李宏陽,戴 寧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

近年來,國(guó)內(nèi)外多種報(bào)道指出,男性精子質(zhì)量呈下降趨勢(shì)?！度祟惥簷z查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》將精子濃度低于20×106/m L稱為少精子癥；將A級(jí)(快速向前直線運(yùn)動(dòng)精子)＜25%,或A＋B(快速直線運(yùn)動(dòng)＋慢性直線運(yùn)動(dòng))＜50%稱為弱精子癥。臨床中二者多伴隨發(fā)生,稱為少弱精子癥,是引起男性不育癥的主要原因[1]?，F(xiàn)代研究表明,少弱精子癥的病因有生殖道感染、免疫因素、精索靜脈曲張、內(nèi)分泌失調(diào)等[2],臨床多采用抗感染、手術(shù)、激素等對(duì)癥治療,但伴有一定不良反應(yīng)且病情易反復(fù),臨床總體療效不佳。

戴寧教授為安徽省首屆江淮名醫(yī),從事臨床工作30余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用以中醫(yī)藥為主的中西醫(yī)結(jié)合療法診治男科疾病,尤其治療少弱精子癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將戴寧教授辨證論治少弱精子癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)中無少精子癥、弱精子癥病名,古代醫(yī)家及相關(guān)文獻(xiàn)多將少精子癥歸屬于“精少”“精薄”范疇,弱精子癥歸于“精寒”“精冷”范疇[3]。前賢多從“命門火衰,精液清冷”立論。如《諸病源候論》載:“丈夫無子者,其精清如水,冷如冰鐵,皆為無子之候。”清·汪昂言:“無子皆由腎冷精衰。”現(xiàn)代醫(yī)家在繼承古人思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù),提出許多新的見解。如王琦教授認(rèn)為該病以腎虛夾濕、熱瘀毒蟲為主要病機(jī),為治療少弱精子癥提供了新的思路[4]。曹開鏞[5]提出該病主要病機(jī)為腎精虧損、腎氣不足、心腎不交、心脾兩虛、脈絡(luò)不通。崔云教授認(rèn)為,肝郁氣滯、疏泄失常是其主要病機(jī),多從“肝腎同源”論治[6]。

結(jié)合前人觀點(diǎn),戴寧教授認(rèn)為,少弱精子癥的病因不外先天不足和后天失養(yǎng)兩方面。先天不足主要指腎精虧虛,如《素問·上古天真論》載:“丈夫八歲,腎氣實(shí)……二八天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子?！敝斓は^:“有精虛精弱不能成胎。”腎藏精,為生殖之本,腎精氣盛衰直接關(guān)系生殖功能及生長(zhǎng)發(fā)育。先天稟賦不足,腎精虧損,則生殖功能減退,精少而不育。戴寧教授指出,單純腎精虧虛是引起少弱精子癥的關(guān)鍵因素,而情志飲食失調(diào)所致后天失養(yǎng)是其另一重要因素。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快,各類壓力與日俱增,易使男性情緒失調(diào),傷及肝木,肝木郁而乘后天脾土,同時(shí)現(xiàn)代人多過食肥甘厚膩之品,后天失養(yǎng),脾失健運(yùn),清陽不升,濕濁不化,痰瘀阻滯,精道不行,導(dǎo)致近年來少弱精子癥的發(fā)病率顯著升高[7]。正如明·武之望《濟(jì)陰綱目》所云:“聚精之道,一曰寡欲,二曰節(jié)勞,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味?！贝鲗幗淌趶?qiáng)調(diào)精有先天、后天之分,二者皆封藏于腎,先天之精的充養(yǎng)有賴于后天之精,即“受五臟六腑之精而藏之”,《臨證指南醫(yī)案》曰:“蓋胃為水谷之海,納食不旺,精氣必虛?！焙筇熘此戎?后天之精的化生亦有賴于先天之精。綜上,少弱精子癥本虛以脾腎不足、生精減少為主,標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀血、肝郁多見,精道阻滯,而致排精減少、精子活力受限,由虛致病,又由病致虛,虛實(shí)夾雜,以虛為主,病位在精室,以脾、腎為重,與肝密切相關(guān)。

2 辨證論治

依據(jù)上述病因病機(jī),戴寧教授將少弱精子癥分為腎精虧虛證、脾腎兩虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、肝氣郁結(jié)證5種證型,秉承“陽化氣,陰成形”理論,立補(bǔ)腎填精、健脾助運(yùn)之法[8],以聚精湯(自擬方,由熟地黃、黨參、黃芪、續(xù)斷、紫河車、枸杞子、五味子、炒菟絲子、炒車前子、當(dāng)歸、丹參等組成)為基礎(chǔ)方,隨癥加減,臨床效果顯著。方中熟地黃填精益髓；續(xù)斷、紫河車陰陽雙補(bǔ),化源不竭；菟絲子、枸杞子、五味子、車前子取五子衍宗丸之意,一取補(bǔ)腎益精之效,二取車前子清熱利濕之功；黨參、黃芪健脾益氣,補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血,血充則精旺。全方共奏補(bǔ)腎填精、益氣活血、清濕熱之功。

