張曉旭,曹格溪

(河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

尿潴留是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為患者產(chǎn)后6～8 h尿液不能自行排出或完全排凈,即盡力排尿后膀胱殘余尿量≥100 mL,多伴小腹急性作痛或坐臥不安,常見于初產(chǎn)婦、滯產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后,其發(fā)生率分別為正常順產(chǎn)的12%和手術(shù)助產(chǎn)的25%～30%[1-2]。長期尿潴留會(huì)引發(fā)子宮收縮異常、陰道出血量增加、乳汁分泌異常,以及泌尿系上行感染等并發(fā)癥。目前,臨床治療產(chǎn)后尿潴留多采用聽流水聲、局部熱敷、下腹部按摩等方法,如未成功誘導(dǎo)排尿則改為插導(dǎo)尿管,導(dǎo)致患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及其他并發(fā)癥的發(fā)生率升高。中醫(yī)治療產(chǎn)后尿潴留方法較多,如中藥、針灸、推拿、理療等,可有效緩解患者癥狀和體征,縮短療程,操作簡便且無明顯不良反應(yīng)。本研究探討運(yùn)用前后配穴法針刺聯(lián)合雷火灸治療產(chǎn)后尿潴留的作用機(jī)制,旨在優(yōu)化產(chǎn)后尿潴留的臨床干預(yù)方案,從而提高臨床療效。

1 中西醫(yī)對產(chǎn)后尿潴留的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對產(chǎn)后尿潴留的認(rèn)識(shí) 西醫(yī)認(rèn)為女性產(chǎn)后膀胱肌張力降低,對膀胱內(nèi)壓的敏感性降低,加之傷口疼痛、器械助產(chǎn)、區(qū)域阻滯麻醉、不習(xí)慣臥床排尿等因素導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。陳紅珍[3]將產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生原因歸納為心理因素、排尿出口狹窄或梗阻、神經(jīng)損傷、腹壓下降、疼痛、藥物因素,以及環(huán)境及體位因素等。趙鳳英[4]認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留是由于胎兒過度壓迫膀胱,造成膀胱黏膜水腫,肌張力降低,則充盈感減弱,而膀胱過度充盈,進(jìn)一步影響其收縮功能,加之患者會(huì)陰側(cè)切或腹部傷口疼痛,以致排尿困難。韓楓[5]認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留與心理因素、拔導(dǎo)尿管、滯產(chǎn)或陰道手術(shù)、順產(chǎn)側(cè)切、藥物因素及生理因素有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn),僅有部分患者產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生是由尿道口充血水腫引發(fā)的梗阻所致,多數(shù)與環(huán)境、心理因素及神經(jīng)肌肉損傷有關(guān),如初產(chǎn)婦產(chǎn)后緊張、會(huì)陰側(cè)切后疼痛、女性生產(chǎn)過程中盆腔肌肉穩(wěn)定性的突然改變等。由此可見,改善病房環(huán)境、緩解產(chǎn)婦緊張情緒、調(diào)整骶神經(jīng)及盆腔肌肉穩(wěn)定性能減少尿潴留的發(fā)生。

1.2 中醫(yī)對產(chǎn)后尿潴留的認(rèn)識(shí) 產(chǎn)后尿潴留屬于中醫(yī)“產(chǎn)后小便不通”范疇。?諸病源候論·產(chǎn)后小便不通候?指出:“因產(chǎn)動(dòng)氣,氣沖于胞,胞轉(zhuǎn)屈辟……小腸本夾于熱,因產(chǎn)水血俱下,津液竭燥,胞內(nèi)熱結(jié),則小便不通也。”小便通暢有賴于膀胱氣化,?沈氏女科輯要?言:“必是氣虛不能升舉?！?沈氏女科輯要箋疏?則指出:“所謂之氣虛不升,是中州清陽之氣下陷,反致膀胱窒塞不通,即所謂州都之氣化不行者?！贬樉拿彝鯓吠ふJ(rèn)為小便的排泄依賴三焦和膀胱,若要治水,必先宣肺滋腎,才能調(diào)理三焦氣化,通膀胱水道,小便癃閉之癥自愈[6]。靳三針流派認(rèn)為癃閉病位主要在膀胱,與肺、脾、腎、三焦關(guān)系密切,皆因氣化不利致小便不通[7]。彭靜山等[8]指出治療產(chǎn)后癃閉以通調(diào)膀胱氣機(jī)為主。

筆者認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生與肺、脾、肝、腎等多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān),如肺失宣降、肝失條達(dá)、中氣下陷、腎氣不足等,亦與產(chǎn)婦多虛多瘀的生理特點(diǎn)相關(guān),諸種因素共同作用,導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào),膀胱氣化功能失司,故以調(diào)和陰陽為基本治法,臨床上選用前后配穴法針刺治療產(chǎn)后尿潴留。

