溫寶莉，李孟娟，劉萌垚，薛亞男，劉 瑩

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因心肌纖維原發(fā)病變及心臟持續(xù)承受較重的壓力或容量負(fù)荷引發(fā)心肌收縮力下降、射血量不足而導(dǎo)致的慢性持續(xù)性心臟衰竭狀態(tài)[1]。2020年《中國心血管健康與疾病報(bào)告》指出，CHF的患病年齡呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)[2]，加之人口老齡化及國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，病人生存期逐漸延長，相關(guān)不良癥狀將持續(xù)困擾著更多病人。因此，病人需要良好的病情管理能力，而健康素養(yǎng)在病人自我健康管理中尤為重要。且已有研究表明，提高病人健康素養(yǎng)水平對(duì)心血管疾病的預(yù)防與改善有重要作用[3]。本研究通過綜述CHF健康素養(yǎng)水平現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)策略，旨在為提升CHF病人健康素養(yǎng)水平制定相關(guān)干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 健康素養(yǎng)內(nèi)涵的演變與發(fā)展

健康素養(yǎng)最先于1974年Simond[4]提出，首篇涉及健康素養(yǎng)的文章于1990年在美國發(fā)表[5]，健康素養(yǎng)的相關(guān)研究就此展開。至1998年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)首次提出了健康素養(yǎng)的官方定義，即個(gè)體具備動(dòng)機(jī)和能力去尋求、理解、應(yīng)用健康有關(guān)信息的一種社會(huì)認(rèn)知與社會(huì)技能[6]。1999年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association,AMA)更新為，個(gè)體具備醫(yī)療上所涉及的讀寫、計(jì)算等一系列活動(dòng)的能力[7]，此定義首次更新了健康素養(yǎng)醫(yī)學(xué)層面的內(nèi)涵。2010年，美國圖書館(National Library of Medicine)提出了健康素養(yǎng)當(dāng)前的最新定義，即個(gè)體獲取、掌握、運(yùn)用健康信息或服務(wù)并做出相對(duì)應(yīng)健康決策的能力[8]。綜上所述，健康素養(yǎng)即個(gè)體對(duì)健康資源的理解、應(yīng)用、并由此形成健康管理行為的素質(zhì)與能力，其目標(biāo)是從個(gè)體能動(dòng)性層面改善健康結(jié)局，以促進(jìn)、管理和維持個(gè)體的健康水平。

2 CHF病人健康素養(yǎng)水平現(xiàn)狀

2.1 國際現(xiàn)狀 國外針對(duì)CHF病人健康素養(yǎng)的研究起步較早且比較普遍，研究類型與國內(nèi)相比也較為豐富，如CHF病人健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀研究[9]、干預(yù)類研究[10]、對(duì)健康結(jié)局(死亡率)影響的研究[11]等均有涉及。Sentell等[12]對(duì)住院心臟病病人調(diào)查顯示，一半以上(59%)病人健康素養(yǎng)處于偏低狀態(tài)；Lima等[13]對(duì)CHF病人健康素養(yǎng)水平進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，以疾病知識(shí)問卷為測(cè)評(píng)工具測(cè)得CHF病人健康素養(yǎng)同樣處于低水平狀態(tài)，且病人具有較高的改善此狀況的需求，此外研究還得出CHF病人健康素養(yǎng)與生命質(zhì)量具有相關(guān)性，是病人健康結(jié)局的重要影響因素。Berkman等[14]研究表明，慢性病病人的健康素養(yǎng)較低，且與服藥依從性、醫(yī)療資源利用度以及自我管理能力顯著相關(guān)。低健康素養(yǎng)者影響其健康依從性和自我管理水平，也將對(duì)病人疾病預(yù)后造成不良影響?？傮w來看，雖然國外現(xiàn)狀研究中所用的測(cè)評(píng)工具不同，但多項(xiàng)研究所得結(jié)論均大體一致，即CHF病人健康素養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，仍處于中低水平狀態(tài)，健康素養(yǎng)水平是病人健康結(jié)局的重要影響因素。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 國內(nèi)研究起步較晚，國內(nèi)研究開始于2009年《中國公民素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(試行)》的發(fā)布[15]。初期研究人群多為健康人群，如社區(qū)居民、各類學(xué)生等，后續(xù)研究視角逐漸擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)層面。Zou等[16]將慢性病健康素養(yǎng)量表用于CHF病人中，并以COM-B模型(能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型)為理論基礎(chǔ)，得出病人健康素養(yǎng)得分為(99.53±12.51)分，為中等水平狀態(tài)，其中經(jīng)濟(jì)支持意愿和信息獲取能力維度得分較低。周麗等[17]用此量表得出病人健康素養(yǎng)得分為(84.80 ±18.97)分，也處于中低水平，其中信息獲取能力和交流互動(dòng)能力維度得分較低。張倩等[18]對(duì)中青年心臟病病人研究顯示，病人基本健康素養(yǎng)具備率僅占57%，該研究中研究人群雖年輕化，但近半數(shù)病人健康素養(yǎng)水平仍然欠佳?？傮w來看，國內(nèi)針對(duì)各類群體的研究中，研究對(duì)象健康素養(yǎng)水平均有待提高。且健康素養(yǎng)較低的個(gè)體搜尋健康信息、利用健康資源的主動(dòng)性較低，對(duì)自身慢性病的健康管理極為不利[19]。

