崔 晨,康志媛

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體、間質侵入子宮肌層,造成子宮彌漫性或局限性增大的良性疾病,是婦科常見病和疑難病。子宮腺肌病患者多伴有月經(jīng)異常、疼痛及不孕等癥狀。研究顯示,17.5%的患者因不孕就診,39.5%伴月經(jīng)異常,71.8%伴痛經(jīng)癥狀,58.1%合并子宮肌瘤[1]。該病的發(fā)病與反復宮腔操作,如人工流產(chǎn)、反復胎產(chǎn)史、子宮手術等相關。西醫(yī)治療子宮腺肌病常根據(jù)患者年齡、癥狀及生育要求選擇藥物、手術或聯(lián)合治療。藥物治療可抑制卵巢功能、促使內(nèi)膜萎縮,但可能出現(xiàn)血栓、圍絕經(jīng)期癥狀等,且停藥后復發(fā)率較高[2]。手術治療雖可切除病灶,但術后仍有復發(fā)風險,須輔以藥物治療。

中醫(yī)將子宮腺肌病歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“癥瘕”等范疇,認為其基本病機為瘀血阻滯,治療以活血化瘀為主,在不抑制卵巢排卵的同時,可明顯減輕患者的臨床癥狀,降低疾病的復發(fā)率。康志媛教授為第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,碩士研究生導師,臨床工作30余年,積累了豐富的經(jīng)驗,善用經(jīng)方辨治婦科疾病,療效確切,現(xiàn)將其運用當歸芍藥散加味治療子宮腺肌病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

從中醫(yī)角度上看,血瘀是子宮腺肌病的病理基礎?；颊叱Ｒ蚯橹疽蛩亍Ⅲw質因素、宮腔操作等原因引起氣血循行異常,“離經(jīng)之血”瘀滯胞宮,阻滯胞脈,發(fā)為該病。如明·張景岳所述:“瘀血留滯作癥,唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行?？傆裳獎又畷r,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而以成癥矣?！彼^“正氣存內(nèi),邪不可干”,故“離經(jīng)之血”多由正氣虧虛、臟腑氣血循行失常所致。

康志媛教授認為,子宮腺肌病病程日久,瘀血已成,故病機核心為瘀血阻滯?！把獮闅庵浮?氣必依附于血而循行,故瘀血阻滯易致氣滯;津血同源,瘀血日久,亦必累及于水,正如清·唐容川在?血證論?中所言:“血積既久,亦能化為痰水?！币虼?子宮腺肌病乃氣滯、瘀血、痰水三者膠結于胞宮,阻滯胞脈而發(fā)病?？抵炬陆淌谡J為子宮腺肌病的病位在肝、脾。若肝不藏血,脾失統(tǒng)血,則血不歸經(jīng),形成“離經(jīng)之血”,“離經(jīng)之血”阻滯胞脈,不通則痛,故發(fā)痛經(jīng);阻滯沖任,故發(fā)不孕。氣、血、水的運行與肝、脾密切相關,肝主疏泄以助行血,脾主運化以生氣血,若肝、脾同病,或肝木克脾土,則虛實并見,虛者可見氣虛、血虛,實者可見氣滯、血滯、濕滯等,氣、血、水膠結日久而成癥瘕。

綜上所述,康志媛教授認為子宮腺肌病多由正氣虧虛所致,病位涉及肝、脾,病機以瘀血阻滯為主,兼有氣滯水停,故臨床治療多調(diào)和肝脾、行氣活血利水,以緩消癥瘕。尤昭玲教授認為,子宮腺肌病本質上是一種正氣虛弱、氣血失調(diào)、瘀血阻滯、虛瘀夾雜的復雜疾病,故臨床治療應祛邪兼顧扶正,標本同治[3]。

2 治療經(jīng)驗

當歸芍藥散首見于?金匱要略?:“當歸三兩,芍藥一斤,茯苓四兩,白術四兩,澤瀉半斤,川芎半斤。上六味,杵為散,取方寸匕,酒和,日三服。”主治婦人腹中諸疾痛。方中芍藥入肝經(jīng),重用以柔肝養(yǎng)陰,佐當歸補血活血,川芎活血理氣,三者同用以補肝體、助肝用、緩急止痛。白術燥濕健脾,茯苓滲濕健脾,澤瀉淡滲利濕,三者同用以健脾氣、祛濕邪。本方肝脾同治,氣血同調(diào),補瀉兼顧,可調(diào)經(jīng)止痛。臨床研究顯示,加味當歸芍藥散可明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)程度,降低CA125指標[4]。高升等[5]研究表明,當歸芍藥散可提高慢性盆腔炎大鼠外周血輔助性T細胞含量,降低細胞毒性T細胞含量,促使機體免疫功能恢復正常。王滿媛等[6]研究表明,當歸芍藥散可明顯降低大鼠子宮前列腺素PGF2α的水平,減少子宮局部血管的收縮而減輕痛經(jīng)。

