劉 強,薛偉偉,張樹泉

(山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000)

大腦半球大面積梗死是指大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死,伴或不伴大腦前或大腦后動脈的供血區(qū)域梗死,致殘率和死亡率均高[1]。西醫(yī)主要通過時間窗內(nèi)溶栓、取栓以開通血管、恢復(fù)血流灌注,但存在出血轉(zhuǎn)化、血管再狹窄或閉塞、再灌注損傷等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[2]。中西醫(yī)結(jié)合療法在大腦半球大面積梗死的治療上獨具優(yōu)勢,臨床上采用益氣活血化痰類中藥治療大腦半球大面積梗死取栓后療效顯著,可促進患者神經(jīng)功能恢復(fù),現(xiàn)探討如下。

1 大腦半球大面積梗死病機分析

大腦半球大面積梗死歸屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,多見于中老年患者。?雜病源流犀燭·中風(fēng)源流?云:“人至五六十歲,氣血就衰,乃有中風(fēng)之病。”老年人氣血虛衰,或久病傷氣,氣虛則血行不暢、津聚成痰,陰血虛則風(fēng)陽夾瘀血、痰濁上擾清竅,發(fā)為中風(fēng)。?醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨?云:“中風(fēng)者,非外來風(fēng)邪,乃本氣病也。凡人年逾四旬,氣衰之際,或因憂喜忿怒傷其氣者,多有此疾。壯歲之時無有也,若肥盛則間有之。”?景岳全書·非風(fēng)?云:“卒倒多由昏憒,本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！敝嗅t(yī)認(rèn)為久病多虛、久病多痰、久病多瘀,大腦半球大面積梗死患者內(nèi)傷虛損,氣血虧虛,痰瘀互結(jié)閉阻腦脈,發(fā)為該病。黃燕等[3]研究結(jié)果顯示,風(fēng)證、痰證、血瘀證及氣虛證為急性腦梗死發(fā)病30 d內(nèi)的主要證候要素,其中以氣虛為根本,痰證、血瘀證貫穿疾病始終。劉金民[4]發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)多見血瘀證和氣虛證。王清任在?醫(yī)林改錯?中指出,人過半百,元氣已虛,氣虛無力推動血行,使瘀血阻滯,乃罹患偏癱,提出氣虛血瘀為中風(fēng)的主要病機。氣、血、津液關(guān)系密切,氣為血之帥,氣機調(diào)暢則血液運行通暢;津血同源,同行脈中,津液有賴于氣蒸化鼓動,氣機調(diào)暢則津液運行正常,痰無以聚。正氣不足則鼓動無力,氣虛則攝血無權(quán),氣亂則血亂,導(dǎo)致血滯為瘀、津聚成痰,痰瘀阻竅,血脈不通而發(fā)為中風(fēng)。綜上所述,大腦半球大面積梗死的病機為氣虛血瘀痰阻,其中氣虛是該病的核心病機,瘀血、痰濁是該病的病理產(chǎn)物。

2 大腦半球大面積梗死取栓后病機分析

痰瘀閉阻腦竅是腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵,西醫(yī)介入取栓技術(shù)可以快速清除體內(nèi)有形之瘀血、痰濁[5],是治療急性大面積腦梗死的有效手段,但部分患者取栓后可出現(xiàn)血管再狹窄或閉塞、出血轉(zhuǎn)化等術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致病情反復(fù)。究其原因,一是患者取栓后血脈驟然復(fù)通,大量氣血進入脈道,易致血溢絡(luò)破,重新生成瘀血、痰濁?，F(xiàn)代研究表明,大面積腦梗死可造成廣泛嚴(yán)重的腦水腫,進而壓迫周圍小血管導(dǎo)致血管壁損傷、壞死,再灌注后血液易從破損的血管壁漏出,引起腦梗死出血性轉(zhuǎn)化[6]。二是患者素體正氣虧虛,取栓手術(shù)耗氣傷津,氣虛則血滯,津少則痰結(jié),痰瘀互結(jié),再次阻滯血脈。此外,患者術(shù)后氣血損耗,身體羸弱,腦部灌注量降低,可出現(xiàn)頭暈、神疲、倦怠、乏力等氣虛癥狀。研究表明,氣虛血瘀證雖多見于腦梗死恢復(fù)期,但也可見于急性期[7]。故大腦半球大面積梗死取栓后仍以氣虛血瘀痰阻為主要病機。

