常 宏,宿瑋潔,張美沙,杜晨光,王 萌

(華北理工大學,河北 唐山 063210)

《傷寒雜病論》是我國第一部集理、法、方、藥為一體的醫(yī)學著作,是張仲景勤奮治學和臨床經驗的結晶。《傷寒雜病論》中含芍藥的方劑有56個[1]。歷代醫(yī)家對張仲景所用芍藥是白芍還是赤芍尚有爭論,對芍藥在各個方劑中發(fā)揮的作用亦不完全明確。筆者認為,張仲景運用芍藥無赤白之分,對芍藥的功效認識大多來源于同時期成書的《神農本草經》?！渡褶r本草經》記載芍藥:“味苦,平。主邪氣腹痛,除血痹,破堅積、寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣?！惫P者通過研讀《傷寒論》和《金匱要略》,認為張仲景在部分方劑中運用芍藥是取其泄肝濁之功,現簡述如下。

1 何為肝濁

“濁”首載于《黃帝內經》?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“清陽為天,濁陰為地；清陽出上竅,濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟；清陽實四肢,濁陰歸六腑；清陽為氣,濁陰為味?！睆牟∫驅W角度分析,“濁”有內外之分[2]。肝未與外界連通,不易感受邪氣,肝濁往往為內生之濁?！短逭{氣經》云:“濁者,因五臟而出之?！睗崤c清相對,是臟腑氣化與代謝失常的病理產物,不同于瘀血、痰飲、水濕等,濁是一種更泛義的病理狀態(tài)。筆者認為在機體氣化過程中出現的各種影響臟腑功能的,具有污濁、混穢等特點的無形病理產物均可稱為濁。痰飲、水濕是津液代謝失常形成的病理產物,濁邪是水谷精微代謝失常形成的病理產物。濁邪為無形邪氣,或單獨存在,或依附于有形之邪。

《傷寒論》六經辨證體系中,肝屬厥陰。肝濁是肝氣化功能失常累積的無形的病理產物,肝濁內生,影響肝主疏泄、主升發(fā)、主藏血的生理功能；反之,肝生理功能失常又會引起氣化失司,肝濁內生,從而引發(fā)一系列病理變化,形成惡性循環(huán)。在《神農本草經》的藥物功效基礎上,結合《傷寒雜病論》相反相成的配伍指導思想,芍藥發(fā)揮了獨特的泄肝濁作用。芍藥入肝經,味苦而非酸,性泄而非收?！渡褶r本草經》中芍藥的功效更多體現為通、泄、利、破的特性,為芍藥泄肝濁提供了理論依據。張仲景將芍藥與其他藥物配伍,因勢利導,使?jié)嵝盎驈拇笮”愣?或從水濕而化,或從瘀血而去。

2 芍藥泄肝濁作用在經方的體現

2.1 小青龍湯、真武湯 小青龍湯和真武湯均為利水名方,前者用于治療外寒內飲證,后者用于治療陽虛水泛證。芍藥在這兩方中的作用一直頗有爭議。有學者指出,芍藥在小青龍湯中與桂枝相配,以通營衛(wèi),利水飲；在真武湯中活血脈,利小便[3]。也有學者認為,芍藥在小青龍湯的作用為補血斂陰,以制麻黃宣發(fā)傷血[4]。傷寒大家李翰卿認為在真武湯中“芍藥護陰以防辛熱之劫液,或影響肝臟也”[5]。黃元御提出芍藥在真武湯中“清乙木之風”,筆者深以為意。歷代醫(yī)家認為,水液運行的關鍵在肺、脾、腎,小青龍湯證的病機為外寒內飲、寒飲射肺,真武湯證的病機為脾腎陽虛、水濕泛濫,鮮有醫(yī)家認識到肝失疏泄、肝濁內生、陽氣不布也是水濕濁邪形成的原因之一。肝為厥陰之臟,厥陰乃陰盡陽生之令,肝陰充足,陽氣生發(fā),則肝氣條達以行疏泄,既可暢肺、脾、腎之機,又可通利三焦水道,助水液運化輸布。肝在五行屬木,受脾土和腎的榮養(yǎng),若水濕之邪內擾,肝定不可“獨善其身”,一方面直接導致氣機失常,水氣泛濫,肝濁內生；另一方面,肝失于脾腎榮潤,出現疏泄不及,進一步影響津液運化及輸布,發(fā)為咳喘、水腫等。因此,張仲景在治療水濕之邪時應用芍藥泄肝濁以恢復肝疏泄功能。小青龍湯中芍藥固有和營之功,然《名醫(yī)別錄》載其“利膀胱、大小腸”,芍藥苦泄滌飲,通利肝濁,導濁從小便出,給邪氣以出路,故服用小青龍湯可使小便通利。芍藥專入肝經,通過泄?jié)嵋允韪?調整肺氣,使肝升肺降,氣機通達。真武湯中芍藥既可養(yǎng)陰、利小便以防溫燥之藥傷陽,同時善瀉肝木之濁,正如《素問·臟氣法時論》所言:“肝欲散……酸瀉之?！鄙炙幫ㄟ^瀉肝,調暢肝木疏泄,使脾土更好地發(fā)揮運化水液功能,即真武湯溫陽利水的功效。