康志媛教授認為子宮腺肌病病程日久,治療當以扶正為主,正如金·張潔古所言:“養(yǎng)正積自除?！痹摬‰m屬有形之邪,但仍不可妄用破血逐瘀等攻法,以免損傷正氣。當歸芍藥散為調(diào)和肝脾、氣血之劑,在子宮腺肌病的治療上,在標可調(diào)和肝脾、緩急止痛,在本可調(diào)暢氣血、扶正祛邪。故康志媛教授在當歸芍藥散的基礎上結合患者所處月經(jīng)周期予以加減,兼以調(diào)經(jīng)、止痛、助孕之法,標本兼治。若患者無生育需求,可依據(jù)患者月經(jīng)周期制訂相應治療方案。“急則治其標”,故月經(jīng)期以活血化瘀止痛為先,在當歸芍藥散基礎上加用益母草、紅花、澤蘭、牛膝、醋延胡索等,益母草、紅花、澤蘭活血利水,使瘀水祛,新血生;牛膝活血化瘀,引血下行,促使瘀血排出;醋延胡索活血行氣止痛,配合散結鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z20030127,0.4 g/粒)以軟堅散結、化瘀止痛?！熬弰t治其本”,故非經(jīng)期以祛瘀化痰散結為主,在當歸芍藥散基礎上,若痰濕較重,則加石菖蒲、浙貝母以祛濕化痰;兼有氣虛,則加黃芪、黨參以健脾益氣;兼有腎虛,則加菟絲子、枸杞子以平補肝腎;兼有熱象,則加丹參、牡丹皮以涼血活血。若患者有生育需求,則在當歸芍藥散基礎上,重用補腎之品,如杜仲、熟地黃、麩炒山藥、山茱萸。腎藏精,主生殖,腎氣充足,則元氣不虛,瘀血得化,胞脈得通,同時補腎之品可促進卵泡的發(fā)育。

3 病案舉隅

患者,女,32歲,2020年1月20日初診。主訴:經(jīng)期腹痛伴腰痛3年?，F(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)周期28～30 d,經(jīng)期5～6 d,量多色紅,血塊較多。末次月經(jīng)時間:2020年1月8日。經(jīng)期小腹疼痛嚴重,伴腰部酸痛,乏力,腿軟?？滔掳Y:神志清,精神可,口干,飲水不解,急躁易怒,納眠可,便秘,舌質淡紅,苔白膩,脈弦滑。陰道彩超示:子宮輪廓清晰,形態(tài)正常,宮底右側壁肌層增厚,回聲增粗、不均,提示子宮腺肌病。西醫(yī)診斷:子宮腺肌病。中醫(yī)診斷:癥瘕,肝郁脾虛證。方用當歸芍藥散加減:當歸15 g,白芍30 g,川芎15 g,澤瀉20 g,茯苓30 g,麩炒白術20 g,石菖蒲12 g,浙貝母18 g,黃芪30 g,淫羊藿15 g,醋鱉甲15 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎服。配合中成藥丹鱉膠囊(廣州白云山潘高壽藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z20040037,0.38 g/粒)口服,每次5粒,每日2次。

2020年2月5日二診:患者自述口服中藥后口干、急躁緩解,現(xiàn)乳房脹痛,小腹稍有不適,納眠可,大便正常,舌質淡紅,苔白膩,脈滑。末次月經(jīng)時間:2020年1月8日。上方去石菖蒲、浙貝母、淫羊藿、醋鱉甲,加干益母草30 g,紅花10 g,澤蘭10 g,牛膝20 g,醋延胡索20 g。7劑,每日1劑,水煎服。中成藥改為散結鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z20030127,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次。

2020年2月12日三診:患者自述服藥后痛經(jīng)明顯緩解,腰痛、乏力緩解,仍自覺口干,納可,眠差,夜間小便頻,大便正常,舌質淡紅,苔白膩,脈滑。末次月經(jīng)時間:2020年2月9日,效不更方,守初診方治療,醋鱉甲增至20 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎服。

治療3個月后,患者經(jīng)期腹痛明顯好轉。停藥后隨訪半年,經(jīng)期均輕微腹痛,可以忍受。

按語:本案患者以痛經(jīng)為主訴就診。?黃帝內(nèi)經(jīng)?言:“諸躁狂越,皆屬于火?！备斡羧站没?故見急躁易怒。肝木克脾土,脾失健運,氣血生化乏源,故見乏力。脾虛濕蘊,阻滯中焦,水不上承,故見苔白膩、口干、飲水渴不解。?傅青主女科?曰:“肝木必克脾土,木土相爭,則氣必逆,故爾作疼?！敝委煏r給予當歸芍藥散加減以調(diào)和肝脾、養(yǎng)血調(diào)肝、健脾祛濕。二診時患者月經(jīng)將至,故以活血化瘀止痛為主,使瘀血得化,病痛可除。

4 小結

子宮腺肌病患者常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量多,甚至導致不孕,對患者身心健康均造成了嚴重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病發(fā)病機制尚無確切認識,且各種治療方法也均有其弊端,因此提倡對子宮腺肌病患者制定長期管理目標,以減輕和消除疼痛,促進和保護生育力,減少復發(fā),警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變[7]?？抵炬陆淌谝灾嗅t(yī)理論為指導,強調(diào)“與病共存”之理念,臨證以當歸芍藥散為基礎方,并結合患者所處月經(jīng)周期、臨床癥狀、有無生育需求等具體情況,予以辨證加減,補瀉兼施,標本兼顧,不僅可明顯減輕子宮腺肌病患者痛經(jīng)等臨床癥狀,還可調(diào)整患者情緒,達到身心同治的目的,療效確切,值得借鑒。