劉曉娜,徐云霞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前7～14 d,甚至半個月一行,經(jīng)期正常,并連續(xù)2個月經(jīng)周期以上[1]。月經(jīng)先期屬于以月經(jīng)周期異常為主的月經(jīng)病,或伴有月經(jīng)量的改變,嚴(yán)重者可發(fā)展為崩漏,或與不孕和流產(chǎn)有關(guān),危害廣大女性的身心健康。西醫(yī)認(rèn)為該病屬排卵性月經(jīng)失調(diào)范疇,常見于生育期女性,病因主要為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào),導(dǎo)致黃體功能不足;因黃體期孕激素分泌不足,或黃體提前衰退,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短,因此月經(jīng)提前而至。治療上,西醫(yī)一般采用促進(jìn)卵泡發(fā)育、補(bǔ)充黃體酮以改善黃體功能等方法,但停藥后易反復(fù)發(fā)作,遠(yuǎn)期療效較差[2]。

徐云霞主任為新安徐氏婦科流派第5代傳人,從事婦科臨床20余年,臨床診治月經(jīng)先期經(jīng)驗豐富,對于月經(jīng)先期有其獨(dú)特的見解,運(yùn)用清熱涼血法治療月經(jīng)先期臨床療效顯著。筆者師承徐云霞主任,現(xiàn)將徐云霞主任治療月經(jīng)先期經(jīng)驗分享如下。

1 基本病機(jī)為腎虛血熱、陰陽氣血失衡

徐云霞主任認(rèn)為腎為先天之本,主生殖而系胞胎,月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、天癸、沖任、胞宮密切相關(guān),月經(jīng)先期的主要病機(jī)為腎虛和血熱,腎氣不足,封藏失司,沖任不固,經(jīng)血失約;血熱則迫血妄行。王建玲認(rèn)為脾腎氣虛和肝郁血熱為月經(jīng)先期的病因病機(jī)[3],與徐云霞主任的觀點(diǎn)基本吻合。腎虛多見于少女,因其腎氣初盛,身體功能尚未發(fā)育成熟,腎-天癸-沖任-胞宮軸尚未健全,腎氣不足,沖任不固,封藏失司,月經(jīng)先期而至;中年腎氣雖充,但由于房勞、多產(chǎn)等因素,腎中精氣耗傷,沖任不固,導(dǎo)致月經(jīng)先期;腎虛則腎中精血、腎陰、腎陽皆不足,以致陰液虧損,虛熱內(nèi)生,熱伏沖任,血海不寧,則月經(jīng)先期而下。?丹溪心法?云:“經(jīng)水不及期而來者,血熱也?！北砻髟陆?jīng)先期與血熱有關(guān)。?濟(jì)陰綱目?曰:“趕前為熱。”?婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門?曰:“其來必以月,太過不及,皆為不調(diào)。過于陽則前期而來,過于陰則后時而至?！北砻魉伢w陽熱過盛則月經(jīng)易先期而至。

徐云霞主任認(rèn)為人體氣血陰陽失衡,陰陽不相順接,亦可導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂。月經(jīng)先期主要在于經(jīng)前期陽長不足,而陽之不足是由陰精不足所致,即“陰陽互根”,陰是月經(jīng)周期演化的物質(zhì)基礎(chǔ),陰虛則不能維持正常的陽長規(guī)律。夏桂成教授認(rèn)為月經(jīng)周期分為4期[4]。行經(jīng)期子宮血海滿溢,排出經(jīng)血,是重陽轉(zhuǎn)陰的重要時期,代表舊的周期運(yùn)動結(jié)束,新的周期運(yùn)動開始。經(jīng)后期舊經(jīng)已祛,新經(jīng)未長,血海待復(fù),此階段陰長陽消,奠定新周期演變的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)間排卵期是在重陰的前提下,推動轉(zhuǎn)化排出卵子,是由陰轉(zhuǎn)陽的重要時期。經(jīng)前期以陽長為主,癸陽生長充盛,溫煦子宮,促進(jìn)子宮內(nèi)膜松軟,維持陽長是此期的重中之重。若各期陰陽變化失常,陰與陽不相順接,則月經(jīng)先期而來。

2 治療重在補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血調(diào)肝

徐云霞主任治療月經(jīng)先期時常采用補(bǔ)腎疏肝、清熱養(yǎng)血之品,以達(dá)“陰平陽秘”之意。補(bǔ)腎方藥善用溫補(bǔ)腎陽之藥,如巴戟天、菟絲子、淫羊藿、枸杞子等;疏肝之品善用梔子、合歡皮、郁金、遠(yuǎn)志等;清熱藥善用益氣養(yǎng)陰之品,如黃柏、知母、生地黃、梔子、太子參等;涼血之藥善用牡丹皮、丹參、地榆等;養(yǎng)血藥善用當(dāng)歸、白芍、川芎等。徐云霞主任隨癥加減,氣虛乏力者加黃芪、黨參;經(jīng)行腹痛、夾有血塊者加益母草、蒲黃、茜草等;口干舌燥者加知母、生地黃;胸悶不舒者加柴胡、郁金;腰痛者加川狗脊、川牛膝;水腫者加麩炒白術(shù)、蒼術(shù);大便干結(jié)者加火麻仁、大黃等。張永臣教授認(rèn)為該病主要病機(jī)是腎陰虧虛,血熱擾動血海,氣虛沖任不固;病位在沖任與胞宮;以補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)血滋陰為治法,并將針刺、刺絡(luò)拔罐與臍療外治法相結(jié)合以治療該病[5]。徐云霞主任在臨床診療中常加用針刺療法以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。

