趙文靜，李 芳，謝學(xué)娟，張卿瑾，劉 娜

2型糖尿病是一種長期存在的慢性疾病，治療的過程中病人極易產(chǎn)生懈怠情緒及不依從的可能，易影響其治療效果。研究表明，2型糖尿病病人的自我管理水平普遍不高[1]，尤其是社區(qū)糖尿病病人自我管理水平更加低下[2]。通過自我效能的指導(dǎo)，病人自我管理能力也會(huì)有所提高，相反病人良好的自我管理水平也能對(duì)控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提高生活質(zhì)量有所幫助。2型糖尿病病人病程相對(duì)較長，大部分診療時(shí)間都集中在社區(qū)和家庭。因此，關(guān)于如何促進(jìn)社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理能力已成為研究的重點(diǎn)，所以提高社區(qū)老年糖尿病病人的自我效能及自我管理能力就顯得尤為重要?，F(xiàn)將自我效能理論在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理行為干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 自我效能理論定義及其與自我管理的關(guān)系

1.1 相關(guān)概念 自我效能理論是美國心理學(xué)家Bandura于1977年提出的社會(huì)認(rèn)知理論的核心概念。其核心思想是，人類的行為不只受到行為能力的影響，還受到對(duì)行為期望的影響[3]。自我效能理論的本質(zhì)是一個(gè)人對(duì)他或她是否能夠完成某種行為的信心。自我效能是能力期望而不是能力本身。自我效能是將認(rèn)知與行為相結(jié)合，幫助個(gè)體決定其能否積極參與到某些項(xiàng)目中。Bandura將自我效能的來源分為直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、語言說服、生理和情緒狀態(tài)。其中直接經(jīng)驗(yàn)是指來自個(gè)人的經(jīng)歷，是最能影響自我效能的來源；替代經(jīng)驗(yàn)是通過學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗(yàn)來補(bǔ)充自己的經(jīng)驗(yàn)；語言說服是通過勸導(dǎo)改變?nèi)藗兊膽B(tài)度；生理和情緒狀態(tài)是指在面臨活動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)出的生理和情緒反應(yīng)[4]。自我效能理論在糖尿病教育過程中強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，積極向上的心態(tài)對(duì)糖尿病治療具有非常重要的意義。

目前，糖尿病自我管理定義多采用Glasgow等[5]的描述：糖尿病病人進(jìn)行一系列日?；顒?dòng)以達(dá)到科學(xué)合理地降低血糖，減少糖尿病對(duì)身體健康的影響，形成長期有效管理自己行為的能力。包括合理的飲食、有規(guī)律的鍛煉、定期監(jiān)測血糖、足部護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防。通過一系列合理的自我管理措施結(jié)合良好的生活方式可以提高糖尿病病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 自我效能理論與自我管理之間的關(guān)系 2型糖尿病是一種終身代謝障礙性疾病，病人自我管理是糖尿病健康管理最重要的一部分，病人的自我管理是控制疾病發(fā)展、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。如何提高糖尿病病人的自我管理能力，自我效能具有重要作用。病人需要提高自我效能讓其行為發(fā)生改變，以積極樂觀的態(tài)度看待并治療疾病。糖尿病病人的自我效能與自我管理行為存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[6]，對(duì)糖尿病病人進(jìn)行自我效能的評(píng)估是為了使病人能夠更加有效的實(shí)施自我管理干預(yù)[7]。研究表明，自我效能的提高可以有效改善自我管理行為及糖化血紅蛋白[8]。目前，我國糖尿病健康教育主要目的是改變病人的知識(shí)和態(tài)度，但在改變病人自我管理行為方面效果較差。而自我效能在改善病人自我管理方面發(fā)揮著重要作用，有利于維持病人的自我管理行為，對(duì)減少并控制糖尿病病人并發(fā)癥、促進(jìn)糖尿病病人尤其是社區(qū)糖尿病病人的健康水平均具有積極意義。

2 自我效能理論在社區(qū)糖尿病病人自我管理行為中的應(yīng)用

糖尿病綜合治療主要從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、健康教育、藥物5個(gè)方面進(jìn)行，糖尿病的自我效能與自我管理也離不開這5個(gè)方面。

