張 怡

（揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心皮膚病性病防制科，江蘇 225007）

銀屑病是臨床上常見的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，其發(fā)病與環(huán)境、免疫及遺傳等因素共同作用有關(guān)，主要表現(xiàn)為丘疹、紅斑以及伴隨銀白色鱗屑，好發(fā)于膝蓋、肘部、頭皮、腰骶部，可累及指甲和粘膜[1]。銀屑病主要分為尋常型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型和膿皰型4 種類型，其中尋常型最為多見，占銀屑病90%[2]。銀屑病需要長(zhǎng)期治療，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和合并癥選擇治療方法。輕度至中度尋常型銀屑病可行局部治療，中度至重度銀屑病通常需要全身治療，選擇不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療對(duì)緩解患者臨床癥狀具有積極意義[3]。本研究選取我科2021年1月—2022年3月收治的輕中度尋常型銀屑病患者70 例，觀察他克莫司聯(lián)合醋酸曲安縮松軟膏的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輕中度尋常型銀屑病患者70 例，隨機(jī)分為對(duì)照組34 例和觀察組36 例。對(duì)照組男性19 例，女性15 例，年齡26～62 歲，平均42.59±9.26歲，中位數(shù)病程10.0（8.0，19.0）年。觀察組男性21例，女性15 例，年齡25～62 歲，平均43.11±9.68 歲，中位數(shù)病程10.0（6.3，18.0）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)銀屑病診療指南》尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）輕度和中度尋常型銀屑?。浩p面積（body surface area，BSA）＜3%，銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）＜3 分，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）＜6 分定義為輕度；BSA3%～10%，PASI 3～10 分，DLQI 6～10 分定義為中度；（3）皮損部位為軀干和四肢；（4）患者及其家屬對(duì)本研究知情，簽署研究同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3 個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括外用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑；（2）有藥物過敏史；（3）有先天性心臟病、嚴(yán)重凝血功能異常、免疫功能異常、肝腎功能不全者；（4）病變部位出現(xiàn)感染者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用我單位自制醋酸曲安縮松軟膏涂敷患處，輕輕按摩10 圈，2 次/日。觀察組：采用他克莫司軟膏聯(lián)合醋酸曲安縮松軟膏治療。每天早上使用醋酸曲安縮松軟膏，用法同對(duì)照組，晚上以0.1%他克莫司軟膏（四川民欣藥業(yè)有限責(zé)任公司）涂敷患處，輕輕擦勻。兩組患者均連續(xù)用藥6 周，每2 周門診復(fù)查1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）PASI 評(píng)分：在治療前、治療2 周、4 周和6 周時(shí)采用PASI 評(píng)分評(píng)估療效。該評(píng)分包含皮損面積、紅斑、浸潤(rùn)、脫屑4 項(xiàng)指標(biāo)。皮損面積：全身分為頭頸、雙上肢、雙下肢、軀干4 個(gè)部位，各占體表面積的10%、20%、40%和30%，皮損百分比以A 記錄，皮損面積1%～9%計(jì)1 分，10%～29%計(jì)2 分，30%～49%計(jì)3 分，50%～69%計(jì)4分，70%～89%計(jì)5 分，90%～100%計(jì)6 分。嚴(yán)重程度：包括紅斑（E）、鱗屑（D）、浸潤(rùn)（I）3 個(gè)指征，每個(gè)指征以0～4 分評(píng)價(jià)，0 分為無(wú)皮損，1 分為輕度；2 分為中度；3 分為重度；4 分為極重度。PASI 評(píng)分=∑（E+I+D）×A，總分0～72 分，評(píng)分越高，代表銀屑病皮損面積越大、越嚴(yán)重[4]。（2）療效：治療6 周后評(píng)判治療效果。療效指數(shù)=（用藥前PASI 評(píng)分-用藥后PASI 評(píng)分）/用藥前PASI 評(píng)分×100%，療效指數(shù)＞90%為痊愈，60%～90%為顯效，30%～60%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無(wú)效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。（3）瘙癢程度：采用瘙癢視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，0～10 分，0 分為無(wú)瘙癢，10 分為難以忍受的瘙癢，1～3 分為輕度瘙癢，4～6 分為中度瘙癢，7～10 分為重度瘙癢。（4）生活質(zhì)量：采用DLQI 量表評(píng)價(jià)，該量表包括心理、生理、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、娛樂社交、學(xué)習(xí)工作、睡眠、家庭、穿衣、日常生活護(hù)理10 個(gè)方面問題，每問題分4 個(gè)等級(jí)，無(wú)影響計(jì)0 分，輕微影響計(jì)1 分，嚴(yán)重影響計(jì)2 分，極其嚴(yán)重影響計(jì)3 分，總分30 分，得分越低，生活質(zhì)量越高[6]。（5）治療期間不良反應(yīng)：包括瘙癢、紅斑、灼熱、刺痛等，不良反應(yīng)發(fā)生率=（瘙癢+紅斑+灼熱+刺痛例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療6 周后觀察組有效率為88.89%，高于對(duì)照組的67.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組有效率比較 n（%）