2 前后配穴法針刺治療產(chǎn)后尿潴留理論及選穴

2.1 前后配穴法針刺理論 前后配穴法是針灸常用的配穴方法之一,亦稱“腹背陰陽配穴法”,多用于治療臟腑疾病。?靈樞·官針?曰:“偶刺者,以手直心若背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心痹?！?素問·水熱穴論?曰:“大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以泄胸中之熱也?！?素問·奇病論?曰:“口苦者……數(shù)謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦,治之以膽募俞。”俞募配穴法是前后配穴法的主要類型。?難經(jīng)·六十七難?曰:“五臟募皆在陰,而俞在陽者,何謂也?然陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰,俞在陽。”清·葉霖在?難經(jīng)正義?中指出:“陰陽經(jīng)絡(luò),氣相交貫;臟腑腹背,氣相通應(yīng)。”?素問·陰陽應(yīng)象大論?言:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰。”調(diào)和陰陽是中醫(yī)的重要治則,女子生產(chǎn)耗氣傷血,產(chǎn)后氣血運(yùn)行不暢,陰陽失調(diào),應(yīng)用前后配穴法可調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑、氣血的虛實(shí)盛衰,使患者重歸“陰平陽秘”之狀態(tài),恢復(fù)膀胱氣化功能,使小便得利。

2.2 前后配穴法的現(xiàn)代研究進(jìn)展 現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)循行路線與神經(jīng)分布存在部分吻合,針刺相應(yīng)穴位能對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮或抑制作用。針刺膀胱俞、次髎等穴位,可激活S2～4節(jié)段盆內(nèi)臟神經(jīng),從而緩解排尿功能障礙[9];針刺中極、關(guān)元等穴位能減少陰部神經(jīng)緊張性,松弛尿道外括約肌,使尿液排出[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,針刺穴位對家兔膀胱有顯著影響,其中針刺膀胱俞有效率最高,其次為曲骨、次髎、關(guān)元、中極等穴位,三陰交等四肢穴位有效率較低[11]。程莉莉等[12]研究表明,電針三陰交、陰陵泉、委中均能治療急性尿潴留,其作用機(jī)制與升高膀胱內(nèi)壓和膀胱組織三磷酸腺苷(ATP)的含量有關(guān)。時(shí)培鳳[13]發(fā)現(xiàn)針刺可以改善膀胱收縮功能,其中靠近膀胱部位的中極、次髎、膀胱俞等穴比遠(yuǎn)離膀胱部位的三陰交、陰陵泉、陰谷等穴作用明顯。胡紀(jì)可等[14]認(rèn)為距離神經(jīng)中樞越近的穴位調(diào)節(jié)膀胱壓力的作用越明顯,反之則越弱。

2.3 前后配穴法針刺治療尿潴留選穴 針刺治療尿潴留常選用腎俞、膀胱俞、次髎、三陰交、中極、關(guān)元、足三里、陰陵泉等穴位[15],其中膀胱俞、中極分別為膀胱背俞穴及募穴,主治各類膀胱病證。?針灸甲乙經(jīng)?言:“氣癃溺黃,關(guān)元及陰陵泉主之?！贝硕ǔＳ糜谥委燅]。關(guān)元、陰陵泉、三陰交、足三里、腎俞等穴具有補(bǔ)益氣血、調(diào)暢氣機(jī)之功效,可促進(jìn)尿液排出。筆者在臨床治療產(chǎn)后尿潴留時(shí),依據(jù)前后配穴法原則選用膀胱俞、腎俞、中極、關(guān)元四穴以培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、攝約膀胱。此外,筆者常選用三陰交、陰陵泉、委中三穴,三陰交具有益氣健脾、調(diào)理肝腎之功效;陰陵泉具有健脾滲濕、通利小便之功效;委中為膀胱經(jīng)之合穴,針刺該穴取“合治內(nèi)腑”之意。