3 分期論治

明·李時珍在?本草綱目·婦人月水?中提到:“女子,陰類也,以血為主。其血上應(yīng)太陰,下應(yīng)海潮。月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水、月信、月經(jīng)?！庇纱丝梢?月經(jīng)如海之潮汐,月之盈虧,臨床上治療相關(guān)疾病時,應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)的周期性變化,以及陰陽氣血的轉(zhuǎn)化規(guī)律。徐云霞主任遵守“天人合一、順勢而為”的思想,根據(jù)月經(jīng)的規(guī)律性和周期性分期論治,行經(jīng)期治以活血調(diào)經(jīng),經(jīng)后期治以養(yǎng)血調(diào)經(jīng),經(jīng)間期治以調(diào)經(jīng)促排,經(jīng)前期治以補(bǔ)腎疏肝。

3.1 行經(jīng)期 行經(jīng)期子宮瀉而不藏,陰陽氣血皆旺,表現(xiàn)出“重陽轉(zhuǎn)陰”的特點(diǎn)。此期沖脈血海滿溢,胞宮瀉而不藏,血室正開,經(jīng)血下瀉。若經(jīng)血流出不暢,瘀血阻滯于沖任、胞宮,郁久化熱可致月經(jīng)提前。故此期徐云霞主任常從瘀論治,因勢利導(dǎo),臨床上自擬活血調(diào)經(jīng)湯加減,方藥如下:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子參10 g,甘草片6 g。方中桃仁、紅花、川牛膝、丹參、澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng),當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血活血,香附、川芎、延胡索活血行氣,以利血行。全方共奏活血、行氣、調(diào)經(jīng)之功。

3.2 經(jīng)后期 月經(jīng)后沖脈、血海相對空虛,陰血不足。此期血室已畢,胞宮藏而不瀉,腎司封藏,蓄養(yǎng)陰精,使精血漸長,充盈于沖任二脈,此為“陰血長養(yǎng)”階段,只有陰精充足,方能滋養(yǎng)沖任之脈,為重陰轉(zhuǎn)陽變化奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。若此期腎精虧虛,陰血不足,陰液虧損,虛熱內(nèi)生,熱伏沖任,則血海不寧,以致月經(jīng)先期而來。故此期徐云霞主任多治以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血之法,使陰精充盛,擬補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯加減。方藥如下:熟地黃10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉蓯蓉片10 g,當(dāng)歸10 g,鎖陽10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,太子參10 g。方中熟地黃補(bǔ)血滋陰,太子參益氣,枸杞子、覆盆子、沙苑子補(bǔ)腎填精,菟絲子補(bǔ)益肝腎,巴戟天、仙茅、淫羊藿、蛇床子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鎖陽補(bǔ)腎溫陽,茺蔚子活血調(diào)經(jīng),當(dāng)歸補(bǔ)血活血。全方共奏補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補(bǔ)腎類中藥具有雌激素樣作用,可改善激素水平波動引起的相關(guān)癥狀[6]。

3.3 經(jīng)間期 經(jīng)過經(jīng)后期的蓄養(yǎng),腎中陰精逐漸充沛至“重陰”狀態(tài),沖任、血海陰血旺盛,在腎陽的鼓動激發(fā)之下,陰精化生陽氣,出現(xiàn)氤氳樂孕之變化,正值重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之際。徐云霞主任認(rèn)為氤氳之時是陰陽氣血相互轉(zhuǎn)化的交接點(diǎn),若重陰轉(zhuǎn)陽受阻,可致血瘀、痰濁等相關(guān)病理產(chǎn)物聚集,血瘀等產(chǎn)物郁久化熱,可致月經(jīng)先期,此時亦是治療調(diào)節(jié)月經(jīng)的良好時機(jī),可通過促進(jìn)卵泡發(fā)育,改善黃體功能。故此期徐云霞主任自擬益腎促卵湯幫助氣血陰陽轉(zhuǎn)化,方藥如下:當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,菟絲子10 g,桂枝10 g,延胡索10 g,路路通10 g,香附10 g,熟地黃10 g,山藥10 g,白芍10 g,枸杞子10 g,淫羊藿10 g,石菖蒲10 g,仙茅10 g,沙苑子10 g,太子參10 g。方中當(dāng)歸、白芍、赤芍補(bǔ)血活血,太子參、延胡索、香附、山藥益氣活血,菟絲子、熟地黃、沙苑子、枸杞子滋腎填精,仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽,桂枝、路路通溫經(jīng)通脈、助陽化氣。全方共奏益氣活血、補(bǔ)腎助陽之功。

