χ2值 -17.231 -8.545 -8.050 -4.963 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d，兩組患者血清GSH-Px、SOD水平均低于術(shù)前，但鈥激光組高于電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者血清MDA水平均高于術(shù)前，但鈥激光組低于電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（ ±s ）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) GSH-Px（pg/mL） SOD（μmol/L） MDA（mmol/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d鈥激光組 43 90.89±9.93 69.84±7.10* 193.08±27.84 158.94±20.10* 2.91±0.80 6.02±2.14*電切組 43 91.67±9.73 57.47±6.48* 190.84±25.84 119.38±14.83* 2.98±0.78 8.94±3.10*t值 -0.368 8.439 0.387 10.385 -0.411 -5.083 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腫瘤相關(guān)因子比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者血清TK1、NMP22、IGF-1、VEGF水平均低于術(shù)前，且鈥激光組患者血清TK1、NMP22、VEGF水平低于電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤相關(guān)因子比較（ ±s ）

表3 兩組患者腫瘤相關(guān)因子比較（ ±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TK1：胸苷激酶-1；NMP22：尿核基質(zhì)蛋白22；IGF-1：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。

組別 例數(shù) TK1（pmol/L） NMP22（U/mL） IGF-1（ng/mL） VEGF（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月鈥激光組 43 7.19±1.33 1.49±0.58* 6.29±2.18 2.19±0.57* 5.39±0.82 2.89±0.79* 97.95±9.40 48.30±4.93*電切組 43 7.10±1.27 2.39±0.93* 6.04±2.01 3.28±0.73* 5.12±0.73 3.07±0.83* 99.84±9.89 72.10±6.94*t值 0.321 -5.385 0.553 -7.717 1.613 -1.030 -0.908 -18.333 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后住院期間，鈥激光組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，鈥激光組患者復(fù)發(fā)率均低于電切組，但術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是指尚未在患者膀胱肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)、僅局限于黏膜層或黏膜下層的一類膀胱癌，腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，可通過切除腫瘤組織以起到根治作用。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)可能會(huì)由于過度切割而增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)其手術(shù)視野較小，容易導(dǎo)致病灶殘留，而其采用分塊切割的方法容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植，增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)術(shù)中視野清晰，在進(jìn)行手術(shù)的過程中不需要持續(xù)清洗，可有效縮短手術(shù)時(shí)間和膀胱沖洗時(shí)間；同時(shí)其光纖纖細(xì)、柔軟，便于術(shù)中操作，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低患者術(shù)中損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，鈥激光組患者諸項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于電切組，說明經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)可加重患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)GSHPx、SOD水平均降低而血清MDA水平升高。本研究結(jié)果顯示，鈥激光組患者術(shù)后3 d血清GSH-Px、SOD水平均高于電切組，血清MDA水平低于電切組，說明經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可有效緩解患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)中鈥激光穿透性較差，可有效降低對(duì)患者膀胱損傷，降低患者術(shù)中應(yīng)激水平，同時(shí)其所用手術(shù)時(shí)間更短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，可進(jìn)一步緩解患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[6]。

多種細(xì)胞因子在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，TK1高水平表達(dá)可促進(jìn)患者腫瘤細(xì)胞增殖，同時(shí)促進(jìn)患者病灶復(fù)發(fā)；NMP22是細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)蛋白，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遺傳物質(zhì)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯而加快患者病情進(jìn)展；而VEGF可通過促進(jìn)患者腫瘤組織中新生血管的生成而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[7]。本研究結(jié)果顯示，鈥激光組患者術(shù)后3個(gè)月血清TK1、NMP22、VEGF水平均低于電切組，同時(shí)住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均低于電切組，說明經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者可有效降低患者血清腫瘤相關(guān)因子水平，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā)。經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)切割深度較小，解剖層次極為精確，可完整切除病灶，術(shù)中阻斷病灶周圍血管、淋巴管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散；同時(shí)術(shù)中不會(huì)因擠壓腫瘤導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞進(jìn)入靜脈而擴(kuò)散，因此可有效降低患者術(shù)后腫瘤相關(guān)因子水平[8]，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)。此外，其術(shù)中主要通過氣化作用切割病灶，術(shù)中無(wú)電流產(chǎn)生，因此不宜導(dǎo)致膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

綜上所述，與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，采用經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行治療，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低腫瘤相關(guān)因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，具有較好的治療效果，值得在臨床應(yīng)用。