3 雷火灸治療產(chǎn)后尿潴留的研究

雷火灸是在“雷火神針”實(shí)按灸的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的一種灸法,具有“明火懸灸”的特點(diǎn),其利用藥物燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量、紅外輻射,通過經(jīng)絡(luò)將藥力輸送至全身,具有扶正固本、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、散寒祛濕、通絡(luò)止痛等功效。相較常規(guī)艾灸,雷火灸具有以下優(yōu)勢:首先,雷火灸組成除艾絨外還包含多種辨證配伍的中藥;其次,雷火灸火力更猛,滲透力更大,起效速度更快[16],其燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力可直接傳導(dǎo)至膀胱部位,激活盆腔內(nèi)臟神經(jīng),調(diào)節(jié)局部感受器,改善膀胱排尿功能,促進(jìn)盡早排尿,從而治療尿潴留等疾病[17]。楊波[18]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用雷火灸治療產(chǎn)后尿潴留效果顯著,進(jìn)一步改善了患者膀胱排尿功能。陳志娟[19]發(fā)現(xiàn)雷火灸具有雙向調(diào)節(jié)作用,一方面使擴(kuò)張的膀胱壁收縮,調(diào)整膀胱括約肌的功能,使其收縮力增強(qiáng)和恢復(fù)感覺功能,有助于產(chǎn)后排尿;另一方面,消除產(chǎn)婦尿道內(nèi)口和膀胱三角區(qū)的水腫,緩解痙攣。筆者在臨床上采用雷火灸溫灸神闕穴、膀胱局部穴位及阿是穴等,可疏通膀胱經(jīng)絡(luò)氣血,使瘀滯消散、經(jīng)筋柔軟,膀胱得熱則氣化功能增強(qiáng),經(jīng)筋弛張則尿道通暢,尿液得以正常排泄。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,27歲,2020年9月25日初診。主訴:產(chǎn)后小便不盡。患者為陰道分娩產(chǎn)后第3日,自覺小便不能排盡,超聲提示膀胱充盈過度,排尿后膀胱殘余尿量約365 m L,遂請針灸科協(xié)助治療?？滔掳Y:患者神志清,精神可,面色微暗,頭目微腫,畏風(fēng),納可,大便可,小便不暢,舌淡有齒痕、苔白,尺脈弱。西醫(yī)診斷:產(chǎn)后尿潴留。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后癃閉,脾腎陽虛證。治宜溫補(bǔ)脾腎、通利小便。治療:患者先取側(cè)臥位,針刺膀胱俞(雙側(cè))、次髎(雙側(cè)),行提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法,使局部產(chǎn)生酸麻感并傳導(dǎo)至?xí)幉?不留針;再取仰臥位,針刺水道(雙側(cè))、中極、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè)),行輕針慢捻補(bǔ)法,留針30 min。留針期間,運(yùn)用雷火灸(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所,渝械注準(zhǔn)20172200086)灸神闕穴及下腹部,以艾灸部位產(chǎn)生溫?zé)岣胁⒎派渲習(xí)幪帪橐恕Ｖ委熃Y(jié)束后,患者當(dāng)即產(chǎn)生尿意,訴小便較前明顯通暢。治療3次后,患者自覺小便通暢,復(fù)測膀胱殘余尿量約9 mL。1個(gè)月后,患者因產(chǎn)后少乳前來就診,訴期間未出現(xiàn)小便不暢。

按語:產(chǎn)后尿潴留一般分為氣虛、腎虛、血瘀等證型,臨證時(shí)須四診合參,辨證論治,氣虛型治宜補(bǔ)脾益氣,腎虛型治宜溫補(bǔ)腎陽,血瘀型治宜活血化瘀。本案患者產(chǎn)后氣血虧虛、瘀血阻滯,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,氣血不暢為標(biāo),故癥見面色微暗,頭目微腫;脾腎陽虛為本,故癥見舌淡有齒痕、苔白,尺脈弱,脾腎陽虛則膀胱氣化無力,發(fā)為癃閉,治宜溫補(bǔ)脾腎、通利小便,采用前后配穴法針刺聯(lián)合雷火灸治療,針刺膀胱俞、次髎、水道強(qiáng)腰利濕、通調(diào)水道,足三里、三陰交健脾益氣、行氣活血,中極、關(guān)元溫陽補(bǔ)腎、培補(bǔ)元?dú)?腰骶部穴位行提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激,使局部產(chǎn)生酸麻感并傳導(dǎo)至?xí)幉?腹部穴位行輕針慢捻補(bǔ)法,使局部肌肉放松進(jìn)而產(chǎn)生溫?zé)岣?并聯(lián)合雷火灸以加強(qiáng)溫?zé)嶂?使患者中氣得升,腎陽得固,水道得通,小便得利。

5 小結(jié)

產(chǎn)后尿潴留屬中醫(yī)“癃閉”范疇,多為虛實(shí)夾雜之證,?靈樞·五禁?載:“新產(chǎn)及大血之后,是五奪也。此皆不可瀉。”采用前后配穴法針刺聯(lián)合雷火灸治療該病,可達(dá)瀉實(shí)補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽、溫通經(jīng)脈之功。針刺選穴多用膀胱俞、腎俞、中極、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、委中等,并隨癥加減;針刺手法以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主,腰骶部穴位多行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,腹部穴位多行輕針慢捻補(bǔ)法,四肢穴位以補(bǔ)為主,兼顧瀉法。膀胱部位或任脈穴可施行雷火灸,膀胱得熱則氣化強(qiáng),經(jīng)筋遇溫則弛張,尿道得通則小便暢。諸法配合可改善患者預(yù)后,縮短住院時(shí)間,且痛苦較小,值得臨床推廣。