盧美蓉，汪雙雙

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州 510405）

肝硬化是由一種或多種原因?qū)е碌母闻K疾病，酒精過量、微生物感染、病毒侵襲、自我免疫功能損傷等因素均可誘發(fā)肝損傷[1]。肝硬化常發(fā)于20～50歲男性，通常會出現(xiàn)嘔吐或黑便等臨床表現(xiàn)[2]。病理組織學(xué)上的肝細(xì)胞壞死、殘存的肝細(xì)胞再生等都可能導(dǎo)致肝臟小葉結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，從而產(chǎn)生假小葉，肝臟由此開始變硬或變形，進(jìn)而發(fā)展成肝硬化。肝硬化引起的消化道出血，通常是由于門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張引起血管壓力過高而導(dǎo)致出血狀況[3]。臨床上通常采用垂體后葉素對患者進(jìn)行止血，但可能會出現(xiàn)過敏、血壓升高、心律失常等副作用。奧曲肽屬于生長抑制素，可以抑制生長激素、胰島素的分泌，顯著減少內(nèi)臟血流量，減輕胃運(yùn)動(dòng)和膽囊排空，改善機(jī)體微循環(huán)[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治鰥W曲肽輔助治療聯(lián)合分級階段性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝硬化合并上消化道出血的止血及肝功能恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治102例肝硬化上消化道出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者中男性33例，女性18例；年齡42～73歲，平均年齡（58.83±10.27）歲；病程2～10年，平均病程（5.94±1.46）年。觀察組患者中男性35例，女性16例；年齡40～74歲，平均年齡（57.22±12.34）歲；病程3～9年，平均病程（5.83±1.34）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并上消化道出血；③無嚴(yán)重心腦血管疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤者；②合并甲亢。

1.2 治療與護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 治療方法 給予對照組患者10 U垂體后葉注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022977，規(guī)格：1 mL∶6 U）+20 mL 0.9%氯化鈉注射液，緩慢靜脈注射；然后給予50～100 U垂體后葉注射液與500 mL 0.9%氯化鈉注射液，緩慢靜脈滴注，速度控制0.2 U～0.4 U/min，持續(xù)72 h。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合0.1 mg醋酸奧曲肽注射液（本溪恒康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183115，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）與20 mL 0.9%氯化鈉注射液，由靜脈緩慢注射；然后，給予0.3 mg醋酸奧曲肽注射液與500 mL 0.9%氯化鈉注射液，緩慢靜脈滴注，控制速度為20～25 μg/h，兩組患者均持續(xù)治療72 h。當(dāng)患者滿足以下指征時(shí)停藥：停止嘔血或黑便，血血紅蛋白水平逐漸平穩(wěn)，糞便潛血試驗(yàn)為陰性。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 兩組均于治療期間接受分級階段性護(hù)理干預(yù)：①出血期，此時(shí)患者可能會伴有嘔血、黑便等不良癥狀，患者極易產(chǎn)生不良情緒（焦慮、絕望），或擔(dān)心大量失血對身體造成影響，此時(shí)以治療成功的相關(guān)案例激勵(lì)患者信心，細(xì)心講解疾病的注意事項(xiàng)，使其積極配合治療，節(jié)省治療時(shí)間，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。②穩(wěn)定期，此時(shí)患者大出血已經(jīng)得到初步控制，要告知患者怎樣識別出血預(yù)兆及飲食禁忌，預(yù)防再出血的可能。與患者交流時(shí)注意避免負(fù)面言語，積極傾聽患者傾訴，表達(dá)同理心，提高患者的治療積極性與信心。③恢復(fù)期，此時(shí)患者經(jīng)治療后出血量減少，可能會產(chǎn)生愉悅心理，提醒患者加強(qiáng)自身保護(hù)意識，反思造成肝臟受損的原因，為其建立面對疾病的健康心態(tài)，若患者在疾病方面仍有疑慮，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)解答，給予指導(dǎo)。④院外期，要定期進(jìn)行電話隨訪并記錄，出院前告知患者飲食禁忌及注意事項(xiàng)，提醒患者注意飲食、節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動(dòng)鍛煉，幫助患者養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，了解是否再次存在再出血的情況，詢問再出血的誘因，并及時(shí)給予意見指導(dǎo)。及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，發(fā)放肝硬化疾病相關(guān)指南手冊，定期到醫(yī)院體檢復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①輸血量、止血時(shí)間、入院2 d內(nèi)再出血率及住院時(shí)間。②肝功能指標(biāo)。分別于治療前、治療后采集患者晨起空腹外周靜脈血6 mL，待其凝固后進(jìn)行離心得到血清（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min，時(shí)間：10 min）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）及總膽紅素（TBIL）水平。③血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，型號：LOGIQ E 9）測定兩組患者的門靜脈內(nèi)徑（D）、血流量（Q），脾靜脈D、Q。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括腹痛、胸悶、血壓升高、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血量、止血時(shí)間、入院2 d內(nèi)再出血率及住院時(shí)間比較 觀察組患者輸血量少于對照組，止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，入院2 d的再出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者輸血量、止血時(shí)間、入院2 d內(nèi)再出血率及住院時(shí)間比較[例（%）]/（ ±s ）