3 益氣活血化痰法是大腦半球大面積梗死取栓后的重要治法

唐容川在?血證論?中提出:“血之運,氣運之,即瘀血之行,亦氣之行……凡治血者必調(diào)氣?！?丹溪心法?云:“善治痰者,不治痰而治氣。氣順,則一身之津液亦隨氣而順矣?！贬槍Υ竽X半球大面積梗死取栓后氣虛血瘀痰阻的病機特點,筆者采用益氣活血、化痰通絡(luò)之治法,自擬益氣通絡(luò)方治療該病,方藥組成:黃芪60 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人參片10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g。方中黃芪有健脾益氣之功效,使氣旺血行、瘀祛絡(luò)通,祛瘀而不傷正,直中該病病機,為君藥。當(dāng)歸、桃仁、赤芍、地龍、紅花有活血破瘀通絡(luò)之功,可祛瘀生新、暢通血脈;益母草活血利水,使邪有出路;石菖蒲、郁金有開竅豁痰、醒神益智之功,以上8味共為臣藥。茯苓、人參、白術(shù)佐助黃芪健脾益氣,使脾氣健旺,中州健運則痰濁自化,川芎、桂枝共助君臣活血化瘀、行氣通絡(luò)之功效,清半夏、北柴胡燥濕化痰理氣,以上7味共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。本方由補陽還五湯合苓桂術(shù)甘湯加減而成,緊扣氣虛血瘀痰阻的病機特點,一是以益氣為主,正氣足則氣血統(tǒng)攝有權(quán);二是益氣中蘊含行氣,氣為血之帥,氣行則血行,氣行則津行,津血運行通暢,痰瘀無處內(nèi)結(jié);三是益氣中蘊含理氣,使氣循常道,更好地發(fā)揮行血、攝血之功;四是益氣中蘊含活血、化痰二法,祛痰化瘀、暢通血脈。諸藥合用,共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功效。

4 驗案舉隅

患者,女,70歲,2020年5月29日因“言語不利伴右側(cè)肢體活動不利4 h”入住我院治療。入院癥見:患者神昏嗜睡,言語不利,右側(cè)肢體活動不利,口舌右斜,行走不能,面色白,平素氣短乏力,時有心悸、便溏,小便失禁,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細緩。既往有高血壓病史10年余,口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療,血壓控制尚可;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史10年余,平素胸悶、心慌,口服心可舒膠囊、冠心丹參滴丸治療,近1周未服用;心房顫動病史10年余,平素口服華法林鈉片治療,近1周因患者牙齦出血停用。查體:血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),嗜睡狀態(tài),精神差,構(gòu)音障礙,雙眼瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,直徑約3 mm,雙眼向左側(cè)凝視,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力0級,巴賓斯基征陽性,右側(cè)肢體針刺覺檢查不配合,右手輪替動作笨拙。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分12分,改良Rankin量表(MRS)評分4分。急診顱腦CT未見明顯出血,心電圖顯示心房顫動。考慮為心房顫動引起的腦梗死,因患者在靜脈溶栓時間窗內(nèi),先予注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H10920040,10萬單位/支)130萬單位靜脈溶栓,溶栓過程中及溶栓后患者各項癥狀及NIHSS評分均無明顯改變,考慮為左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大血管閉塞,遂給予全麻介入機械取栓治療。造影顯示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞,給予機械取栓3次,拉出大部分血栓,取栓后造影顯示患者血管再通,遠端血流灌注2b級。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室,給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041165,100 m L/支]持續(xù)靜脈滴注。次日患者右側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn),但仍活動不利,NIHSS評分10分,顱腦MRI及MRA顯示左側(cè)大腦中動脈M1段仍有中度狹窄,左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)有串珠樣新發(fā)梗死。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病,中經(jīng)絡(luò),氣虛血瘀痰阻。治宜益氣活血、化痰通絡(luò),采用益氣通絡(luò)方加味治療。方藥組成:黃芪60 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人參片10 g(另煎),茯苓30 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g,紅景天12 g。7劑,服藥后患者精神好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體活動轉(zhuǎn)佳,體力增加,言語較前清楚,繼服上方7劑,14 d后患者NIHSS評分2分,MRS評分2分,患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

按語:患者年高體衰,素體氣血虧虛,氣虛則統(tǒng)血無力,攝血無權(quán),發(fā)為血瘀;氣虛則津液不能輸布,水飲內(nèi)停,化生痰濕或痰熱,痰瘀上擾清竅,發(fā)為中風(fēng)?；颊呷朐汉蠼邮莒o脈溶栓、取栓等治療,使血脈驟然復(fù)通,導(dǎo)致血溢絡(luò)破,再次生成瘀血、痰濁,同時手術(shù)操作可損傷血脈,耗氣傷津,氣虛則血滯,津少則痰結(jié),再次造成痰瘀互結(jié),阻滯血脈,毒害腦髓,出現(xiàn)血管再狹窄或再梗死,故辨證為中風(fēng)病、中經(jīng)絡(luò)、氣虛血瘀痰阻證。治療以益氣活血、化痰通絡(luò)為主,采用自擬益氣通絡(luò)方治療,并加紅景天以加強益氣活血之力。此方配伍合理,標(biāo)本共治,益氣中蘊含行氣、理氣、活血、化痰之法,共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功,臨床療效顯著,可明顯提高腦灌注量,改善缺血半暗帶,促進神經(jīng)功能修復(fù),是大面積腦梗死取栓后補偏救弊、祛除余邪的重要方法。