張曉琪,孫 路,王寶迎

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中 030619;2.山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012)

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連所致的腸梗阻,是腸梗阻較常見(jiàn)的一種類型[1],屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“腹痛”等范疇,主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、便閉[2]。腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物等均是引發(fā)粘連性腸梗阻的重要原因。相關(guān)研究表明,90%以上的腹腔手術(shù)患者可發(fā)生腸粘連[3],嚴(yán)重影響患者的手術(shù)預(yù)后及生活質(zhì)量。大多數(shù)粘連性腸梗阻遷延難愈,易復(fù)發(fā),不易根治。手術(shù)松解可能產(chǎn)生新的粘連,導(dǎo)致粘連越來(lái)越重[4]。王寶迎教授是山西省第1批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才,師承楊明會(huì)教授,理論基礎(chǔ)扎實(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療粘連性腸梗阻時(shí)擅長(zhǎng)以瀉、清、化三法攻邪外出,填精益氣以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施,達(dá)到標(biāo)本同治之效,臨床療效顯著。現(xiàn)將王寶迎教授治療粘連性腸梗阻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

?靈樞·周痹?曰:“大絡(luò)之血結(jié)而不通?！碧崾狙胁粫呈羌膊“l(fā)生的內(nèi)在因素。?傷寒論考注?曰:“凡云結(jié)者,謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何?水血是也?！泵鞔_指出氣、血、水不通均可導(dǎo)致“結(jié)”的產(chǎn)生。?傷寒論?提及:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下?！笨梢?jiàn)氣血虧虛亦可導(dǎo)致有形實(shí)邪形成,進(jìn)而阻塞腸道。王寶迎教授認(rèn)為在腹部手術(shù)過(guò)程中,金刃損傷腸絡(luò),滲液外出,聚液成痰,痰阻氣機(jī),推運(yùn)乏力,瘀血蓄積,痰瘀互結(jié),郁久化熱,熱灼津液,無(wú)水行便,痹阻腸腑,發(fā)為腸梗阻。痹阻不通則痛,故腹痛;腸腑不通則宿食不下,故大便不暢;大便秘結(jié)不通、頻轉(zhuǎn)矢氣則脘腹痞滿脹痛;胃腸濁陰不降則脾不升清,樞機(jī)失利,胃失和降,故嘔吐。粘連性腸梗阻患者多因手術(shù)致氣血虛弱,病情往往反復(fù)不愈,進(jìn)一步耗氣傷陰,加之中焦氣機(jī)不暢,運(yùn)化失職,氣血生化乏源,故多兼氣虛、陽(yáng)虛、精虧,形成虛實(shí)夾雜之證。

2 辨治用藥

清·高世栻曰:“通之之法各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也。下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也……若必以下泄為通,則妄矣?！蓖鯇氂淌卺槍?duì)粘連性腸梗阻痰阻、血瘀、熱結(jié)、氣虛精虧等病機(jī),鑒于患者發(fā)病時(shí)便閉、腹痛難忍,分別采取不同的通法。清·徐大椿曰:“譫語(yǔ)由便硬;便硬由胃燥;胃燥由汗出、津液少。層層相因,病情顯著?！比毡局麧h醫(yī)學(xué)家丹波元簡(jiǎn)曰:“胃熱沖膈,心神為之不寧?！蓖鯇氂淌谥委熣尺B性腸梗阻時(shí),恐燥食內(nèi)結(jié)日久多發(fā)變證、急證,多采用瀉下通積、清熱涼血、化痰散結(jié)三法攻邪通腸以緩急,健脾益氣、補(bǔ)腎益精以治本。

2.1 瀉下通積 王寶迎教授治療粘連性腸梗阻多用大黃、芒硝等瀉下藥。大黃苦寒通降,能瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng),大黃宜用生品以加強(qiáng)瀉下之力。研究表明,大黃的主要成分蒽醌類化合物,可刺激腸黏膜和腸壁肌層內(nèi)神經(jīng)叢,促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)而致瀉,同時(shí)抑制腸平滑肌細(xì)胞膜上Na＋,K＋-ATP酶,減少水液吸收,使腸腔容積擴(kuò)大而致瀉[5-6]。芒硝咸寒潤(rùn)降,能瀉下攻積、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清熱消腫。?珍珠囊?曰:“芒硝……其用有三:熱淫于內(nèi),一也;去腸中宿垢,二也;破堅(jiān)積熱塊,三也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,芒硝具有瀉下、抗炎等藥理作用,適用于氣機(jī)郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)及氣陰兩虛所致病證[7]。針對(duì)該病亦熱亦瘀、亦燥亦堅(jiān)的壅滯之邪,兩藥頗為實(shí)用。

