王玉娟,閆文君,張單華,鄧 偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

腎氣丸最早見于?金匱要略?,書中記載腎氣丸可治療腳氣上入、虛勞腰痛、短氣有微飲、男子消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病證?，F(xiàn)代醫(yī)家將腎氣丸廣泛應(yīng)用于慢性肺源性心臟病、慢性腎炎、腰椎間盤突出癥、前列腺增生等疾病的治療[1],體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的理念。本文通過梳理?金匱要略?中涉及腎氣丸的原文,并結(jié)合腎氣丸的現(xiàn)代臨床應(yīng)用,進(jìn)一步闡明腎氣丸的用藥規(guī)律及其臨床適應(yīng)證。

1 異病同治源流

異病同治源于?黃帝內(nèi)經(jīng)?“同病異治”理念,?素問·病能論?言:“有病頸癰者……夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！?素問·五常政大論?言:“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之,所謂同病異治也?！币魂幰魂栔^道,同病異治理念中即隱含異病同治的思想。漢·張仲景所著?傷寒雜病論?中雖未明確提出異病同治理念,但書中所載的同一方劑常用于治療不同疾病。?石室秘錄?曰:“同治者,同是一方而治數(shù)病也。”首次闡明了同病異治的確切含義。異病同治強(qiáng)調(diào)辨病和辨證結(jié)合的重要性,指出不同疾病可能存在相同或相似的病機(jī)轉(zhuǎn)化,當(dāng)不同疾病的病因、病機(jī)或病位相同時(shí),即可采用相同治法[2]。

2 腎氣丸方名釋義、藥物組成、組方分析、劑型及服用方法

腎氣丸名為“腎氣”,是?金匱要略?中少數(shù)以臟腑命名的方劑之一?！瓣柣瘹?陰成形”,腎為陰,氣為陽,且腎在前氣在后,表明該方以補(bǔ)益腎氣為主。腎氣丸的藥物組成為干地黃8兩,山茱萸4兩,山藥4兩,澤瀉3兩,茯苓3兩,牡丹皮3兩,桂枝1兩,附子(炮)1兩。干地黃性寒入腎,味甘入脾,可養(yǎng)骨髓之精、補(bǔ)脾、長(zhǎng)肌肉,地黃用至8兩側(cè)重于補(bǔ)腎陰兼以補(bǔ)脾,以后天培補(bǔ)先天。山茱萸味酸入肝,?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?記載該藥“大能收斂元?dú)狻薄坝稚蒲a(bǔ)肝”,故能補(bǔ)益肝腎;山藥入肺、脾、腎三經(jīng),能健脾補(bǔ)肺、固腎益精,肺為腎之母,肝為腎之子,此二味藥用量次之,補(bǔ)益五臟且側(cè)重于腎。水液代謝有賴于腎氣推動(dòng),氣不化津則水飲內(nèi)?；禎?故加茯苓、澤瀉利水滲濕,牡丹皮活血化瘀,三藥等量,共奏利水、活血、祛瘀之功,以助腎氣。?素問·陰陽應(yīng)象大論?言:“少火生氣?！惫鹬π翜?附子辛甘大熱,清·柯韻伯言:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也?！倍幒嫌靡陨拔⒒稹?補(bǔ)少火之虛[3]。腎氣丸全方在補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上兼顧腎陽及他臟,諸藥共奏補(bǔ)益腎氣之功。

關(guān)于腎氣丸的劑型及服用方法,?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“上八味,為末,煉蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服?！蓖枵?緩也,腎氣丸以蜜和為丸,可以滋補(bǔ)臟腑,緩急止痛,調(diào)和藥性,且藥效更持久[4]。酒性溫,味甘、辛,可行氣通血脈,以防蜜及滋陰藥過于滋膩。

3 腎氣丸在?金匱要略?中的應(yīng)用

3.1 腳氣上入 腎氣丸在?金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治?中被稱為崔氏八味丸,主治腳氣上入,少腹不仁。該病屬“歷節(jié)病”范疇,與肝腎關(guān)系密切,肝腎虧虛則無力運(yùn)化水濕,濕性趨下發(fā)為腳氣,濕邪凝滯,循經(jīng)上逆至腹,故少腹不適。血為營,屬陰,“營氣虛則不仁”,方用腎氣丸滋陰補(bǔ)血、助陽化濕。

3.2 虛勞腰痛 ?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！备鶕?jù)條文所描述的癥狀,可將虛勞腰痛歸于“腎虛勞”范疇。?素問·脈微精要論?曰:“腰者,腎之府?！毖颗c腎臟關(guān)系密切,腎與膀胱相表里,腎精不足則腰部失養(yǎng),出現(xiàn)腰部空痛,腎氣虧虛則膀胱氣化不利,故見少腹拘急、小便不利,方用腎氣丸補(bǔ)腎精、強(qiáng)筋骨。

3.3 短氣有微飲 ?素問·咳論?曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！碧碉嬁人圆∥辉诜?又與其他四臟相關(guān)密切。?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?曰:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之。”苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲,健脾利濕,側(cè)重于肺脾;腎氣丸溫補(bǔ)腎陽,化氣行水,側(cè)重于腎。肺為腎之母,腎氣衰微,子盜母氣,故見短氣、胸悶不適,方用腎氣丸溫陽化飲。

