靳美玲，張惠萍

（1.東明縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦科，山東菏澤 274500；2.菏澤市第六人民醫(yī)院婦科，山東菏澤274000）

宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）多發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)生與高危型人乳頭病毒（HPV）持續(xù)感染聯(lián)系密切，而高危型HPV感染與性生活過早、吸煙、口服避孕藥、性伴侶多等相關(guān)[1-2]。HSIL具有高度癌變風(fēng)險，若臨床未采取有效治療措施，易發(fā)展宮頸癌，嚴(yán)重威脅女性身心健康，早期展開科學(xué)有效的治療至關(guān)重要[3]。目前，手術(shù)是臨床治療HSIL首選手段，以宮頸超高頻電波刀（LEEP刀）電切術(shù)、宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）最為常見，兩種術(shù)式均能夠準(zhǔn)確診斷病變范圍及分級，切除病灶，保留患者子宮功能，對其生育能力影響較小[4-5]。但兩種術(shù)式臨床效果不同，預(yù)后不同，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究以186例HSIL患者為研究對象，通過隨機分組對照研究，比較宮頸LEEP刀電切術(shù)與CKC對其具體影響，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月東明縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的HSIL患者186例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各93例。對照組患者年齡24～47歲，平均年齡（31.58±2.71）歲；病程3～28個月，平均病程（19.62±5.11）個月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.6～28.3 kg/m2，平均BMI（23.43±1.71）kg/m2；HSIL分級：CINⅡ級（P16陽性）35例，CINⅢ級58例；生育情況：未生育32例，已生育61例。觀察組患者年齡23～48歲，平均年齡（31.67±2.75）歲；病程3～27個月，平均病程（19.54±5.08）個月；BMI 18.8～28.2 kg/m2，平均BMI（23.37±1.77）kg/m2；HSIL分級：CINⅡ級（P16陽性）37例，CINⅢ級56例；生育情況：未生育28例，已生育65例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東明縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)、宮頸組織活檢確診為HSIL；②有生育需求；③具有手術(shù)指征，且自愿接受手術(shù)治療；④精神良好，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有宮頸手術(shù)史者；②處于妊娠期者；③宮頸萎縮者；④肝、腎功能異常者；⑤伴有陰道炎等其他嚴(yán)重婦科疾病者；⑥造血功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 治療方法 兩組均于患者月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)實施手術(shù)，均使用導(dǎo)尿管排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，置入陰道窺鏡，充分顯露宮頸，之后在宮頸表面涂抹復(fù)方碘溶液標(biāo)記病變范圍。隨后對照組實施CKC治療：麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，在標(biāo)記病變范圍后用宮頸鉗夾住宮頸上下唇向外牽拉，沿著碘不著色區(qū)域外0.5 cm處呈錐形切除宮頸，切除深度為1.5～2.5 cm；切除一個完整的錐形后創(chuàng)面止血，用可吸收性縫合，重建宮頸外口，并用陰道填塞碘伏紗布壓迫創(chuàng)面止血，留置尿管，術(shù)畢。觀察組實施宮頸LEEP刀電切術(shù)治療：麻醉方式為局麻，在標(biāo)記病變范圍后用宮頸鉗夾住宮頸上下唇向外牽拉，依據(jù)病變范圍選擇合適型號的LEEP刀治療，沿著碘不著色區(qū)域外0.5 cm處行順時針環(huán)形切除，切除深度為1.5～2.5 cm，切除范圍為病變部位外0.3～0.5 cm，電凝功率為40～50 W；針對病變較深者，由淺入深切除，針對病變范圍較大者，擴大電切宮頸組織分次進行切除；切除后予以球形電極電凝止血，并用陰道填塞碘伏紗布壓迫創(chuàng)面止血，留置尿管，術(shù)畢。兩組術(shù)后均將切除病變組織送病理科檢查，常規(guī)予以抗感染治療，術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后病理結(jié)果、圍術(shù)期指標(biāo)、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。①術(shù)后病理結(jié)果：記錄兩組切緣陽性率。切緣陽性即為切緣仍有病變殘留，可能需再次手術(shù)。②圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)、術(shù)后住院、切口愈合時間及術(shù)中出血量。③生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后12個月應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[6]評定，量表共74個條目，每個條目1～5分，4個維度（心理、軀體、社會功能及物質(zhì)生活），各維度最終評分=（維度粗分－最低分）×100/滿分，各維度最高評分100分，評分高則代表生活質(zhì)量高。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后出血、宮頸狹窄粘連、月經(jīng)異常、下腹疼痛等發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤復(fù)發(fā)情況：隨訪12個月，定期進行細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查，以術(shù)后6個月后發(fā)現(xiàn)病變，即為復(fù)發(fā)，以此計算復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較 觀察組切緣陽性率2.15%（2/93），與對照組的4.30%（4/93）相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.172，P=0.678）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)、術(shù)后住院、切口愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d） 切口愈合時間（d）觀察組 93 12.74±2.79 21.83±3.95 5.07±0.92 29.56±2.47對照組 93 23.89±3.26 35.62±4.30 6.24±1.13 42.31±3.58 t值 -25.059 -22.776 -7.743 -28.270 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)后，兩組患者GQOLI-74中各維度評分均升高，且觀察組患者GQOLI-74中各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s ）