綜上所述，雖然國內(nèi)外對(duì)CHF健康素養(yǎng)的研究略有差異，但其現(xiàn)狀普遍不太樂觀。因此，不斷探索CHF病人健康素養(yǎng)影響因素，并制定改善其不良現(xiàn)狀的干預(yù)策略尤為必要。

3 CHF病人健康素養(yǎng)的影響因素

3.1 一般人口學(xué)層面 ①年齡方面：CHF病人年齡越大，健康素養(yǎng)水平越低。劉環(huán)亞等[20]研究表明，年齡是冠心病病人健康素養(yǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能是由于隨著年齡增加，病人伴隨基礎(chǔ)疾病較多，加之當(dāng)前病情慢性、遷延性的特點(diǎn)等，致使病人治療積極性、疾病認(rèn)知度及關(guān)注度等各方面有所降低，繼而對(duì)其健康素養(yǎng)水平帶來一定負(fù)面影響。②受教育程度方面：研究顯示，健康素養(yǎng)與文化程度呈正相關(guān)，且是校正其他研究因素后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[21]。分析可能是學(xué)歷高者首先就具備較好疾病知識(shí)儲(chǔ)備，加之對(duì)健康信息的認(rèn)知、理解能力較好，因此健康素養(yǎng)水平較高。③經(jīng)濟(jì)收入方面：Matsuoka等[22]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)狀況越差的病人健康素養(yǎng)水平越低。分析可能是經(jīng)濟(jì)條件受限，病人疾病負(fù)擔(dān)較重，負(fù)性情緒偏多，健康信念較弱，即使有較強(qiáng)的健康意識(shí)，但由于物質(zhì)基礎(chǔ)受限，易致使其復(fù)診、隨訪、合理用藥等健康行為也受限，進(jìn)而影響其健康素養(yǎng)水平的提升。④種族方面：目前此類研究國內(nèi)較少涉及，國外研究多源于美國且結(jié)論較統(tǒng)一，即非白種人是低健康素養(yǎng)的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[23]。⑤性別方面：目前CHF病人健康素養(yǎng)性別差異的研究較罕見，且尚無統(tǒng)一定論。Morrow等[24]研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平男性病人明顯比女性差，但Lee等[25]研究結(jié)果卻與此相反。因此，關(guān)于性別對(duì)健康素養(yǎng)的具體影響尚待進(jìn)一步探討。

3.2 個(gè)體層面

3.2.1 個(gè)體自護(hù)能力 Vellone等[26]研究表明，CHF病人的自護(hù)能力是健康素養(yǎng)水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，個(gè)體的自護(hù)能力越強(qiáng)健康素養(yǎng)水平也會(huì)越高。分析原因可能是有較強(qiáng)自護(hù)能力的個(gè)體，一般具有較好的自理能力且同時(shí)還具有較高的疾病管理水平，較強(qiáng)的自護(hù)能力是個(gè)體對(duì)自身健康管理評(píng)價(jià)、決策后的結(jié)果，也是個(gè)體健康素養(yǎng)水平的具體體現(xiàn)。反之，自我護(hù)理水平低的個(gè)體，由于其自理能力、自護(hù)意識(shí)較弱，致使其健康行為也因此受限，健康素養(yǎng)水平往往處于相對(duì)偏低狀態(tài)。

3.2.2 個(gè)體認(rèn)知能力 Lee等[25]研究顯示，CHF病人的個(gè)體認(rèn)知能力是健康素養(yǎng)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。此外，高皓宇等[27]研究也表明，受教育水平是個(gè)體健康素養(yǎng)的首要影響因素。分析原因可能是教育可影響個(gè)體社會(huì)心理、感知價(jià)值觀、自護(hù)水平等[28]。較高受教育程度者有更為理性、客觀的疾病認(rèn)知，繼而存在相對(duì)較好的健康素養(yǎng)水平，這點(diǎn)也很好地解釋了個(gè)體認(rèn)知功能對(duì)健康素養(yǎng)的影響。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生層面 醫(yī)護(hù)人員是病人重要的社會(huì)支持力量之一，在以健康教育為形式的健康素養(yǎng)信息傳遞中扮演著重要角色[29]。然而，目前的健康教育僅局限于院內(nèi)階段，院后的心臟康復(fù)延續(xù)性教育多被忽視[30]。另外，傳統(tǒng)單向灌輸式口頭宣教的形式枯燥單一，未考慮病人認(rèn)知水平等存在的個(gè)體差異。因此，提示醫(yī)護(hù)人員未來應(yīng)探索合理的健康教育方式，保證健康素養(yǎng)信息的充足性、延續(xù)性。

