卞景新,徐云霞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

經(jīng)行泄瀉指在月經(jīng)來(lái)潮前或月經(jīng)期規(guī)律性出現(xiàn)腹瀉,每日數(shù)次,大便不成形,甚至為水樣便,隨著月經(jīng)結(jié)束癥狀自行消失[1]。該病常見于青春期女性,亦可見于育齡期女性,癥狀周期性反復(fù)出現(xiàn)為其臨床特點(diǎn)。該病在西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)中可參見經(jīng)前期綜合征[2],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病可能與卵巢激素功能失調(diào)、社會(huì)心理等相關(guān)。目前暫無(wú)有效治療方法,主要通過(guò)調(diào)整生活狀態(tài)及心理輔導(dǎo)治療,療效不顯著。該病雖具有一定的自限性,依然可在一定程度上影響患者生活質(zhì)量及工作效率等,應(yīng)予以必要的關(guān)注及有效的治療。中醫(yī)治療該病通過(guò)辨證論治,應(yīng)用經(jīng)方隨癥加減,結(jié)合穴位艾灸等綜合治療,可有效緩解患者的不適癥狀及緊張情緒。

徐云霞,新安徐氏婦科流派第5代傳承人,自幼受其祖父——國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)徐志華教授的熏陶及指點(diǎn),年少時(shí)即開始跟師抄方,勤思善悟,盡得家傳,又有扎實(shí)的西醫(yī)臨床基礎(chǔ),已從事臨床工作近20年,取中西所長(zhǎng),對(duì)婦科疾病的診治有獨(dú)到之處。徐師以自擬方治療經(jīng)行泄瀉,臨床效果明顯,頗得患者青睞。余有幸跟診徐師,獲益匪淺,現(xiàn)淺述徐師對(duì)經(jīng)行泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨證經(jīng)驗(yàn),并附病案1則,與各位杏林同道分享以共勉。

1 病因病機(jī)

經(jīng)行泄瀉主要病因?yàn)槠⑻?脾虛無(wú)力化濕,水濕積盛則發(fā)為泄瀉[3]。《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》最早記載“經(jīng)行泄瀉”病名[4]。徐師通過(guò)研習(xí)古今中外研究成果,并總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為經(jīng)行泄瀉的發(fā)生與脾、腎、肝有關(guān)[5],主要責(zé)之于脾腎虛弱。該病以虛證為主,多見脾虛及脾腎兩虛,臨證時(shí)應(yīng)先辨病位、辨臟腑,根據(jù)大便的性狀、泄瀉的時(shí)間及其他兼癥等辨明脾虛或腎虛,同時(shí)辨其主次輕重；亦有部分肝郁氣滯者,脾胃之氣亦虛,故實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)。

1.1 脾腎兩虛 腎與脾相互資生、相互促進(jìn)。腎所藏之精為先天之本,主生殖；脾主運(yùn)化水谷精微,化生氣血,充養(yǎng)五臟六腑、周身經(jīng)脈、四肢百骸、筋肉皮毛,為后天之本；脾腎功能協(xié)調(diào),以先天資助后天,后天充養(yǎng)先天,使機(jī)體充盛。若脾腎功能失于協(xié)調(diào),脾氣虛,或腎陽(yáng)不足以溫運(yùn)脾陽(yáng),火不暖土,則中運(yùn)乏權(quán),運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停；又脾虛氣血化生乏源,無(wú)以濡養(yǎng)臟腑,則虛者更虛；且經(jīng)血將至之際,氣血下注血海、沖脈、任脈、胞宮,則脾腎愈虛,水濕停聚,行于腸間,發(fā)為泄瀉[6]。

徐師強(qiáng)調(diào),婦科月經(jīng)病的論治不僅要辨明病因病機(jī),還要密切結(jié)合女性月經(jīng)周期機(jī)體氣血變化及腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律。經(jīng)前期氣血陰陽(yáng)俱長(zhǎng)[7],陰血不斷積蓄以充盈血海,氣屬陽(yáng),陽(yáng)長(zhǎng)則溫煦子宮,還可促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化以備受孕或推動(dòng)陰血運(yùn)行以行經(jīng),同時(shí)可分消胞宮瘀濁、水液,保障陰陽(yáng)正常消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)氣在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)達(dá)到頂峰,經(jīng)血有陽(yáng)氣的推動(dòng)得以排出。若經(jīng)行陽(yáng)氣不足,則經(jīng)水排出不利,水濕濁液亦滯留胞脈,求于胃腸以助代謝水濕,故出現(xiàn)泄瀉。此乃濕氣盛,所以先泄水而后行經(jīng)[8]。

