刁靜嫻，肖洪波，李夢元

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科，安徽合肥230031）

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血管疾病，主要表現(xiàn)為腦功能方面的問題，還可能伴隨情感或意識(shí)方面的障礙等，由于該病的發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一[1]。卒中后假性延髓麻痹（post-stroke pseudobulbar paralysis，PSPBP）是卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可達(dá)到14%～71%[2]。大部分病變主要發(fā)生在橋腦以及其以上部位。一般情況下，舌咽神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)等神經(jīng)功能缺損是由于兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷所致，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、笑哭、聲音嘶啞及咽反射和下頜反射過度等臨床癥狀，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良等。吸入呼吸道的食物還會(huì)引起其他并發(fā)癥，如吸入性肺炎、發(fā)熱等，并且卒中后吞咽困難患者患有抑郁癥的可能性顯著大于無吞咽困難患者，這些因素極大地影響了恢復(fù)效果和生活質(zhì)量，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅[3-4]。PSPBP的早期診斷和合理干預(yù)對(duì)患者來說非常重要，但現(xiàn)階段世界各國對(duì)此病無合理的用藥治療方案，而大量的臨床試驗(yàn)與機(jī)制分析結(jié)果表明，針刺是治療卒中后假性球麻痹的有效治療方法之一[5]。本文通過查閱中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）近10年針刺治療PSPBP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，開展數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)臨床選穴規(guī)律，為臨床治療給予依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略 通過查找中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CNKI）中2011年1月1日至2021年12月31日相關(guān)針刺治療PSPBP隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的所有中文文獻(xiàn)。使用“高級(jí)檢索”方法：先輸入主題詞“假性延髓麻痹”或“假性球麻痹”進(jìn)行高級(jí)檢索，得到結(jié)果后再輸入主題詞“針刺”“針灸”“刺法”或“電針”進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型和研究類型：全部研究均為針刺治療卒中后假性球麻痹的臨床試驗(yàn)報(bào)告，為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，假如全篇中出現(xiàn)“隨機(jī)”或“隨機(jī)化”等字眼，則可視為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：文獻(xiàn)中的研究對(duì)象均為PSPBP確診者[2]。③干預(yù)措施：文獻(xiàn)中的試驗(yàn)組或治療組采用常規(guī)針刺或電針，或在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用常規(guī)針刺或電針。兩組的基本治療方式相同。④穴位選擇以十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴為主，并具有明確的針灸處方和精確的穴位定位。⑤療效評(píng)價(jià)：現(xiàn)階段臨床中醫(yī)針灸治療PSPBP有多種多樣的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究列入具有較為公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，且治療組或試驗(yàn)組的有效率高于80%。⑥假如同一文獻(xiàn)中含有好幾組選穴，則只選取有效率更高的穴位組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)已重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或研究數(shù)據(jù)、資料相似的文獻(xiàn)，僅收錄最近發(fā)表的一篇。②研究對(duì)象無法明確的文獻(xiàn)，例如疾病名稱不規(guī)范、診斷不明確等。③非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非期刊論文、回顧性研究分析文獻(xiàn)，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)交流總結(jié)、個(gè)案病例報(bào)道、會(huì)議論文、碩士和博士畢業(yè)生論文等。④應(yīng)用頭針、腹針、穴位注射、穴位埋線、太極針法、平衡針等非常規(guī)針刺或電針療法。⑤臨床研究試驗(yàn)對(duì)象低于30人。⑥除了針刺以外，在治療組或試驗(yàn)組的主要治療方法，或在對(duì)照組的治療方法外，還包括了中藥口服、物理刺激等其他療法的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.4.1 數(shù)據(jù)庫的建立 列入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的論文，從文獻(xiàn)中提取穴位及其歸經(jīng)等有關(guān)信息，應(yīng)用Microsoft Excel 2021創(chuàng)建針刺治療PSPBP數(shù)據(jù)庫，包含標(biāo)題、作者、腧穴、經(jīng)脈、干預(yù)方法、治療療程等。在錄入時(shí)，兩位統(tǒng)計(jì)人員分別對(duì)數(shù)據(jù)庫中的穴位進(jìn)行二進(jìn)制的量化，處方中使用的穴位標(biāo)為“1”，未使用的標(biāo)為“0”。完成后，由第三方進(jìn)行結(jié)果比較，如有疑問應(yīng)由第三方協(xié)助處理解決。