3.4 社會(huì)環(huán)境層面 Moser等[31]研究表明，農(nóng)村環(huán)境下生活的病人健康素養(yǎng)水平較低，此結(jié)果和馮芳等[32]研究相一致。分析可能是由于農(nóng)村環(huán)境下醫(yī)療水平發(fā)展滯后、醫(yī)療資源有限，獲取健康信息的渠道較少，加之病人生活內(nèi)容單一，健康意識(shí)淡薄、健康信息需求度低，導(dǎo)致其健康素養(yǎng)處于偏低水平。此外，國內(nèi)大環(huán)境方面，我國此方面研究起步較晚，與發(fā)達(dá)國家比仍有一段距離，然而健康促進(jìn)是全社會(huì)的責(zé)任，因此國家層面上保證醫(yī)療資源覆蓋的全面性、均衡性也是提高個(gè)體健康素養(yǎng)的必然之舉。

4 提升CHF病人健康素養(yǎng)的干預(yù)策略

4.1 病人個(gè)體維度：構(gòu)建健康行為 Yeung等[33]指導(dǎo)病人掃描快速響應(yīng)(quick response,QR)碼，專業(yè)藥劑師為其進(jìn)行用藥知識(shí)的在線講解，最后干預(yù)組健康依從性占比(71%)明顯高于對(duì)照組(44%)。另有研究顯示，心臟病的疾病管理中改善病人的健康行為將有助于提升其健康素養(yǎng)水平，改善其生命質(zhì)量[34]。引導(dǎo)病人從事健康相關(guān)行為，將帶動(dòng)其更加積極主動(dòng)地參與健康決策、形成健康行為，從而提高其健康素養(yǎng)。

4.2 醫(yī)護(hù)維度：創(chuàng)新健康教育方式——回饋教學(xué)法(Teach-Back法) Teach-Back法指教育者采用信息雙向互動(dòng)傳遞模式，被教育者通過自我復(fù)述和演示，使教育者更好地評(píng)估其掌握程度，直至被教育者掌握教育內(nèi)容[35]。目前，國內(nèi)健康教育形式單一，病人對(duì)初次教育信息遺忘率、錯(cuò)誤率較高。因此，有效的健康教育在提升病人健康素養(yǎng)水平中至關(guān)重要。嚴(yán)于琴[36]將此模式用于CHF病人，結(jié)果干預(yù)組健康素養(yǎng)得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此，進(jìn)一步探討該法的臨床合理性應(yīng)用，對(duì)提高CHF病人的健康素養(yǎng)有一定指導(dǎo)意義。

4.3 開展學(xué)科間合作 蔣維連等[37]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，為CHF住院病人組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)病人行自我管理，結(jié)果顯示健康素養(yǎng)的多學(xué)科管理策略可明顯改善老年CHF病人的健康素養(yǎng)及生活質(zhì)量。此外，心臟康復(fù)已成為目前新生代事物更是今后的研究熱點(diǎn)，溫高芹等[38]借助心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由心臟康復(fù)科?？谱o(hù)士對(duì)CHF病人實(shí)施專業(yè)性運(yùn)動(dòng)處方、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)和定期隨訪等針對(duì)性康復(fù)方案。最后得出其健康素養(yǎng)得分為(31.52±4.99)分，高于對(duì)照組的(27.11±3.83)分。但多學(xué)科管理也存在人力、物力等條件要求高、隨訪依從性差等問題。因此，探索科學(xué)合理的多學(xué)科管理策略，更好地發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作用，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延伸性發(fā)展具有重要意義。

4.4 借力“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療：加強(qiáng)CHF院外管理 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的平臺(tái)構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)干預(yù)雙軌道，對(duì)CHF病人行院外隨訪與宣教、社區(qū)專題講座、心理干預(yù)等措施，可顯著提高病人自護(hù)能力、減少心血管事件發(fā)生率、提高其生命質(zhì)量[39]。遠(yuǎn)程管理對(duì)病人的健康行為起到一定監(jiān)督、規(guī)范作用，有助于規(guī)范其健康行為，進(jìn)而提升病人的健康素養(yǎng)。雖然目前發(fā)展中也存在著技術(shù)受限、相關(guān)政策待完善、數(shù)據(jù)壁壘等問題，但未來仍有較大的發(fā)展空間，前景依舊向好。

5 小結(jié)

總體而言，CHF健康素養(yǎng)的研究目前還處于初期發(fā)展階段，依然存在理論研究不足、評(píng)價(jià)工具不統(tǒng)一、干預(yù)性研究尚缺乏等問題。建議：①加強(qiáng)CHF健康素養(yǎng)的相關(guān)理論研究，為今后制定出提高CHF病人健康素養(yǎng)水平的干預(yù)策略提供理論指導(dǎo)；②完善CHF健康素養(yǎng)的評(píng)估體系，開發(fā)具有疾病特異性、全面性的相關(guān)評(píng)價(jià)量表；③拓展研究視角，在影響因素上可完善一般人口學(xué)資料外的其他影響因素的研究，以此豐富此方面研究?jī)?nèi)容；④鑒于健康素養(yǎng)和健康結(jié)局密切相關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)性研究，探索更為科學(xué)、有效的干預(yù)策略，改善CHF病人的健康結(jié)局。