2.2 兩組PASI 評(píng)分比較 治療前及治療2 周后兩組患者PASI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周、6 周后觀察組PASI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PASI 評(píng)分比較 分

2.3 兩組瘙癢VAS 評(píng)分比較 治療前兩組瘙癢VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周、4 周、6 周后觀察組瘙癢VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后瘙癢VAS 評(píng)分比較 分

2.4 兩組DLQI 評(píng)分比較 治療前及治療2 周后兩組DLQI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周、6 周后觀察組DLQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后DLQI 評(píng)分比較 分

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間觀察組出現(xiàn)皮膚萎縮1 例，紫癜1 例，接觸性皮炎1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%；對(duì)照組出現(xiàn)皮膚萎縮2 例，毛細(xì)管擴(kuò)張1 例，皮紋1 例，紫癜2 例，接觸性皮炎3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率26.47%，所有患者不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后消失。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.05，P=0.044）。

3 討論

尋常型銀屑病發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)以局部皮膚慢性反復(fù)發(fā)作的紅斑、鱗屑為主，病理特征主要為角質(zhì)形成、細(xì)胞過度增殖及大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。銀屑病治療較為困難，因無(wú)法根治且反復(fù)發(fā)作對(duì)患者身心產(chǎn)生極大影響。輕度銀屑病通常采用外用制劑進(jìn)行控制，由于使用不便和缺乏美容可接受性，患者依從性較差。對(duì)中度或重度銀屑病治療包括光療、全身治療、小分子抑制劑或生物療法[8]。局部治療對(duì)不同程度銀屑病都發(fā)揮著重要作用，局部治療可減少中度和重度銀屑病對(duì)全身治療和光療的需求[9]。

醋酸曲安縮松軟膏是常用的皮膚病藥物，有抗炎、止癢、抗過敏等功效，其主要成分醋酸曲安奈德屬于中效糖皮質(zhì)激素類，可抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，消除局部非感染性炎癥所引起的發(fā)紅、發(fā)熱及腫脹[10]，但長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素副作用，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮紋、紫癜、接觸性皮炎等。他克莫司軟膏對(duì)頑固性皮炎療效顯著，抗炎作用強(qiáng)，可有效控制過敏反應(yīng)，并通過抗組胺作用防止皮炎加重，能用于糖皮質(zhì)激素類或維甲酸類不適用的部位[11]。他克莫司是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，通過鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制T 細(xì)胞核因子去磷酸化，進(jìn)而抑制IL-2 的轉(zhuǎn)錄水平。他克莫司還可減少其他T 細(xì)胞衍生細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，包括IL-3、IL-4、IL-8、TNF-α、INF-γ 和GM-CSF，抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的胞吐作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率88.89%，高于對(duì)照組的67.65%；治療4 周、6 周后觀察組PASI 評(píng)分及DLQI 評(píng)分低于對(duì)照組；治療2 周、4 周、6 周后觀察組瘙癢VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%，低于對(duì)照組的26.47%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示他克莫司與醋酸曲安縮松乳膏聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，能有效緩解輕中度尋常型銀屑病患者的瘙癢癥狀，降低不適感，改善生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較好的臨床效果。