2.2 清熱涼血 王寶迎教授認(rèn)為生地黃、赤芍偏入血分以清熱,在粘連性腸梗阻的治療上尤為適用。生地黃功擅清熱涼血、養(yǎng)陰生津,?本經(jīng)逢原?稱其“于清熱藥中通其秘結(jié)最妙,以其有潤(rùn)燥之功,而無(wú)滋潤(rùn)之患也。”赤芍清熱涼血、散瘀止痛,?神農(nóng)本草經(jīng)?曰:“芍藥……主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積、寒熱、疝瘕,止痛?！背嗌职焚|(zhì)類、萜類及揮發(fā)油類等多種化學(xué)成分,具有抗炎、抗內(nèi)毒素、保肝、抗氧化等多種藥理作用[8]。

2.3 化痰散結(jié) 王寶迎教授認(rèn)為治療該病須化痰散結(jié),多用清半夏、浙貝母。清半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔,針對(duì)該病伴隨的惡心、嘔吐癥狀頗為適宜。?藥性論?言其:“能消痰涎,開(kāi)胃健脾,止嘔吐,去胸中痰滿,下肺氣,主咳結(jié)。新生者摩涂癰腫不消,能除瘤癭。氣虛有痰氣,加而用之。”對(duì)于治療該病虛實(shí)夾雜之證適宜。半夏具有抗炎作用,可能與前列腺素的代謝調(diào)節(jié)有關(guān)[9]。浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰,與清半夏兩藥相須為用,相得益彰。

2.4 健脾益氣,補(bǔ)腎益精 腎為先天之本,脾為后天之本。脾氣虧虛,脾不升清,中焦氣機(jī)不暢,運(yùn)化失司,氣血無(wú)以化生;腎陰不足,則腸道失潤(rùn),且攻伐之藥多損傷正氣,所以王寶迎教授認(rèn)為健脾益氣、補(bǔ)腎益精之藥必不可少,多用白術(shù)、酒蓯蓉。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水,為補(bǔ)氣健脾第一要藥,且白術(shù)具有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸作用、保肝、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、降血糖和調(diào)節(jié)脂代謝等作用[10]。肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、潤(rùn)腸通便,具有調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、抗癡呆、抗疲勞、保護(hù)肝臟、改善生殖等藥理作用[11]。

總之,若不攻則里實(shí)不祛,只下則正氣更傷;不補(bǔ)則正虛無(wú)救,純補(bǔ)則里實(shí)愈堅(jiān),故唯有攻補(bǔ)兼施,邪正兼顧。在粘連性腸梗阻的治療上,瀉下通積、清熱涼血、化痰散結(jié)3組藥形成鼎立之勢(shì),共奏祛邪通腑之功,邪氣出,正氣復(fù),則病自愈。另外,王寶迎教授認(rèn)為運(yùn)用中藥抗炎、增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力、調(diào)節(jié)免疫力等藥理作用,既可在患者急性發(fā)病時(shí)緩解癥狀,又可預(yù)防發(fā)作。