1.2 脾虛肝郁 肝脾病機(jī)傳變聯(lián)系緊密。肝藏血,主疏泄,疏通血脈,宣泄氣機(jī),升降有序,則氣血和暢；脾化生氣血,除濡養(yǎng)全身外,還有部分儲(chǔ)藏于肝；天癸已至,須有足夠的陰血下注于血海,肝血又為女子經(jīng)血之本,故脾土正常運(yùn)化,肝木疏泄有度,二者相互協(xié)調(diào),氣血沖和,血脈流通,經(jīng)血方能如期而至[9]。徐師常道“女子以肝為先天,以血為用”,經(jīng)前期及經(jīng)行時(shí)氣血下行蓄積于下焦,脾之氣血虧虛；氣血下注沖脈,變化急驟,肝疏泄不及,氣機(jī)失于調(diào)達(dá),氣滯則肝郁,故可見各種情志失常、煩躁易怒等[10]。此時(shí)肝血相對(duì)不足,肝氣偏旺,肝木侮土,影響脾運(yùn)化水液的功能,則發(fā)為泄瀉。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)者多用參苓白術(shù)散治療脾虛泄瀉?！稘?jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》即用參苓白術(shù)散治療女性脾虛經(jīng)行泄瀉[11]。徐師認(rèn)為,參苓白術(shù)散主治脾胃素虛者,除有泄瀉表現(xiàn)外,飲食不化、胃脘痞滿等脾胃癥狀突出；而經(jīng)行泄瀉者,并非癥狀持續(xù)存在,即脾胃虛之不甚[12],且月經(jīng)周期氣血變化、腎之陰陽(yáng)消長(zhǎng)與之直接相關(guān),故需從脾腎氣血論治,調(diào)經(jīng)止瀉。徐師治療經(jīng)行泄瀉,一則健脾化濕,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。脾虛無(wú)力化濕,脾健則濕邪無(wú)以生；脾虛氣血化生無(wú)源,血海不能如期充盈,或天癸至而不盛,則月經(jīng)量少或經(jīng)色淡,故健脾的同時(shí)還需養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。二則溫煦腎陽(yáng)兼以疏肝理氣。腎為五臟陰陽(yáng)之本,腎陽(yáng)不足以溫煦脾陽(yáng),不能溫化水濕,則見泄瀉、腰酸；腎陰不足以滋養(yǎng)肝陰,則見肝郁；若兼肝郁氣結(jié),則須加疏肝理氣之品。徐師自擬調(diào)經(jīng)止瀉方治療經(jīng)行腹瀉。藥物組成:太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、補(bǔ)骨脂、枸杞子、炒白芍、當(dāng)歸各10 g,炙黃芪20 g,懷山藥15 g,川芎、炙甘草各6 g。方中太子參、黃芪益氣健脾；白術(shù)、茯苓與山藥配伍,補(bǔ)氣健脾除濕,治療脾氣虛弱所致的食少便溏、倦怠乏力等證。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛,與黃芪配伍可補(bǔ)氣生血；當(dāng)歸與熟地黃、白芍、川芎配伍,組成四物湯以補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；川芎活血行氣,為血中氣藥,與白芍相伍可達(dá)平肝理氣之效；枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血,與熟地黃、當(dāng)歸同用可增益精養(yǎng)血之力；補(bǔ)骨脂溫脾腎之陽(yáng)以止瀉；炙甘草甘緩、益脾氣、調(diào)和眾藥。諸藥共用,有健脾止瀉、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。腎陽(yáng)虛甚者,如見腰膝酸軟、宮寒肢冷等,可加菟絲子、巴戟天等補(bǔ)腎暖宮、溫經(jīng)散寒；肝郁者,可加柴胡、醋香附等疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛。