1.4.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 對(duì)人體各部位的穴位及經(jīng)絡(luò)作標(biāo)準(zhǔn)化處理，比如把“人中”歸為“水溝”，把“舌中”歸為“聚泉”。如果處方中進(jìn)行透刺治療，將透刺穴組分為兩個(gè)穴位分別錄入，例如“風(fēng)府透啞門”，拆為“風(fēng)府”“啞門”錄入。同一文獻(xiàn)中一種疾病按不同時(shí)期或不同的證候使用多種配穴時(shí)，只記錄主穴穴組。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Microsoft Excel 2021對(duì)各穴位的使用頻率、部位分布、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然后使用IBM SPSS Statistics 26.0數(shù)據(jù)處理軟件及IBM SPSS Modeler 18.0軟件將高頻腧穴納入系統(tǒng)進(jìn)行聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并繪制相應(yīng)的聚類樹狀圖及關(guān)聯(lián)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)334篇，其中有91篇根據(jù)文獻(xiàn)目錄明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和4篇無法全文下載的文獻(xiàn)，全文下載了239篇文獻(xiàn)，再根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)排除了文獻(xiàn)198篇，結(jié)果共收錄相關(guān)文獻(xiàn)45篇，共計(jì)45條針灸處方。

2.2 選穴頻次分析 在45個(gè)針灸處方中，總共出現(xiàn)了57個(gè)不同腧穴，總頻次280次，在腧穴選用頻次排名的前15位依次為風(fēng)池（33）、廉泉（31）、翳風(fēng)（18）、完骨（17）、金津（16）、玉液（16）、內(nèi)關(guān)（13）、水溝（10）、啞門（9）、三陰交（9）、風(fēng)府（7）、天柱（7）、通里（7）、豐?。?）、天突（6），見表1。

表1 針刺治療PSPBP選用頻次前15位腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.3 腧穴所屬經(jīng)脈頻次分析 57個(gè)穴位分別位于十四經(jīng)脈（十二正經(jīng)、任脈、督脈）和經(jīng)外奇穴。其中，頻率排在前5位的經(jīng)脈為足少陽膽經(jīng)（19.3%）、任脈（14.3%）、督脈（13.9%）、經(jīng)外奇穴（12.9%）和足陽明胃經(jīng)（7.9%），占總頻率的68.3%。除此之外，足陽明胃經(jīng)和督脈涉及到的穴位最多，達(dá)9個(gè)，足少陽膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴、手陽明大腸經(jīng)用穴數(shù)均在5個(gè)之上，見表2、表3。在十四經(jīng)脈中，陽經(jīng)（42.5%）的應(yīng)用頻率高于陰經(jīng)（16.4%）。

表2 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的高頻經(jīng)脈及各經(jīng)使用腧穴頻次

表3 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的腧穴歸經(jīng)、數(shù)量及各穴使用頻次

2.4 特定穴使用分析 在針刺治療假性球麻痹的45個(gè)處方中，共使用了46個(gè)特定穴，總計(jì)使用次數(shù)為204次，由此可見針刺治療PSPBP選穴廣泛應(yīng)用特定穴。其中交會(huì)穴使用頻次最高，占總數(shù)的43.6%，尤其是風(fēng)池穴（足少陽與陽維脈相交會(huì)）使用頻次最高。絡(luò)穴（11.8%）僅次于交會(huì)穴，五腧穴中的合穴（5.7%）占比較高，見表4。