3 典型病例

患者,女,43歲,2020年12月15日就診。主訴:上腹脹痛伴便秘2 d,腹痛加重5 h。患者于2018年1月8日行“狹部妊娠性病變段切除術(shù)及斷端吻合術(shù)”,術(shù)后間斷出現(xiàn)腹部脹痛,未排便,每次發(fā)作1～2 d,每半年發(fā)作1次。每次發(fā)作后通過(guò)腸道灌注肥皂水或0.9%氧化鈉注射液刺激腸蠕動(dòng),大便通后,腹痛癥狀緩解。2019年8月15日,患者因“上腹脹痛6 h,便秘3 d,灌腸治療無(wú)效”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行“剖腹探查＋腸粘連松解術(shù)”,術(shù)后好轉(zhuǎn)出院,但患者出院后仍有反復(fù),分別于2019年12月、2020年9月再次因腸梗阻入院保守治療。2 d前患者出現(xiàn)腹部脹痛不適,以左腹部原手術(shù)瘢痕附近疼痛明顯,并伴有肛門無(wú)排氣、排便,入院當(dāng)日晨起腹痛加劇,無(wú)排氣、排便,進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐,為求進(jìn)一步治療入院治療。腹部立位片提示左腹部見(jiàn)氣液平面,診斷為“粘連性腸梗阻”?；颊咦栽V悶悶不樂(lè),四肢酸困,頭昏沉,記憶力減退,口干,舌紅,苔黃膩,舌下絡(luò)脈曲張,脈滑數(shù)。辨為痰熱互結(jié)、脾虛精虧證。治法:泄熱化痰、填精益氣。處方:大黃10 g(后下),芒硝3 g,白術(shù)30 g,酒蓯蓉20 g,清半夏15 g,浙貝母20 g,赤芍12 g,生地黃20 g,蒲公英20 g,檳榔12 g,炒萊菔子15 g,麩炒枳殼12 g,厚樸12 g。上藥加入400 m L清水,煎取藥汁100 m L,每日1劑,早晚分服。服用第2劑后,患者排出大量氣體及先稠后稀糞便,腹部疼痛逐漸緩解,進(jìn)少許流食后未出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。復(fù)查腹部立位片示局部腸段積氣出現(xiàn)擴(kuò)張?；颊哌M(jìn)半流飲食時(shí)無(wú)脹氣感出現(xiàn),腹部疼痛未發(fā)作,大便每日1次,已成形。囑患者繼續(xù)服用前方5劑,以鞏固治療。半年后隨訪,患者訴食欲明顯好轉(zhuǎn),腸梗阻未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案患者腸梗阻反復(fù)發(fā)作,其間接受兩次手術(shù),難免傷絡(luò)蓄血,又因手術(shù)耗傷氣血,致機(jī)體氣血運(yùn)行無(wú)力,日久形成有形實(shí)邪,痹阻腸腑,加之患者情志不遂,肝失條達(dá),氣機(jī)不暢而加重疼痛,脾隨肝升,肝失條達(dá)則脾不升清,胃不降濁,胃腸痹阻,郁久化熱,根據(jù)舌苔、脈象可辨為痰熱互結(jié)、脾虛精虧證。遂以攻補(bǔ)兼施為總治則,予大黃、芒硝泄下熱結(jié)。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,赤芍清熱涼血、散瘀止痛,兩藥并用以清熱涼血、散瘀通滯。清半夏消痞散結(jié)、降逆止嘔,浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰,兩藥合用以化痰散結(jié)。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水,肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、潤(rùn)腸通便,兩藥合用以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)精、扶正祛邪。檳榔辛散苦泄,入胃、大腸經(jīng),善行胃腸之氣,消積導(dǎo)滯,兼能緩瀉通便。萊菔子味辛行散,尤善行氣消脹。枳殼長(zhǎng)于寬中除脹。厚樸苦燥辛散,燥濕消積導(dǎo)滯,下氣寬中。上藥合用,補(bǔ)氣下氣、破積降氣以行滯,大便通則腸腑通,通則不痛,又加之健脾益氣,使中焦氣機(jī)通暢,運(yùn)化水谷精微,進(jìn)一步推動(dòng)全身氣機(jī)運(yùn)行,腹脹自除。全方攻補(bǔ)同用,兼顧多種病理因素,緩解患者腹部脹痛之標(biāo),同時(shí)使發(fā)作次數(shù)明顯減少,達(dá)到治療疾病之本。臨床上可隨癥加減,老年氣血本虛者,去芒硝以減緩瀉下之力,可加人參、當(dāng)歸以加強(qiáng)補(bǔ)虛扶正之力;嘔吐較甚者,可加竹茹清熱化痰、除煩止嘔;舌苔黃厚膩,熱毒較重者,加蒲公英、連翹清熱解毒、消腫散結(jié);陰津不足明顯者,加玄參滋陰潤(rùn)燥;疼痛較甚者,加川芎、延胡索活血行氣止痛。

4 小結(jié)

近年來(lái),中醫(yī)對(duì)于粘連性腸梗阻病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸加深,治療手段日益增多。王寶迎教授治療該病,以大黃、芒硝瀉下通積,赤芍、生地黃清熱涼血散瘀,清半夏、浙貝母化痰散結(jié),用瀉、清、化三法祛邪外出,以達(dá)到通腑之效,緩患者之急;以白術(shù)、肉蓯蓉健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)精,扶正祛邪以治本。全方攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治,藥味少而精。此外,王寶迎教授對(duì)中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究也頗為關(guān)注,臨證時(shí)在中醫(yī)辨證用藥基礎(chǔ)上,選取具有抗炎、促胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)免疫力作用的中藥,可以有效改善患者生活質(zhì)量,療效確切,值得臨床推廣。