2.1 飲食治療 無論病人屬于何種類型糖尿病，無論疾病持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、有無合并癥、是否服用胰島素或降糖藥，飲食治療都是不可缺少的環(huán)節(jié)之一。飲食治療是一個(gè)漫長的過程，2型糖尿病病人進(jìn)行長期飲食干預(yù)，對(duì)控制血糖、調(diào)節(jié)血脂有較好的效果[9-12]。但是，國內(nèi)目前缺乏統(tǒng)一的飲食治療策略，在社區(qū)難以應(yīng)用推廣。探究出適合社區(qū)2型糖尿病病人應(yīng)用推廣的個(gè)性化飲食干預(yù)模式迫在眉睫。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用自我效能理論干預(yù)病人的飲食結(jié)構(gòu)有利于病人血糖控制、減少并發(fā)癥[13]。按照《中國糖尿病防治指南》病人應(yīng)減少主食的攝入，相應(yīng)地增加果蔬量，少進(jìn)脂肪、甜食等食物，增加精瘦肉、魚蝦、蛋奶的攝入，在控制主食的過程中也不缺乏其他營養(yǎng)素供給以保證機(jī)體營養(yǎng)均衡。護(hù)理人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員將自我效能理論應(yīng)用于糖尿病病人的飲食自我干預(yù)中，可有效提高病人的自我管理水平和自我效能感，控制血糖、減少并發(fā)癥。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法 大多數(shù)2型糖尿病病人都伴有超重或肥胖，所以減輕體重能有效控制糖尿病的遷延。有研究表明，2020年版中國2型糖尿病防治指南強(qiáng)調(diào)規(guī)律有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程，規(guī)律運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、控制血糖、 防治并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量[14]。對(duì)2型糖尿病病人來說，指導(dǎo)其根據(jù)自身身體狀況及運(yùn)動(dòng)喜好進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)過程中要根據(jù)病人心率快慢進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，避免強(qiáng)度過大引起心率加快，加重老年人心臟負(fù)擔(dān)，因此老年糖尿病病人應(yīng)以時(shí)間不宜過長的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。有效的有氧運(yùn)動(dòng)可以使病人產(chǎn)生積極的情緒，鍛煉病人的意志力[15]。情緒是影響自我效能的重要因素，積極的情緒能夠促進(jìn)自我效能的提高。心情愉快、情緒穩(wěn)定、心理健康，其身心也會(huì)積極樂觀。在這種狀態(tài)下病人對(duì)疾病的認(rèn)知也會(huì)增加，病人也會(huì)獲得強(qiáng)大的信心。這種強(qiáng)大的自信相應(yīng)也會(huì)提高病人疾病自我管理能力。有效運(yùn)動(dòng)可以鍛煉病人堅(jiān)強(qiáng)的意志力，意志堅(jiān)強(qiáng)的人往往能克服重重困難。當(dāng)病人血糖控制不佳、治療難度加大時(shí)，對(duì)自我管理能力產(chǎn)生懷疑，信心和預(yù)期也相應(yīng)下降。當(dāng)病人心懷強(qiáng)大意志力時(shí)就能不斷克服困難，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和自我效能，從而提高病人自我管理能力。

2.3 藥物治療 糖尿病的綜合治療包含5個(gè)方面，對(duì)大部分2型糖尿病病人來說，藥物治療是一個(gè)必不可少且長期的過程。要想有效控制血糖，減少各種急慢性并發(fā)癥，就必須提高病人用藥依從性[16]。治療過程中在醫(yī)院只是偶爾實(shí)行用藥監(jiān)測，大部分監(jiān)測時(shí)間是糖尿病病人在家庭或社區(qū)實(shí)行自我管理[17]。病人一旦形成長期用藥規(guī)律，其血糖就會(huì)得到很好控制，病人因此能提高戰(zhàn)勝疾病的自信心和自我效能，在這種信念的加持下病人就會(huì)強(qiáng)化自我管理，這種強(qiáng)化的自我管理又會(huì)形成超強(qiáng)自律性。因此，這3種模式就會(huì)成為一種循環(huán)以達(dá)到控制病人血糖、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量、延長生命的目的。

2.4 血糖監(jiān)測 大量資料證實(shí),持續(xù)性高血糖會(huì)引起各種急慢性并發(fā)癥[18-19]。目前血糖控制新理念是精細(xì)降糖,在降低持續(xù)升高的血糖水平時(shí)也要重視低血糖的發(fā)生,減少血糖波動(dòng)[20]。因此，血糖監(jiān)測可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解糖尿病病人血糖波動(dòng)情況，為每例病人制訂個(gè)性化血糖調(diào)整方案。大部分糖尿病病人會(huì)選擇居家自我監(jiān)測血糖，某些病人在使用便攜式血糖儀無法獲取準(zhǔn)確的數(shù)值，這就需要護(hù)士對(duì)糖尿病病人進(jìn)行關(guān)于血糖監(jiān)測的健康教育[21]。通過規(guī)范化自我血糖監(jiān)測，能讓病人了解自己的血糖水平，病人能夠更加積極配合糖尿病治療。當(dāng)病人疾病得到有效控制后其自信心及自我效能得到提升，病人也就更加樂于參與疾病的自我管理中。