表4 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）的特定穴使用頻次

2.5 腧穴聚類分析 對(duì)45個(gè)處方中的前15個(gè)高頻穴位進(jìn)行系統(tǒng)聚類算法分析，見圖1。圖1里的樹狀圖將腧穴分成4類：一類為金津、玉液、風(fēng)府；一類為啞門、天突、通里、廉泉；一類為水溝、內(nèi)關(guān)、天柱、三陰交；一類為風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)。

圖1 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹高頻腧穴聚類樹狀圖

2.6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將45個(gè)處方中排在前15的高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并將支持度設(shè)定在25%以上，置信度在75%以上。結(jié)果顯示了配伍關(guān)聯(lián)度前10的組合，見表5。在這些組合中，支持度高的“廉泉（后項(xiàng)）-風(fēng)池（前項(xiàng)）”支持度為73.3%，說明每個(gè)處方中都有73.3%的可能性同時(shí)含有風(fēng)池和廉泉。75.8%的置信度說明，在同一處方中，當(dāng)風(fēng)池出現(xiàn)后，廉泉同時(shí)出現(xiàn)的概率為75.8%。通過對(duì)以上數(shù)據(jù)分析，繪制出了相應(yīng)的關(guān)聯(lián)圖，線條的粗細(xì)與關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度呈正比例關(guān)系，即線條越粗說明相連穴位之間的相關(guān)性越強(qiáng)，見圖2。

圖2 針刺治療PSPBP高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表5 針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹（PSPBP）高頻腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

3 討論

PSPBP在中醫(yī)學(xué)上可歸為“中風(fēng)”“噎膈”“喑痱”等范疇，有研究表明，本病主要病位在腦，病癥在喉、舌及食管，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，因其內(nèi)傷積損，再加上情志失調(diào)、飲食失當(dāng)或外邪侵襲，從而導(dǎo)致風(fēng)痰上擾、痰濕阻竅、痹阻咽喉、舌本經(jīng)絡(luò)而發(fā)為本病[6]。另有研究表明，風(fēng)痰型占全部分型的65%，說明風(fēng)痰和瘀血是關(guān)鍵的致病因素[7]。

因此，選穴、選經(jīng)絡(luò)及組方等時(shí)要以“扶正祛邪，利濕化痰，通關(guān)利竅”為原則，本文的研究結(jié)果與之相同。本次研究結(jié)果表明，風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、完骨、金津五穴是臨床治療PSPBP使用最廣、治療效果最佳的腧穴。足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴是風(fēng)池，也是特定穴中應(yīng)用頻率最高的穴位，位于頸后部的枕骨之下，為風(fēng)邪入腦之沖、治風(fēng)之要穴，主要運(yùn)用于治療中風(fēng)失語、舌強(qiáng)語弱、會(huì)厭等病癥?！夺樉膱D翼》中云：“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”[8]。風(fēng)池穴有祛風(fēng)化痰、清咽利喉通竅的作用?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，針刺風(fēng)池穴可擴(kuò)大椎基底動(dòng)脈，提升腦組織血容量，增加側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而可以有效地緩解中風(fēng)后病變腦組織的缺血缺氧[9]。廉泉為任脈的要穴，位于舌咽部，因近治作用，有利咽舒舌理氣的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，廉泉穴的淺部有面神經(jīng)頸支和頸橫神經(jīng)上支的分支，深層有舌動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦В嘞律窠?jīng)的分支、三叉神經(jīng)的分支和交感神經(jīng)的分支等[10]。針刺其可刺激神經(jīng)末梢，調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，協(xié)助修補(bǔ)和重建咽部的反射弧，促進(jìn)腦組織供血，以此推動(dòng)刺激發(fā)音及吞咽功能的恢復(fù)[11]。翳風(fēng)穴出自《針灸甲乙經(jīng)》：“痙不能言，翳風(fēng)主之”，該穴屬手少陽三焦經(jīng)，穴位淺部有面神經(jīng)、耳大神經(jīng)等[12]。研究發(fā)現(xiàn)針刺翳風(fēng)可以改善咽喉部的循環(huán)，以恢復(fù)患者的吞咽功能[13]。完骨穴既是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴，還是膽經(jīng)與膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，膀胱經(jīng)從巔頂入絡(luò)而達(dá)腦，完骨因肝與經(jīng)相表里與喉嚨、吭顙相聯(lián)系，故針刺該穴可醒腦開竅、利咽開音。舌下系帶靜脈左側(cè)為金津、右側(cè)為玉液，常點(diǎn)刺其出血可以刺激咽部肌肉，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，并促進(jìn)語言活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路的重構(gòu)，加快語言功能的恢復(fù)[14]。

