王 婷 徐繼躍 陳 星 石麗瓊

昆明市中醫(yī)醫(yī)院婦科，云南 昆明 650500

崩漏是指凡經血非時暴下不止或淋瀝不盡之證，前者稱為“崩”，后者稱為“漏”。二者臨床表現(xiàn)雖不完全一致，但在疾病發(fā)展過程中可互相轉化。崩漏是婦科常見病，長期出血易導致繼發(fā)的感染和貧血，嚴重影響著患者生活及工作。西醫(yī)學中功能失調性子宮出血、子宮肌瘤、放環(huán)后出血、內膜炎等引起的子宮腔的異常出血均可歸為該病的范疇。中醫(yī)治療注重恢復機體的根本機能，治療以調理沖任為主，同時注重補腎氣固本調節(jié)陰陽平衡從而達到治療的目的。西醫(yī)學對于本病的治療大多口服激素藥物治療為主，短期內可迅速改善患者癥狀，但容易出現(xiàn)停藥、漏服藥物而至癥狀反復，而中醫(yī)通過整體調理、辨證論治，緊守其病機，結合患者個體的情況予以辨證加減治療，本著治病求本的原則，效果顯著，值得推薦。

易修珍教授是云南省中醫(yī)婦科學術帶頭人，是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作的指導老師，從醫(yī)五十余載年，具有深厚的中醫(yī)理論，對婦科常見病有自己獨特的治療思路和豐富的用藥經驗及治療之道?，F(xiàn)就易修珍教授的經驗方芪斷固崩湯治療崩漏病做簡要淺析。

1 崩漏病的病因病機

《素問·陰陽別論》云:“陰虛陽搏謂之崩。”即是指陰虛內熱、虛火迫使沖任二脈陰血妄行而致崩漏?！吨T病源候論》曰：“崩中之病，是勞傷沖任之脈……沖任氣虛，不能統(tǒng)攝經血，故忽然崩下，謂之崩中，而有瘀血在內，遂淋漓不斷，謂之漏下?！盵1]《濟陰綱目》中載“脾統(tǒng)血，脾胃虛損，不能攝血歸源”，認為脾氣受損氣陷，統(tǒng)攝無權，沖任失固是崩漏的發(fā)病關鍵。素體脾虛或憂思傷脾、他臟病變亦可及脾而致崩漏[2]?！夺t(yī)宗金鑒》曰: “婦人經行之后淋漓不止名曰經漏；經血忽然大下不止名曰經崩[3]?！睂⑶叭怂摎w納起來總結出崩漏病的病因病機為多種因素造成虛、熱、瘀而損傷沖任胞脈而致腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴重失調有關，沖任不固，不能制約經血，其發(fā)病原因不離虛、熱、瘀三個方面，與脾、腎相關，病性為虛實相兼。現(xiàn)代醫(yī)家認為腎虛是其發(fā)病的根本原因，脾虛為素體脾虛或憂思過甚或他臟傷脾而致脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權，沖任失固，此為崩漏的發(fā)病關鍵。而腎陰虧虛，虛火內動，或陽盛之體，邪熱灼傷沖任或七情內傷郁而化火，迫血妄行，或瘀血內滯，而成離經之血溢出脈外亦致崩漏[4]。

易修珍教授[5]認為治療崩漏有塞流、澄源、復舊三法，其中塞流止血為三法之首，但臨床上常有愈止愈崩、愈澀愈漏的情況，究其原因則為瘀血作祟。正如《婦人大全良方》云：“大率治血崩……血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼；更以藥澀住，轉見增劇。”認為出血之證，不論出血之新舊、多寡，其離經之血均可成為瘀血。因此重視崩漏患者體內有邪毒與瘀血存在這個重要因素，臨證時注重清源固本或理氣行滯化瘀，清熱化瘀或補氣益腎行瘀，或養(yǎng)血安沖化瘀，在塞流、澄源、復舊整個治療過程均體現(xiàn)了固本化瘀，通因通用的特色。

2 芪斷固崩湯簡介

芪斷固崩湯為易修珍教授經驗方，其組成為黃芪40 g，續(xù)斷15 g，山茱萸15 g， 熟地15 g，枸杞子15 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，茜草12 g，生三七粉6 g，炙甘草10 g，方中續(xù)斷、山茱萸、熟地、枸杞子澀精補腎以固本，續(xù)斷在《名醫(yī)別錄》[6]中記載“主崩中漏血，并能止痛，生肌肉”；《醫(yī)學衷中參西錄·山萸肉解》[7]中認為山茱萸善治內部血絡破裂，收斂固澀止血。配黃芪重用增加益腎之功，同時黃芪配炒白術補益脾氣又能固后天之本，炒白芍柔肝養(yǎng)血以斂陰；茜草、生三七粉祛瘀止血，血止又不留瘀血，甘草調和諸藥。全方以補氣固腎益陰為本，佐以祛瘀止血，對治療崩漏病在出血期以固為主效果顯著。