此外,芍藥泄肝濁也體現在應用苓芍劑治水飲,如在水氣內結、里氣不調的桂枝去桂加茯苓白術湯證中,用芍藥泄肝濁,濁邪散,氣機行,則水氣利。因此,芍藥在《神農本草經》的利小便作用實際是芍藥與利水藥配伍發(fā)揮泄肝濁作用的具體體現之一。

2.2 四逆散、大柴胡湯、黃芩湯 《傷寒論》中四逆散用于治療氣滯陽郁之厥逆,大柴胡湯用于治療邪結少陽證和少陽陽明合病,黃芩湯用于治療少陽下利,此三方均體現了芍藥泄肝濁的功效。四逆散證主癥“四逆”及或然證均為肝胃氣滯、氣機失司的表現。陽郁內結,肝膽陽氣不得伸展,疏泄失司,氣化失常,導致濁邪內生,四犯他臟,出現咳、悸、小便不利、腹痛、下利等。在方證中,“泄利下重”提示邪氣有外出之機但不能通達。因此,該方重在通達肝氣,治法應以泄肝疏肝為主。肝體陰而用陽,陰中濁邪作祟,損肝陰,困肝氣,因此,仲景妙用柴胡配白芍,柴胡疏肝升陽,而芍藥獨入陰分,泄?jié)岫粋?二者在疏肝氣的同時泄肝中濁邪,以調和厥陰樞機,達宣通陽氣的作用。白芍亦有通便之功,通過通利大便疏泄氣機。筆者認為,大柴胡湯中柴胡和芍藥相配,取四逆散之意調厥陰樞機,與小柴胡湯中柴胡配黃芩調少陽樞機有異曲同工之妙。大柴胡湯的典型癥狀為“心下急”“心中痞硬”,說明此時邪結在里,少陽、厥陰樞機失常,陽郁更甚。故應用柴胡配黃芩、芍藥和解少陽、通泄肝濁,芍藥配枳實、大黃以開痞散結、清熱通腑。當實邪結于少陽膽腑,不可只用枳實、大黃破結,更應用酸苦微寒之芍藥通經泄?jié)帷⑵脐幧⒔Y,達到祛邪的目的。有學者指出,芍藥在大柴胡湯中用于緩急止痛,筆者認為止痛是芍藥泄肝濁、開郁結作用的結果,此為“瀉木安土”之法。同理,在黃芩湯證治中,芍藥之用絕非斂陰,而是與黃芩相配一方面清膽熱、泄肝濁以復少陽、厥陰之樞機,另一方面味苦而堅陰厚腸,達到通因通用治療下利的目的,為后世芍藥通泄肝經濁邪、疏調氣機治療痢疾奠定基礎。

2.3 小建中湯 小建中湯是治療虛勞的名方,歷代醫(yī)家認為小建中湯證的病機為中焦虛寒證。然在中焦虛寒證中倍用芍藥一則不符合張仲景脾虛棄用芍藥、大黃的用藥特點,二則也不符合芍藥通、泄、利、破的藥物特性[6]。有學者提出,小建中湯功效為“溫補中焦”的提法或有不妥[7]。也有部分醫(yī)家認為,小建中湯證病機為“太陰脾虛,厥陰不升,少陽不降”,該方可調和肝脾[8]。筆者亦認為小建中湯雖名為“建中”,卻兼具調暢肝氣、升發(fā)肝陽之功。肝為剛臟,體陰而用陽,陰血充足,肝氣調暢,才可發(fā)揮肝主疏泄之職。肝陽不得升發(fā),疏泄失常則出現夢失精；濁陰內生,陽氣內郁,陰陽失調,津液輸布障礙則出現手足煩熱、咽干口燥；肝木犯土則腹痛、四肢痛。方中桂枝獨具升發(fā)肝木之功,如張錫純言:“桂枝善理肝木之郁,使之條達也?！惫鹬π翜?稟木之生發(fā)之氣,可入厥陰經,助肝陽升發(fā),肝氣舒達[9]。清·鄒澍《本經疏證》指出芍藥有“破陰凝,布陽和”之功。除桂枝外,該方妙用白芍兩倍之多,旨在養(yǎng)肝陰,泄肝濁。肝濁祛,則肝陽升?！渡褶r本草經》記載芍藥可除血痹、利小便,此為泄肝濁的具體體現。小建中湯用大量白芍配伍桂枝,體現了肝體陰而用陽的生理特點,二者相伍,順肝之性,達起肝氣的目的,同時,亦有少火生氣之意,使肝陽生發(fā)有源而綿綿不絕。