3.4 經(jīng)前期 陽氣經(jīng)過一段時間的生長達(dá)到“重陽”狀態(tài),腎陰與腎陽皆充盛,沖任、胞宮、胞脈皆氣血滿盈,陰平陽秘。故此期重在補(bǔ)腎調(diào)肝,以資沖任,徐云霞主任自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯,方藥如下:菟絲子10 g,熟地黃10 g,枸杞子10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹參10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女貞子10 g,黨參片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。方中菟絲子、熟地黃、枸杞子、沙苑補(bǔ)腎益精,丹參、當(dāng)歸、白芍活血補(bǔ)血調(diào)經(jīng),黨參益氣健脾,香附、柴胡、郁金疏肝理氣,女貞子、桑椹補(bǔ)益肝腎。全方共奏補(bǔ)腎調(diào)肝、滋養(yǎng)沖任之功。

4 驗案舉隅

患者,女,27歲,2020年4月6日初診。主訴:月經(jīng)周期提前半年?；颊呒韧陆?jīng)尚規(guī)律,13歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期27～33 d,經(jīng)期3～6 d,月經(jīng)量正常,經(jīng)色鮮紅,偶有血塊,無痛經(jīng)。患者近半年來月經(jīng)提前而至,月經(jīng)周期20～21 d,經(jīng)期3～7 d。末次月經(jīng):2020年3月16日?，F(xiàn)月經(jīng)來潮第2日,月經(jīng)量多,腹痛明顯,色深紅,質(zhì)黏稠夾有血塊,患者訴口干渴欲飲冷,飲食一般,睡眠差,睡后易醒,小便色黃,大便干結(jié)難解,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。B超提示:子宮及附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷為月經(jīng)先期,辨證為血熱證。治宜活血行氣,清熱調(diào)經(jīng)。予以活血調(diào)經(jīng)湯加減,處方:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,知母10 g,生地黃10 g,大黃6 g(后下),炒牡丹皮10 g,茯神10 g,陳皮10 g,甘草片6 g。4劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年4月11日二診:患者服藥后月經(jīng)6 d凈,大便兩日一行,小便色清,仍有口干,睡眠較前好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細(xì)。此時患者處于經(jīng)后期,結(jié)合舌苔脈象,予以補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯加減,處方:熟地黃10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉蓯蓉片10 g,當(dāng)歸10 g,鎖陽10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,黃芩片10 g,黃連片2 g,太子參10 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年4月22日三診:患者訴服藥后口干渴癥狀消失,大便每日一行,心情較前好轉(zhuǎn),無經(jīng)前乳房脹,無腰酸,夜寐安,舌淡,苔白,脈滑。此時于經(jīng)前期,予以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯加減,處方:菟絲子10 g,熟地黃10 g,枸杞子10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹參10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女貞子10 g,黨參片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年5月3日四診:患者今日月經(jīng)來潮,月經(jīng)周期28 d,經(jīng)量偏多,色紅,余無明顯異常,效不更方,繼予活血調(diào)經(jīng)湯加減以鞏固治療。處方:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子參10 g,黃芩片10 g,甘草片6 g。共3劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑患者平時少食溫燥、辛辣之品,并調(diào)暢情志,勞逸結(jié)合。后隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按語:本案患者月經(jīng)周期提前已有半年,查B超排除器質(zhì)性病變?；颊咂剿厥仁承晾痹餆嶂栔?陽熱內(nèi)盛,熱擾沖任、胞宮,熱灼經(jīng)血,迫血妄行,致月經(jīng)先期;熱灼血液,陰津衰少,則血色深紅,質(zhì)地黏稠;面紅目赤,口渴欲飲冷,小便短黃,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑數(shù),為熱盛于里之象。徐云霞主任認(rèn)為患者初診時正值經(jīng)期,不可過用寒涼之品,宜活血理氣通絡(luò),并配伍少量清熱之品,助熱隨血下,以達(dá)氣血調(diào)和之功,故予以活血調(diào)經(jīng)湯加減,活血行氣,清熱調(diào)經(jīng)。二診時患者正值經(jīng)后期,結(jié)合舌苔及脈象,予以補(bǔ)腎養(yǎng)沖湯加減。三診時患者正值經(jīng)前期,予以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯加減,補(bǔ)腎調(diào)肝,滋養(yǎng)沖任。四診時患者月經(jīng)周期為28 d,癥狀較前好轉(zhuǎn),故繼守原方案治療,此后按周調(diào)理,共治療3個月經(jīng)周期。囑患者暢情志、規(guī)律飲食及作息,忌食生冷、辛辣刺激之品。