3.4 男子消渴 ?金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治?曰:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！毕什∨c水液代謝異常有關(guān)。腎主水,腎氣充足則溫煦、推動(dòng)有力,水液代謝正常,腎陽衰微則無力蒸騰水液,腎氣虛弱,膀胱開闔失司,無以化氣行水,發(fā)為消渴,方用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽、蒸津化氣。

3.5 婦人轉(zhuǎn)胞 ?金匱要略·婦人雜病脈證并治?曰:“婦人病……此名轉(zhuǎn)胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！蹦I陽不足則膀胱氣化失司,故不得溺;水道閉阻,濁陰不泄,逆而上沖至肺,則煩熱倚息,不能平臥,方用腎氣丸補(bǔ)腎利水。

濕性趨下發(fā)為腳氣,治宜滋陰補(bǔ)血、助陽化濕;腎精不足則腰部失養(yǎng),治宜補(bǔ)腎精、強(qiáng)筋骨;腎氣衰微,子盜母氣,治宜溫陽化飲;腎氣虛弱,水液代謝異常以致男子消渴,治宜溫補(bǔ)腎陽、蒸津化氣;腎陽不足,氣化失司則婦人轉(zhuǎn)胞,治宜補(bǔ)腎利水。5種疾病雖癥狀不同,但病機(jī)皆為腎氣虛弱、腎陽不足、氣化功能失常、水液代謝紊亂,故均可選用腎氣丸治療,體現(xiàn)了異病同治的治療理念。

4 腎氣丸的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

4.1 肝系疾病之腎虛肝郁 乙癸同源,補(bǔ)腎即是補(bǔ)肝,腎氣丸可治療情志疾病證屬腎虛肝郁者,如抑郁癥、橋本甲狀腺炎等。李苗等[5]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀,與口服草酸艾司西酞普蘭相比,口服金匱腎氣丸的患者血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平提升幅度更大。尹東等[6]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸聯(lián)合左甲狀腺素片治療橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退的總有效率為91.18%,能有效改善甲狀腺功能,降低甲狀腺抗體水平。

4.2 心系疾病之心腎陽虛 心腎相交,水火既濟(jì)。相關(guān)研究表明,腎氣丸治療心力衰竭療效確切。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸均能改善慢性心力衰竭[7]。鐘帥[8]將60例慢性心力衰竭心腎陽虛證患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組30例,對(duì)照組給予常規(guī)治療,試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸加味治療。結(jié)果顯示,金匱腎氣丸加味能改善患者臨床癥狀,降低血清氨基末端腦鈉肽前體水平,提高左心室射血分?jǐn)?shù)及生活質(zhì)量。

4.3 脾系疾病之脾腎虧損 脾腎虧損、津液不足則發(fā)為便秘,治宜補(bǔ)腎健脾。吳曉華[9]采用左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年性功能性便秘,治療組總有效率為86.7%,高于對(duì)照組的63.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年功能性便秘療效顯著,在改善患者大便性狀、便秘情況及臨床療效方面均優(yōu)于常規(guī)乳果糖口服治療。

4.4 肺系疾病之肺腎陽虛 金水相生,肺系疾病證屬肺腎陽虛者治宜肺腎同調(diào)。葉玲等[10]采用金匱腎氣丸聯(lián)合玉屏風(fēng)散干預(yù)慢性阻塞性肺疾病大鼠,結(jié)果顯示該療法可改善大鼠肺組織病理形態(tài),減輕氣道炎性反應(yīng)。楊曉紅等[11]將60例慢性阻塞性肺疾病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例,對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸加減治療。治療后,兩組患者肺功能、中醫(yī)證候積分、6 min步行距離、Borg呼吸困難評(píng)分均優(yōu)于治療前,且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效確切,能有效患者緩解癥狀。

4.5 腎系疾病之陰陽不足 中醫(yī)認(rèn)為骨折、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、慢性腎功能不全、前列腺增生癥、痛風(fēng)性腎病等疾病的病機(jī)均為腎氣不足、陰陽失和。張向偉等[12]認(rèn)為金匱腎氣丸治療慢性腎功能不全療效顯著,該方的組方思路提示慢性腎功能不全的治療應(yīng)峻補(bǔ)腎精,補(bǔ)腎應(yīng)結(jié)合澀補(bǔ)精氣,利濕化瘀以通補(bǔ)精氣,清浮游相火以清補(bǔ)腎氣。廖茜珣等[13]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可有效改善老年前列腺增生患者的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。黃剛等[14]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可以降低痛風(fēng)性腎病患者尿酸水平,改善腎功能,標(biāo)本兼治。

5 小結(jié)

?素問·玉機(jī)真臟論?言:“五臟相通,移皆有次。”中醫(yī)認(rèn)為五臟為一個(gè)整體,若一臟受損,可累及他臟。腎氣丸具有寒溫并用、補(bǔ)瀉同施、滋陰補(bǔ)陽、協(xié)調(diào)氣機(jī)升降、助臟腑氣化、陰中求陽的特點(diǎn),臨床上凡契合腎氣丸組方思路的疾病均可應(yīng)用腎氣丸治療。后世醫(yī)家在腎氣丸原方基礎(chǔ)上加減化裁,衍生出六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、濟(jì)生腎氣丸等臨床常用方劑,進(jìn)一步擴(kuò)大了腎氣丸的臨床應(yīng)用范圍,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念。