2.1 腎精虧虛證 臨床診斷要點(diǎn)為精子量少,活力低下,精子畸形率偏高,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心發(fā)熱,夜寐欠安,頭暈耳鳴,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)或細(xì)。治療以滋腎填精為主,方用自擬聚精湯加減,加天冬、麥冬、鱉甲增強(qiáng)滋陰之功,佐牡丹皮、白薇清虛熱。

2.2 脾腎兩虛證 臨床診斷要點(diǎn)為精液稀薄,精子稀少,活力欠佳,手足不溫,畏寒,自汗便溏,小便清長(zhǎng),常伴有性功能下降,陽痿早泄,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。治療以溫補(bǔ)脾腎為主,方用自擬聚精湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 臨床診斷要點(diǎn)為精液黏稠,精子活力明顯下降,精子稀少,陰囊潮濕,尿頻,尿急,小便短赤,大便黏膩不爽,精液常規(guī)多提示液化時(shí)間延長(zhǎng),白細(xì)胞(＋＋)以上,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治療以清利濕熱、補(bǔ)腎填精為主,方用自擬聚精湯合程氏萆薢分清飲加減,以增清熱利濕之功。

2.4 瘀血阻絡(luò)證 臨床診斷要點(diǎn)為精子稀少,活力欠佳,少腹、會(huì)陰部等部位墜脹不適,口燥咽干,偶有患者出現(xiàn)排精不暢或射精痛,體格檢查多見精索靜脈曲張,舌質(zhì)暗或紫,有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀或弦。治療以活血化瘀、補(bǔ)腎填精為主,方用自擬聚精湯加三棱、大血藤、水蛭、川牛膝等活血破血藥物,以增化瘀通絡(luò)之功。

2.5 肝氣郁結(jié)證 臨床診斷要點(diǎn)為精子量少,活力欠佳,情志不舒,煩躁易怒或抑郁緊張,夜寐難安,常嘆息,胸脅不適,常伴有性欲減退,勃起不堅(jiān),舌暗,苔白,脈弦或弦澀。治療以疏肝理氣、補(bǔ)腎填精為主,方用自擬聚精湯加香附、枳殼、郁金等疏肝理氣藥物。

3 論治特點(diǎn)

3.1 注重治療多樣性,主張針?biāo)幉⒅?戴寧教授認(rèn)為,任、督二脈同起胞宮,統(tǒng)一身陰陽,對(duì)六陰六陽經(jīng)起主導(dǎo)作用,是調(diào)整陰陽平衡的首選經(jīng)脈,陰陽平衡可改善精子的生存環(huán)境和發(fā)展空間,提高精子活力。針刺治療時(shí)穴位多選用關(guān)元、氣海、足三里、太沖、三陰交?，F(xiàn)代研究表明,針刺治療男性特發(fā)性少弱精子癥,能提高患者的生殖功能,提高精子數(shù)量與活力[9]。中藥內(nèi)服配合針刺治療該病,可取得滿意效果,且能縮短治療療程。

3.2 補(bǔ)腎需兼顧陰陽,同時(shí)不忘清濕熱、化瘀血 少弱精子癥的病位主要在腎、肝、脾,其中以腎為要,腎盛則精滿。治療時(shí)以培補(bǔ)腎陰陽為基本原則,兼以利濕化瘀。明·萬全《廣嗣紀(jì)要·調(diào)元》曰:“男之弱者,精常不足,當(dāng)補(bǔ)腎以益其精。”臨床不乏有些醫(yī)者求功心切,一味投以補(bǔ)腎壯陽藥物,且用量頗大,然多適得其反。究其原因,一味補(bǔ)陽易暗耗真陰腎水,加劇腎虛征象[10]。傳統(tǒng)補(bǔ)腎法多偏于補(bǔ)腎陽,收效多不明顯,戴寧教授強(qiáng)調(diào)平調(diào)陰陽,以保證陰平陽秘的動(dòng)態(tài)平衡。戴寧教授指出,濕熱必然影響精液質(zhì)量,而濕熱清除,精液內(nèi)環(huán)境改善,精液質(zhì)量亦會(huì)隨之恢復(fù)。此外,活血化瘀之品可改善局部血液循環(huán),清除有害物質(zhì),疏通堵塞的輸精管道,恢復(fù)生精功能,還可取活血之力將益腎、除濕、疏肝等藥載至病所,改善全身臟腑功能。因此,臨床治療時(shí)需補(bǔ)腎精、清濕熱、化瘀血三管齊下,方能取得良好療效。