2.4 當歸芍藥散 女子以肝為本,婦人病往往與肝密切相關,張仲景《金匱要略》婦人三篇中廣泛應用芍藥。當歸芍藥散用于治療肝虛血滯、肝木乘土、脾虛濕盛之腹痛。氣血以流通為貴,肝氣不和,肝失疏泄,肝藏血功能失常,則肝虛血滯,肝濁內生,肝木乘土,脾虛濕盛,陰乘陽位,經脈不榮,發(fā)為腹痛[10]。在本方證中,水濕濁邪不僅生于脾,亦生于肝?！督饏T要略》言:“經為血,血不利則為水?！备沃鞑匮?主疏泄,主氣血運行,與女子月經密切相關,也是營血、津液相互轉化的樞紐,肝藏血、疏泄功能失常,則陰血不利化為水濕濁邪,此時治療當以祛邪為主,當歸芍藥散中重用芍藥一斤,意在入肝經血分,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱,養(yǎng)肝陰,體現了芍藥泄肝濁的作用。本方中芍藥與當歸相配,功在泄?jié)嵘觥⒒钛B(yǎng)肝；芍藥與川芎相配,一泄陰分之濁,一理血中之氣；三者相伍,共達活血利水、疏肝泄?jié)嶂Α?/p>

3 芍藥及其有效成分泄肝濁的藥理機制

芍藥含有芍藥苷、芍藥內酯苷、丹皮酚等活性成分,具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、調節(jié)免疫、抗氧化等藥理作用。筆者認為,芍藥抗炎、調節(jié)免疫和抗氧化的藥理作用體現了其泄肝濁的功效。研究發(fā)現,芍藥苷可能通過減少肝細胞凋亡,減輕氧化應激,減少促炎細胞因子產生,促進血紅素加氧酶-1的表達,預防四氯化碳誘導的急性肝損傷[11]?？寡追矫?芍藥能抑制炎癥過程中脂質過氧化產物的生成,減少血液中前列腺素E2(PGE2)的合成,抑制一氧化氮(NO)的合成或釋放[12],同時還能抑制NF-κB信號通路的激活[13]?？寡趸矫?白芍可抑制炎癥細胞因子,調節(jié)環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷(c AMP/cGMP)水平,增強肝組織中抗氧化酶及乙醇代謝關鍵酶活性,抑制脂質過氧化反應[14]。免疫調節(jié)方面,白芍總苷對免疫活性物質的產生和免疫細胞的增殖有雙向良性調節(jié)作用[15]。因此,芍藥的作用機制趨向絕不單純以補益為主,這也從現代分子生物學角度佐證了芍藥通利泄肝的功效。

4 小結

筆者通過研讀《傷寒論》和《金匱要略》,結合《神農本草經》中芍藥的功效,分別論述了芍藥在小青龍湯、真武湯、四逆散、大柴胡湯、黃芩湯、小建中湯和當歸芍藥散等方劑中的泄肝濁作用,旨在為臨床應用芍藥提供新的思路。此外,從現代藥理學角度分析,芍藥抗炎、調節(jié)免疫和抗氧化的藥理作用體現了其泄肝濁的功效。筆者認為,臨床醫(yī)家在應用芍藥時,應當跳出芍藥養(yǎng)肝、斂肝、柔肝等補益作用的思維定式,立足于張仲景時代,根據唯物史觀分析芍藥酸苦微寒開泄的性味特點,結合張仲景經方配伍思維認識芍藥泄肝濁的功效,進而擴大芍藥的應用范圍。