3 典型病案

李某，女，36 歲，2021年1月20日初診?；颊咭?年前行人工流產術后出現(xiàn)月經經期延長，淋漓不盡，反復使用孕激素及雌孕激素治療，用藥期間月經正常，停藥病情反復，此次就診末次月經為2020年11月28日至12月13日，2021年1月2日開始出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，前4天量中等，后量減少淋漓不盡至今未盡，色暗紅，夾少量血塊，偶有下腹疼痛伴腰酸乏力，口干欲飲，納眠可，二便正常，舌暗紅、苔薄白，脈細澀。既往史：1-0-4-1(順產)，婦檢示:陰道少量暗紅色血液，宮頸I°柱狀上皮異位。陰道B超提示：子宮內膜0.7 cm，回聲不均勻。尿妊娠：陰性。西醫(yī)診斷:異常子宮出血。中醫(yī)診斷: 崩漏—氣虛血瘀證。治以益氣固沖，祛瘀止血,方選易修珍教授的經驗方芪斷固崩湯加減,處方如下: 黃芪30 g，續(xù)斷15 g，白芍15 g，熟地黃15 g， 枸杞子15 g，骨碎補15 g，山茱萸15 g，炒白術15 g，菟絲子15 g，麥冬15 g，五味子6 g，生三七粉10 g(兌服)，煅牡蠣30 g，仙鶴草15 g，藕節(jié)炭15 g，甘草10 g。二診：服藥2劑后患者訴陰道流血減少，3劑后陰道流血得止，伴腰酸乏力，口干欲飲。予上方去五味子、熟地黃、枸杞子、藕節(jié)炭、仙鶴草，加天花粉15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，知母6 g，莪術10 g，丹參15 g，烏梅10 g。三診：上藥連服4劑后月經于2月8日來潮，量中等，繼續(xù)予首診芪斷固崩湯口服調經治療，行經10天干凈，干凈后繼續(xù)予二診方調理，循環(huán)3月后，現(xiàn)月經已規(guī)律來潮4月，月經7天內干凈，月經干凈后復查B超子宮內膜回聲均勻。

4 總結

該案例為反復發(fā)作的崩漏患者，多次予西藥雌孕激素治療，用藥期間雖癥狀好轉，但停藥后癥狀反復，本案治療從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證治療，沖任起于胞中，隸于陽明，與肝脾腎關系密切。若沖任受損，則制約無權。因本病病程長，且易反復，日久熱隨血泄，陽隨血傷，氣隨血脫而致陰陽、氣血俱虛，往往導致虛實夾雜、因果相干、多臟受累，最終“五臟相移，窮必歸腎”。《張氏醫(yī)通·經候》曰：“經曰陰虛陽搏謂之崩，崩之為患，或脾胃虛損，不能攝血，或肝經有火，血熱妄行，或怒動肝火，血熱沸騰，或脾經郁火，血不歸經，或悲傷絡傷、血崩下脫?！币仔拚浣淌谡J為“大實有羸狀，至虛有盛候”，該例患者多次人流術后盡管血失正虛，氣隨血脫，虛癥明顯，但經血夾塊，少腹脹痛，舌雖紅但暗有瘀斑或瘀點。是由于虛實夾雜，瘀滯胞宮，血不歸經而致，故主張在補氣養(yǎng)血，益腎固沖等基礎上酌加活血化瘀藥，排出體內滯留的瘀血。易氏芪斷固崩湯中黃芪、續(xù)斷、熟地黃、骨碎補、菟絲子補氣養(yǎng)血，益腎固本，另相關研究顯示[8]，黃芪中的某些有效成分能增加紅細胞、淋巴細胞的免疫功能，增強機體免疫力[9]，續(xù)斷、熟地亦可提高機體免疫力[10-11]，菟絲子可提高雌激素水平，改善卵巢功能[12]。諸藥合用，增強正氣，體現(xiàn)中醫(yī)扶正固本的思想，以山萸肉、牡蠣、五味子收澀固脫，以莪術、茜草、三七粉活血化瘀，用生三七粉研末兌服，取其既能活血祛瘀止血，又能養(yǎng)血化瘀調經之效?，F(xiàn)代研究[13]表明三七粉可通過不斷提升纖溶系統(tǒng)功能抑制纖維蛋白的形成而抑制膽固醇的產生，分發(fā)揮活血、止血的功效，其還可抑制毛細血管的通透性，阻止炎性細胞增生，有著良好的消炎消腫的作用。其中莪術通過抑制凝血酶誘導的血小板活化和聚集，具有明顯的抗血栓及改善血液流變性的作用，同時具有抗炎殺菌作用[14]。這體現(xiàn)了其祛邪治標，配炒白術補益脾氣又能鞏固后天之本；炒白芍柔肝養(yǎng)血以斂陰，體現(xiàn)中醫(yī)肝脾同調的思維；茜草也是一味具有雙向作用的藥物，既能祛瘀止血，又能化瘀通經，以達祛瘀通滯，止血而不留瘀的作用。將莪術與牡蠣配對使用，二藥相配，活血行瘀消癥散結，利用牡蠣收斂之性牽制莪術活血破瘀之峻，達到活血祛瘀而不耗血傷正的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)整體思維。全方集扶正祛邪于一體，補氣固腎益陰為本，祛瘀止血治其標，標本同治，使新血得以歸經。

易修珍教授芪斷固崩湯經驗方，全方補而不滯，通因通用治療血證，祛瘀而無傷正之弊，扶正而無留邪之虞。全方肝脾腎同調，謹守病機，從而起到四兩撥千斤之奇效，而非單純見血止血，追求一時之效。故在臨床診療中要運用中醫(yī)思維，重視正本清源，求因治本善后的思想，嚴守整體觀念、辨證論治，不斷強化自身的中醫(yī)思維與能力。