3.3 注意疏肝解郁,強(qiáng)調(diào)身心同治 肝藏血,腎藏精。《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精；精不泄,歸精于肝而化清血。”即“精血同源”,二者相輔相成,調(diào)節(jié)生殖功能。肝氣郁結(jié),則疏泄失司,氣滯血瘀,腎精失于肝血充養(yǎng),致少弱精子癥。戴寧教授指出,隨著社會(huì)節(jié)奏的加快,工作、家庭等各方面壓力逐漸增加,人們易緊張、發(fā)怒、煩躁、抑郁等。臨證所見患者多有很強(qiáng)烈的生育要求,然腎氣虧虛,精癸匱乏,無源生精,致不育。因此,診治該病時(shí)要兼顧醫(yī)病和醫(yī)心,充分了解患者所苦,用藥時(shí)可酌情加柴胡等疏肝理氣之品,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo),減少患者的不良情緒,指導(dǎo)其進(jìn)行合理的性生活,建立治愈的信心。

4 病案舉隅

患者,男,26歲,2020年11月1日就診。主訴:婚后正常性生活,備孕3年未育,配偶相關(guān)婦科檢查未見明顯異常?；颊咂剿匮?房事后明顯,手足心熱,口干,煩躁,盜汗,耳鳴明顯,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。體格檢查:外生殖器發(fā)育正常,附睪無結(jié)節(jié),雙側(cè)睪丸無壓痛,未見精索靜脈曲張。精液常規(guī)檢查提示:精液量為2.5 m L,密度為12.5×106/m L,前向運(yùn)動(dòng)精子百分比(PR)為16%。西醫(yī)診斷:男性不育癥。中醫(yī)診斷:不育(腎精虧虛證)。治以補(bǔ)腎填精、滋陰清熱,方選自擬聚精湯加減。處方:熟地黃、黨參片各20 g,天冬、麥冬各12 g,酒黃精、莬絲子、枸杞子各15 g,茯苓、淫羊藿、續(xù)斷片、鹽車前子(包煎)、沙苑子各10 g,紫河車、牡丹皮各8 g。14劑,每日1劑,水煎200 mL早晚溫服。針刺取關(guān)元、氣海、足三里、三陰交,取0.35 mm×40 mm一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)常規(guī)針刺,行平補(bǔ)平瀉,留針20 min,每周2～3次。囑其服藥期間忌煙酒及辛辣刺激之物,規(guī)律作息。2020年11月15日二診:患者腰痛、耳鳴改善明顯,手足心熱,仍有煩躁、盜汗不適,舌紅,苔薄,脈細(xì)略數(shù)。在初診方基礎(chǔ)上加煅牡蠣(先煎)、煅龍骨(先煎)各15 g,郁金、五味子各10 g。繼服14劑,并繼續(xù)予以針刺,方案同前,每周2次。2020年12月3日三診:患者腰痛、耳鳴、盜汗消失,情緒穩(wěn)定,性生活時(shí)間延長(zhǎng),舌淡紅,苔薄白,脈象平和。復(fù)查精液常規(guī)提示:精液量為3.2 m L,密度為23×106/m L,PR為31%。二診方去天冬、牡丹皮、煅龍骨、煅牡蠣、郁金,加鹿角膠15 g(烊化兌服),20劑,煎服法同前,配合中成藥五子衍宗丸。后繼續(xù)以該方加減治療2個(gè)月,2021年3月初患者來電告知其妻已懷孕。

按語:結(jié)合患者主訴、輔助檢查等相關(guān)資料,本案診斷明確,辨證以腎精虧虛為主,法當(dāng)滋腎填精,方選自擬聚精湯。首診以熟地黃填精益髓；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽,強(qiáng)腰膝；續(xù)斷、紫河車陰陽雙補(bǔ),化源不竭；菟絲子、枸杞子、沙苑子、車前子補(bǔ)腎益精；茯苓、黨參、黃精補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；天冬、麥冬補(bǔ)益腎陰,促精化生,同時(shí)防止用藥過于溫燥；佐以牡丹皮除熱。二診時(shí)患者煩躁、盜汗仍存,予煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂汗,五味子補(bǔ)腎寧心,郁金調(diào)暢情志。三診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn),去天冬、牡丹皮等加鹿角膠,配合五子衍宗丸,以增強(qiáng)益腎補(bǔ)髓、蓄養(yǎng)真精之力。隨癥加減,終獲良效。