表1 兩組患者輸血量、止血時(shí)間、入院2 d內(nèi)再出血率及住院時(shí)間比較[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數(shù) 輸血量（mL） 止血時(shí)間（h） 入院2 d內(nèi)再出血 住院時(shí)間（d）觀察組 51 279.57±30.29 16.83±1.34 4（7.84） 4.31±1.35對照組 51 530.73±56.72 30.23±3.02 16（31.37） 8.26±2.06 χ2/t值 27.894 28.964 8.960 11.453 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后兩組患者血清ALT、ALB、TBIL水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（ ±s ）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與治療前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT（U/L） ALB（g/L） TBIL（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 51 91.52±8.47 41.32±0.32* 35.86±2.13 30.73±0.42* 28.76±5.46 22.37±3.97*對照組 51 91.48±8.52 53.49±5.86* 36.01±2.03 32.43±4.59* 28.49±4.97 25.49±4.72*t值 0.024 14.000 0.364 2.634 0.261 0.613 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 與治療前相比，治療后兩組患者門靜脈、脾靜脈D均縮小，且觀察組均小于對照組；門靜脈、脾靜脈Q均減少，且觀察組均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（ ±s ）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（ ±s ）

注：與治療前比，*P＜0.05。D：內(nèi)徑；Q：血流量。

組別 例數(shù)門靜脈D（mm） 門靜脈Q（mL/min） 脾靜脈D（mm） 脾靜脈Q（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組5115.46±1.9813.01±1.32*791.97±84.26564.18±65.46*8.84±0.91 7.18±0.70*791.94±84.26 210.91±25.13*對照組5115.74±2.0113.78±1.56*783.29±86.16651.23±76.29*8.76±0.87 7.73±0.79*783.29±86.16 287.46±36.82*t值 0.661 14.000 0.972 9.487 0.454 3.721 0.513 12.263 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝纖維結(jié)締組織增生后肝纖維化迅速形成，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞與血液物質(zhì)交換機(jī)制出現(xiàn)障礙，最后發(fā)展成肝硬化。肝臟硬化引起門靜脈血回流困難，導(dǎo)致門靜脈高壓，并引起門靜脈的各個(gè)屬支靜脈壓升高，進(jìn)而引起食管靜脈曲張，最后導(dǎo)致靜脈撕裂并引起大出血[6]。此外，胃腸黏膜保護(hù)機(jī)制破壞也會導(dǎo)致患者上消化道的大出血，最常見藥物止血方法為垂體后葉素單藥止血，其雖然具有減少周圍組織血流量的作用，但在出血量較大的患者中仍具有一定的局限性。

奧曲肽可以抑制生長激素的分泌，并且比一般生長抑制劑作用時(shí)間長，還可以減少內(nèi)臟血流量，促進(jìn)血小板的凝聚，加快凝血反應(yīng)的發(fā)生[7]。上消化道出血是肝硬化的高危并發(fā)癥，如果沒有及時(shí)治療會使患者因長期缺血而休克或死亡。分級階段性護(hù)理干預(yù)模式具有全方面多維度護(hù)理的特點(diǎn)，可對患者具體情況展開針對性方案，符合肝硬化的發(fā)病特點(diǎn)和患者的個(gè)體性差異特征，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)誘發(fā)上消化道出血的原因，并制訂有效措施，以達(dá)到穩(wěn)定病情的目的[8]。消化道出血的主要原因是由于門靜脈高壓，而奧曲肽能夠選擇性作用于門靜脈及其側(cè)支循環(huán)，可以通過降低門靜脈主肝細(xì)胞的血流量達(dá)到降低門脈高壓的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血量少于對照組，止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，入院2 d的再出血率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組；治療后觀察組的門靜脈、脾靜脈Q均少于對照組，門靜脈、脾靜脈D均短于對照組，表明奧曲肽聯(lián)合分級階段性護(hù)理干預(yù)模式可有效改善患者的門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減輕患者由于肝硬化導(dǎo)致的出血癥狀。

ALT在肝細(xì)胞中往往可以反映患者機(jī)體肝功能的損傷程度，指標(biāo)水平越高，代表肝功能的損傷程度越嚴(yán)重。ALB是由肝臟合成和儲存的人體含量最多的蛋白質(zhì)，可維持機(jī)體滲透壓，維持酸堿平衡，也能夠反映肝功能受損程度，且其能夠結(jié)合游離的膽紅素和機(jī)體中代謝毒物，減輕對機(jī)體的損傷。TBIL可以提示肝臟轉(zhuǎn)化處理代謝能力，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)其水平可顯著升高，進(jìn)而加重病情。治療過程中應(yīng)用奧曲肽可以延緩肝臟纖維化的進(jìn)程，并且可以通過促進(jìn)細(xì)胞合成、抑制肝臟細(xì)胞凋亡等多種途徑保護(hù)肝細(xì)胞，進(jìn)而達(dá)到改善肝功能的效果[10]。本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者血清ALT、ALB、TBIL水平均低于對照組，表明奧曲肽輔助治療聯(lián)合分級階段性護(hù)理干預(yù)，可以更大程度改善患者肝功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，奧曲肽輔助治療聯(lián)合分級階段性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝硬化上消化道出血，所產(chǎn)生的止血效果較好，且可降低肝內(nèi)細(xì)胞血管阻力，提升對肝細(xì)胞的保護(hù)作用，安全性較高。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]