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s ）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心理功能 軀體功能 社會功能 物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后12個月觀察組 93 61.28±3.72 75.84±5.34* 61.93±4.51 77.23±6.14* 60.52±4.28 76.71±6.02* 64.21±4.75 79.12±7.53*對照組 93 60.43±3.51 69.73±4.26* 62.61±4.42 70.80±5.67* 60.87±4.31 72.45±5.43* 63.96±4.80 74.93±6.02*t值 1.603 8.626 -1.039 7.420 -0.556 5.067 0.357 4.191 P值 0.111 ＜0.001 0.300 ＜0.001 0.579 ＜0.001 0.722 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后12個月，觀察組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于對照組的6.45%（6/93），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.306，P=0.038）。

3 討論

HSIL具有較高的浸潤性癌進展風(fēng)險，以往針對該類患者多采取子宮切除的方式治療，但近年HSIL的發(fā)病人群趨于年輕化，越來越多的患者要求手術(shù)保留生育功能，故選擇安全有效的術(shù)式至關(guān)重要[7-8]。宮頸LEEP刀電切術(shù)、CKC是臨床治療HSIL的重要術(shù)式，能夠有效切除病灶、保留宮頸組織的解剖功能與結(jié)構(gòu)[9]。

由于宮頸LEEP刀電切術(shù)、CKC手術(shù)方式存在差異，其療效、預(yù)后也存在一定不同。本研究結(jié)果顯示，兩組患者切緣陽性率相當(dāng)（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)、術(shù)后住院、切口愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，且術(shù)后生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）中心理、軀體功能等各維度評分均高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組（均P＜0.05）。上述結(jié)果提示宮頸LEEP刀電切術(shù)與CKC在HSIL患者治療中均能夠大范圍切除病變組織，療效確切，但相較之下，宮頸LEEP刀電切術(shù)能夠手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快，提升患者生活質(zhì)量，且安全性高。覃曉等[10]研究指出，相比于CKC，宮頸LEEP刀電切術(shù)用于HSIL患者治療在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面具有明顯優(yōu)勢，與本研究結(jié)果具有一致性。分析原因在于CKC能夠明晰病變范圍，可呈錐形大面積切除宮頸病變組織，手術(shù)范圍足夠，以此達到治療的目的，減少切緣陽性率[11]。然而CKC操作較為復(fù)雜，且術(shù)中創(chuàng)面較深，損害宮頸組織較多，致使術(shù)中出血量較多，進而延長手術(shù)時間，延緩患者術(shù)后康復(fù)進程[12]。相比之下，宮頸LEEP刀電切術(shù)利用高頻無線電通過環(huán)形金屬絲產(chǎn)生超高頻電波，接觸組織后以組織自身的電阻作用吸收電波瞬間高熱，從而快速呈環(huán)形切除宮頸病變組織，以此發(fā)揮止血、切割等作用，可與CKC達到同樣的療效[13]。

宮頸LEEP刀電切術(shù)操作較為精細(xì)，且為無壓力切割，在完整切除病變組織的同時，對周圍組織造成的損害較輕，加之術(shù)中采用電凝止血，止血迅速，且無需宮頸縫合，從而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，為患者術(shù)后早期恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。宮頸LEEP刀電切術(shù)切除宮頸病變組織范圍較小，可精準(zhǔn)控制環(huán)形切除范圍，最大限度降低手術(shù)對子宮功能的影響，有利于宮頸盡早恢復(fù)至正常形態(tài)，從而減少宮頸狹窄粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。宮頸LEEP刀電切術(shù)針對病變較深采用由淺入深的切割方法，針對病變范圍較大采用分次切除方法，從而最大限度切除病變組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床應(yīng)用價值較高。然而宮頸LEEP刀電切術(shù)切割功率越大對切緣的破壞程度越高，臨床需要不斷提升手術(shù)技巧，控制LEEP刀與宮頸組織的接觸時間，從而保障病理診斷結(jié)果。

綜上所述，宮頸LEEP刀電切術(shù)與CKC在HSIL患者治療中切緣陽性率相當(dāng)，但宮頸LEEP刀電切術(shù)在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、加快切口愈合等方面更具優(yōu)勢，且并發(fā)癥少，能夠積極控制復(fù)發(fā)，對改善生活質(zhì)量意義重大。