2.5 足部護(hù)理 糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由血管或神經(jīng)病變引發(fā)[22]，我國糖尿病病人中有15%患有糖尿病足，截肢致殘是糖尿病病人的不可逆歸宿。研究調(diào)查顯示，糖尿病足病人普遍缺乏糖尿病足護(hù)理方法，某些病人了解其護(hù)理方法，但往往缺乏系統(tǒng)性了解，護(hù)士應(yīng)向病人講解相關(guān)護(hù)理知識(shí)，讓病人充分認(rèn)識(shí)到積極的健康教育、系統(tǒng)的管理模式對(duì)提高病人自我護(hù)理技能和相關(guān)疾病知識(shí)有重要意義[23]。足部護(hù)理教育強(qiáng)調(diào)用心理方法提高與足部自我護(hù)理相關(guān)的信心及自我效能，當(dāng)病人有信心控制糖尿病足時(shí)其自我管理水平也會(huì)得到很大提升，這對(duì)于糖尿病晚期并發(fā)癥病人來說很重要[24]。

3 影響自我效能的原因

3.1 社會(huì)及家庭支持 社會(huì)及家庭支持能讓病人以一個(gè)積極樂觀的態(tài)度去面對(duì)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，這也是病人獲得自我效能的重要途徑。積極向病人家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及糖尿病自我護(hù)理技能，如血糖監(jiān)測、胰島素注射、降糖藥的使用[25]。另外，建議家屬積極參與病人的治療，同其共同制訂個(gè)性化護(hù)理措施，監(jiān)督病人的飲食、運(yùn)動(dòng)用藥等各方面。社區(qū)工作人員應(yīng)積極開展一些相關(guān)知識(shí)講座，敦促病人家屬陪同病人一起學(xué)習(xí)[26]。

3.2 心理因素 糖尿病相關(guān)心理因素是糖尿病病人在長期與疾病斗爭的過程中所形成的一系列特定的情緒反應(yīng)。糖尿病心理反應(yīng)包含正性情緒反應(yīng)和負(fù)性情緒反應(yīng)兩方面。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，負(fù)性情緒反應(yīng)會(huì)在一定程度上降低病人的依從性、影響病人的血糖水平和生活質(zhì)量[27-29]。Browne等[30]認(rèn)為，社區(qū)2型糖尿病病人糖尿病負(fù)性情緒及其各維度得分與病人對(duì)疾病所產(chǎn)生羞愧、病恥等心理體驗(yàn)呈正相關(guān)。因此，社區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)重視病人因疾病所帶來的負(fù)性情緒，向病人講解糖尿病的病因病機(jī)，使病人對(duì)其有一個(gè)正確的認(rèn)知[31]。同時(shí)鼓勵(lì)病人積極克服焦慮、恐懼等情緒，提高病人治療疾病的信心和依從性，使其積極參與到疾病的自我管理中，提高生活質(zhì)量。

3.3 受教育水平 提高病人的受教育水平可以改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)待疾病的態(tài)度，以此來提高病人在治療過程中的自信心和自我效能。

3.4 健康教育 健康知識(shí)在糖尿病知識(shí)中起重要作用。2型糖尿病病人大多為老年病人，大多數(shù)老年病人往往對(duì)疾病缺乏一定認(rèn)識(shí)。一份Meta分析表明，良好的健康素養(yǎng)在自我保健和血糖控制中有明顯效果[32]。同時(shí)有研究表明，病人的學(xué)習(xí)能力與自我效能、自我護(hù)理關(guān)系密切[33]。病人通過學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，既能獲得學(xué)習(xí)能力自我效能感又能獲得疾病得到控制所帶來的自我效能感。因此，在日后社區(qū)糖尿病病人的管理中應(yīng)反復(fù)加強(qiáng)對(duì)2型老年糖尿病病人健康教育的學(xué)習(xí)。

4 小結(jié)與展望

自我效能對(duì)老年糖尿病的護(hù)理具有重要意義。近年來，國內(nèi)學(xué)者越來越關(guān)注自我效能理論，關(guān)于自我效能的發(fā)文量也愈來愈多。但與國外的研究相比，我國的大部分研究缺乏廣度和深度。其次關(guān)于這一概念的運(yùn)用還存在著地域差別，由于醫(yī)院較社區(qū)和農(nóng)村更易接觸到前沿的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的護(hù)理理念，且社區(qū)居民人數(shù)多，處理的事務(wù)較為繁瑣，國家及相關(guān)社區(qū)工作人員對(duì)先進(jìn)理念的運(yùn)用會(huì)有所懈怠。此外，2型糖尿病是一種慢性疾病，需要長期治療甚至終身治療，病人更多的治療與護(hù)理在社區(qū)及家庭中開展，因此自我管理對(duì)改善社區(qū)糖尿病病人身體狀況具有重要作用。在老年糖尿病病人的護(hù)理中要求病人充分發(fā)揮自我效能作用，通過提高病人的自我效能感來引導(dǎo)病人積極面對(duì)疾病、克服困難，達(dá)到治療的最佳效果；同時(shí)非常有必要發(fā)揮政府及衛(wèi)生技術(shù)人員的威懾力，將自我效能理念運(yùn)用于社區(qū)老年糖尿病自我管理中，并將干預(yù)效果做一總結(jié)以待全面推廣運(yùn)用。