3 病案舉隅

患者,女,15歲,2019年8月2日初診。主訴:反復(fù)經(jīng)期腹瀉1年余?；颊咂剿卦陆?jīng)周期基本規(guī)律,13歲月經(jīng)初潮,28～32 d行經(jīng)1次,行經(jīng)6～7 d,月經(jīng)量中等,色淡紅,經(jīng)期陣發(fā)性下腹痛,日作數(shù)十次,瀉后痛減,伴腰酸、乏力,經(jīng)期腹瀉6～7次/日,大便稀薄,甚則呈水樣便,無(wú)明顯腥臭味。平素偶有大便稀,或?yàn)轱嬍成浜蟾篂a。否認(rèn)性生活史。末次月經(jīng)2019年7月13日?；颊咴V白帶量稍多,色白,質(zhì)黏、無(wú)異臭,綿綿不斷,無(wú)其他不適癥狀,因經(jīng)期將近,恐經(jīng)期腹瀉,不堪其擾,特來(lái)就診。淡紅舌,舌邊見齒印,薄白苔,脈濡。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱、氣血不足,治以健脾和胃、益氣養(yǎng)血。方藥:太子參、麩炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、懷山藥、鹽杜仲、續(xù)斷片、炒白芍、醋香附、當(dāng)歸、雞血藤各10 g,川芎、陳皮、炙甘草各6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分兩次溫服。2019年8月18日二診:末次月經(jīng)8月12日,期量如常,見小血塊,色暗紅,伴腹痛,腰酸,乏力。行經(jīng)期仍大便溏泄,日行四五次,泄后乏力、腰酸更甚,不思飲食,勉強(qiáng)進(jìn)食后惡心欲吐,近幾日夜寐欠佳,多夢(mèng),小便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅偏白,舌邊見齒印,苔白膩,脈沉細(xì)。辨證為脾腎兩虛、氣血不足,治以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血。方藥:太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、炒白芍、補(bǔ)骨脂、枸杞子、茯神各10 g,懷山藥、薏苡仁各15 g,山萸肉、陳皮、炙甘草各6 g。14劑,煎服法同前。囑忌生冷,勿貪涼,生活作息規(guī)律。2019年9月5日三診:患者近日飲食、作息基本規(guī)律,睡眠較前明顯改善,食欲增加,注意力有所提升。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈平。方藥:太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、懷山藥、川續(xù)斷片、枸杞子、炒白芍、當(dāng)歸、雞血藤各10 g,川芎、陳皮、砂仁(后下)、甘草片各6 g。7劑,煎服法同前。2019年9月19日四診:末次月經(jīng)9月12日,經(jīng)行泄瀉較前減輕,2～3次/日,大便軟,基本成型,經(jīng)量稍增多,腹痛較前緩解,腰酸、乏力亦有所好轉(zhuǎn),納寐一般,小便正常。舌淡紅,舌苔薄白,脈平。方藥:太子參、黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、炒白芍、補(bǔ)骨脂、枸杞子、當(dāng)歸各10 g,懷山藥15 g,川芎、陳皮、炙甘草各6 g。14劑,煎服法同前。

按語(yǔ):該患者為青少年,反復(fù)經(jīng)期腹瀉1年余,平素飲食生冷后腹瀉,攝生不慎,損傷脾陽(yáng)；經(jīng)期脾虛愈甚,則泄瀉更重；月經(jīng)色淡,經(jīng)期見腰酸,說(shuō)明伴有腎虛,初診時(shí)考慮月經(jīng)約1周后至,經(jīng)前期不宜過(guò)補(bǔ),故治以健脾為主,輔以活血調(diào)經(jīng)。太子參、茯苓、白術(shù)、懷山藥益氣健脾,蒼術(shù)燥濕健脾以止帶,杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰,白芍、川芎、香附、當(dāng)歸、雞血藤行氣活血調(diào)經(jīng),陳皮、炙甘草理氣健脾、調(diào)和脾胃。初診服藥畢,經(jīng)行泄瀉稍有緩解,但仍有腹瀉。二診為經(jīng)后,經(jīng)后血海空虛,血虛不能濡養(yǎng)筋肉,故見腰酸乏力,血不養(yǎng)神,則夜寐多夢(mèng),治以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安神。方藥在益氣健脾基礎(chǔ)上,以熟地黃、補(bǔ)骨脂、山茱萸、枸杞子益精填髓、補(bǔ)益肝腎,茯神寧心安神,薏苡仁健脾行氣和胃。三診時(shí)患者調(diào)整生活作息,自覺整體狀態(tài)改善,遵醫(yī)囑服藥,按時(shí)復(fù)診,繼續(xù)予健脾活血方藥治療。四診后患者經(jīng)行泄瀉明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)按時(shí)復(fù)診,后又循上法,以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之調(diào)經(jīng)止瀉方加減,內(nèi)服2個(gè)月,隨訪3個(gè)月經(jīng)行泄瀉未再發(fā)。

4 小結(jié)

徐師治療經(jīng)行泄瀉時(shí),將健脾補(bǔ)腎調(diào)氣血貫穿全程。腎為五臟陰陽(yáng)之本,故徐師治療脾腎兩虛所致經(jīng)行泄瀉時(shí),強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)的重要性；臨證施治不拘于脾胃,亦重視調(diào)補(bǔ)周身氣血。女子以血為用,以肝為本,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)功能可影響脾胃運(yùn)化,可謂穩(wěn)抓病機(jī),縱橫全局,綜合調(diào)理。新安徐氏婦科流派的主要學(xué)術(shù)思想之一即婦科病“從瘀論治”[13],善用活血化瘀論治各種婦科疾病,常以活血之法通暢氣血。徐師在論治該病時(shí),亦應(yīng)用活血調(diào)經(jīng)之法。徐師總結(jié)先賢之經(jīng)驗(yàn),臨證時(shí)密切結(jié)合月經(jīng)周期氣血陰陽(yáng)的變化規(guī)律,養(yǎng)血、活血各有側(cè)重。