劉 震

（重慶西南鋁醫(yī)院內(nèi)科，重慶 401326）

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種慢性漸進性疾病，以氣流受限和氣道慢性炎癥為主要特征，發(fā)生率高，死亡率亦高[1]。慢阻肺的臨床癥狀主要為呼吸困難、咳嗽咳痰、運動耐力減退、容易疲倦等，病情的進展、加重會導致患者勞動力喪失[2]。如果能夠及早發(fā)現(xiàn)、及早進行治療，可以改善患者的預(yù)后。目前臨床對于慢阻肺以藥物治療為主要手段，短期目標在于改善患者的臨床表現(xiàn)、控制病情進展，而從長遠目標來看，則是要強化急性加重的預(yù)防和降低患者的死亡率。多索茶堿對慢阻肺的治療效果明確，主要藥理作用包括抗炎、擴張支氣管[3]。噻托溴銨是一種具有抑制支氣管痙攣、消炎、增強肺部機能作用的長效抗膽堿藥物[4]。本次研究主要分析慢阻肺采用噻托溴銨聯(lián)合多索茶堿治療對患者肺功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月重慶西南鋁醫(yī)院收治的80例慢阻肺患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡55～68歲，平均年齡（62.25±3.56）歲；病程3～10年，平均病程（5.48±1.25）年；嚴重程度分級：Ⅲ級18例，Ⅱ級15例，Ⅰ級7例。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡53～69歲，平均年齡（62.30±3.50）歲；病程3～12年，平均病程（5.48±1.25）年；嚴重程度分級：Ⅲ級17例，Ⅱ級13例，Ⅰ級10例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶西南鋁醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合慢阻肺診斷標準[5]；②無溝通或意識障礙，并能配合完成肺功能測量者；③處于穩(wěn)定期者；④支氣管擴張試驗結(jié)果非陽性；⑤入組前1個月未出現(xiàn)過呼吸道感染；⑥入組前1個月未發(fā)生急性加重情況。排除標準：①合并心、腎等器官功能障礙；②存在其他慢性、急性呼吸道感染性疾??；③有塵肺和曾經(jīng)接受肺葉部分切除術(shù)的患者。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)對癥治療。給予對照組患者口服多索茶堿片（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000076，規(guī)格：0.2 g），2片/次，2次/d。給予觀察組患者聯(lián)合治療（噻托溴銨+多索茶堿）：多索茶堿的用法用量與對照組一致；噻托溴銨吸入粉霧劑（南昌弘益藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130110，規(guī)格：18 μg）用法：每次18 μg置于藥粉吸入器中吸入治療（告知患者和家屬正確吸入噻托溴銨吸入粉霧劑的步驟，并囑咐患者在每次用藥后用水漱口），1次/d。

兩組患者均連續(xù)治療3個月后評價療效。治療中若患者出現(xiàn)臨床癥狀加重，可及時應(yīng)用沙丁胺醇等起效迅速的藥物進行緊急處理，并建議積極急診或門診就診，如果需要住院或進行抗菌治療，可以停止隨訪計劃，退出研究。

1.3 觀察指標 ①治療效果。對所有患者進行療效評定，評定標準分為3級：顯效、有效及無效。顯效：患者的主要臨床癥狀及肺部啰音完全消失，肺功能恢復正常，可正常通氣和換氣，胸廓活動恢復正常，日常生活很少受到影響；有效：患者的主要臨床癥狀基本緩解，肺部啰音明顯減弱，肺功能接近正常，呼吸情況及胸廓活動明顯改善，日常生活受輕度影響；無效：患者的主要臨床癥狀及肺部啰音改善不明顯，肺功能仍異常，無法正常生活。②肺功能指標。于治療前、治療后，對所有患者進行肺功能指標[第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC]的測定，由資深技師負責肺功能的檢查，每一項指標都要進行2次以上的測定。③臨床評分。于治療前、治療后，對所有患者進行臨床評分[呼吸困難問卷（mMRC）評分、慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分]評估。mMRC評分分5個等級，0級（0分）：癥狀表現(xiàn)最輕微，除了劇烈活動以外無明顯癥狀表現(xiàn)；1級（1分）：在平坦的地面上快速行走或在上緩坡時感到呼吸急促；2級（2分）：由于呼吸急促比同齡人行走速度更慢或以自身速度在平坦的地面上走路時需要停下來休息；3級（3分）：在平坦的地面上行走100 m就需要停下來休息；4級（4分）：日常生活受到限制，無法出門或穿脫衣服時即感到呼吸急促[6]。CAT評分由8個問題組成，對慢阻肺患者的咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒等指標進行評估，總分40分，評分＞30分表示疾病狀態(tài)非常嚴重，評分＞20分且≤30分為疾病狀態(tài)嚴重，評分＞10分且≤20分為疾病狀態(tài)中等，評分＜10分表示疾病狀態(tài)輕微[7]。④不良反應(yīng)。詳細記錄所有參與研究的患者所發(fā)生的便秘、惡心嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、肺炎等各種不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究中涉及數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者治療效果比較 在治療總有效率方面，觀察組患者（92.50%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者肺功能指標比較 治療后，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較（ ±s ）