在列入研究的45個(gè)處方中，位于前3位的經(jīng)脈為足少陽膽經(jīng)、任脈和督脈。這3條經(jīng)絡(luò)的循行路線都與頭部、頸部及咽喉部關(guān)系密切。舌咽部是發(fā)音和進(jìn)食的主要通道，它與吞咽、咀嚼、構(gòu)音、發(fā)音和言語密切相關(guān)。足少陽膽經(jīng)起于目內(nèi)眥，向上到額角后下行至耳后，再由頸側(cè)經(jīng)肩部而入鎖骨上窩，其別絡(luò)上到咽喉，又與肝經(jīng)相表里，肝經(jīng)沿氣管之后上行至喉頭部，與目系相連，上行出于額部，在頭頂與督脈會(huì)合；任脈沿腹中直線，向上經(jīng)過關(guān)元等穴位至咽喉，再上行到達(dá)下唇內(nèi)，環(huán)繞口唇，交匯于督脈的齦交穴；督脈經(jīng)前額下行至鼻尖，過人中，與任脈交匯于上齒正中的齦交穴，其上的穴位與神志病相關(guān)，針對(duì)其上穴位進(jìn)行治療可以達(dá)到醒腦開竅、補(bǔ)益陽氣的作用。針刺該經(jīng)脈上的穴位說明了“腧穴所在，主治所在”的近治作用。本研究中前15位的高頻腧穴有一半都在這三條經(jīng)脈上。分析特定穴的使用頻次發(fā)現(xiàn)，交會(huì)穴的使用頻率最高，其中風(fēng)池穴是其中頻次最高的。其次為絡(luò)穴和五腧穴，原穴頻次最低。絡(luò)穴不僅可以治療本經(jīng)的疾病，還可加強(qiáng)表里兩經(jīng)的聯(lián)系，使兩經(jīng)經(jīng)氣相溝通。五腧穴中合穴使用率最高，合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，經(jīng)氣由此深入合于臟腑。咽喉上連口腔，下通肺胃，與五臟六腑關(guān)系密切，故使用合穴較多。

在穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，“廉泉-風(fēng)池”為支持度最高的穴位組，是治療吞咽困難的主穴, 廉泉和風(fēng)池分別為陰經(jīng)和陽經(jīng)的穴位，陰陽兩穴相配伍可調(diào)節(jié)全身的陰陽之氣血，達(dá)到標(biāo)本同治的治療目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺風(fēng)池穴、廉泉穴能夠刺激迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)興奮，重建反射弧，使椎基底動(dòng)脈的血流速度加快，使大腦皮層細(xì)胞的功能得到恢復(fù)，從而提高對(duì)咽縮肌、環(huán)甲肌、頦舌肌的神經(jīng)支配[15]。

綜上所述，本研究利用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)近10年針灸治療PSPBP的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合分析，結(jié)果顯示，選穴以局部穴位為主，頸項(xiàng)部穴位較多，其中風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、完骨、金津、玉液等為高頻使用腧穴。陽經(jīng)較陰經(jīng)使用較多。本研究相比以往的研究增加了關(guān)于聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的內(nèi)容，以期能夠從多個(gè)方面對(duì)選穴規(guī)律進(jìn)行分析，給臨床治療和研究提供組方參考。但本研究僅納入了近10年發(fā)表在CNKI中的相關(guān)文獻(xiàn)，未進(jìn)行更大樣本的研究，也未納入其他數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)及外文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步研究。