表2 兩組患者肺功能指標比較（ ±s ）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量。

組別 例數(shù) FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 1.10±0.13 1.84±0.22* 2.23±0.13 2.53±0.13* 49.33±2.15 72.73±2.18*對照組 40 1.13±0.15 1.56±0.15* 2.25±0.15 2.36±0.20* 50.22±2.13 66.10±3.11*t值 0.955 6.650 0.637 4.507 1.859 11.040 P值 0.342 ＜0.001 0.525 ＜0.001 0.066 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床評分比較 治療后，兩組患者mMRC評分、CAT評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床評分比較（分，±s ）

表3 兩組患者臨床評分比較（分，±s ）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。mMRC：呼吸困難問卷；CAT：慢性阻塞性肺疾病評估測試。

組別 例數(shù)mMRC評分 CAT評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組333.05±0.661.36±0.82*19.20±2.0810.31±1.98*對照組333.02±0.691.89±0.98*19.23±2.1114.38±2.05*t值 0.198 2.623 0.064 9.031 P值 0.843 0.010 0.949 ＜0.001

2.4 兩組患者各種不良反應(yīng)比較 在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組患者（7.50%）低于對照組（12.50%），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者各種不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

慢阻肺的發(fā)病機制及病理學變化復雜，并且呈明顯異質(zhì)性，其臨床特征是呼吸流通受限且將持續(xù)性不可逆地發(fā)展下去。慢阻肺惡化時可導致全身反應(yīng)，導致患者生存能力降低。該疾病發(fā)病率高，病程長[8]。急性加重入院及穩(wěn)定期的長期持續(xù)治療是慢阻肺患者醫(yī)療負擔的主要來源，預(yù)防和治療成為臨床研究慢阻肺的重點和熱點。目前治療慢阻肺的方法主要有長期氧療、霧化吸入、藥物治療等。所以，對于穩(wěn)定期慢阻肺患者，及時有效的治療以防止急性發(fā)作，降低患者死亡率具有重要意義。

多索茶堿能對磷酸二酯酶活性進行抑制，激活蛋白酶A和蛋白酶G，從而減輕氣道炎癥反應(yīng)、緩解支氣管痙攣。不過，多索茶堿不良反應(yīng)較明顯[9]。呼吸道M膽堿受體有3種亞型，分別為M1、M2、M3。長效支氣管擴張劑噻托溴銨可選擇性地作用于M1和M3受體，使支氣管擴張、提高通氣能力、改善氣流受限。噻托溴銨對支氣管有明顯的舒張作用，舒張效應(yīng)長達24 h，能減輕夜間的支氣管痙攣癥狀，改善夜間通氣。噻托溴銨長時間使用能增加患者的深吸氣量，減少患者的呼氣末肺容積，改善患者的肺通氣功能。大量研究顯示，慢阻肺患者長期規(guī)律地使用噻托溴銨，可以顯著地改善肺動態(tài)過度充氣，增加運動耐力，預(yù)防急性加重，顯著改善患者的遠期預(yù)后。重點是噻托溴銨可采用吸入療法，吸入療法比口服藥物見效更好，而且可被更廣泛使用，在慢阻肺患者的長期治療中，其療效更好[10]。

本次研究結(jié)果顯示，在治療總有效率方面，觀察組顯著高于對照組；在mMRC評分評分方面，治療后觀察組優(yōu)于對照組，提示多索茶堿聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺可改善呼吸困難的癥狀，提升療效。慢阻肺的病因非常復雜，且尚未被充分認識，但肺部部分病理變化與慢阻肺的發(fā)生發(fā)展有關(guān)系。肺功能目前仍是臨床上診斷慢阻肺的主要依據(jù)之一，肺功能的檢測可以很好地反映出氣流受限，可用于慢阻肺的診斷、病情嚴重程度判斷等。本研究以FVC、FEV1、FEV1/FVC作為重點觀察指標，在慢阻肺患者中，F(xiàn)EV1通常用于判斷中段以上支氣管的氣流堵塞情況，反映出氣道流量；FVC可以用于評價藥物對支氣管的舒張效果，反映出氣道容量和吸氣能力；FEV1/FVC主要用來診斷慢性阻塞性肺疾病。在FVC、FEV1、FEV1/FVC方面，治療后觀察組優(yōu)于對照組，充分證實了多索茶堿聯(lián)合噻托溴銨治療對患者肺功能恢復的促進作用。

目前，在臨床工作中，一些慢阻肺患者的肺部功能與其生活質(zhì)量不一致，如部分患者雖然肺功能很差，但是對生活自理能力的影響比較小，而部分患者雖然自覺生活質(zhì)量較差，但是肺功能并不十分嚴重。所以肺功能的嚴重程度不能全面反映出慢阻肺患者的生活質(zhì)量。因此臨床對于慢阻肺疾病的綜合判斷往往要將肺功能與生活質(zhì)量評分相結(jié)合，如CAT評分。CAT評分問卷結(jié)構(gòu)簡單清晰，具有良好的重復性，在慢阻肺各個階段都有效，適用于各種文化水平的患者。在CAT評分方面，治療后觀察組優(yōu)于對照組，進一步證實多索茶堿聯(lián)合噻托溴銨治療能夠顯著改善患者預(yù)后。在安全性方面，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，兩組對比無顯著差異，提示聯(lián)合應(yīng)用客觀上不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，慢阻肺是臨床高發(fā)病，癥狀具有多樣化和復雜化，一般選擇聯(lián)合用藥方案，本研究采用多索茶堿與噻托溴銨聯(lián)合治療，可明顯提高慢阻肺患者的肺功能，緩解呼吸困難癥狀，未增加不良反應(yīng)，治療效果較佳，可作為慢阻肺的常用治療方案。