白志剛 李妍怡

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院名醫(yī)工作室，甘肅 蘭州 730000

李妍怡主任醫(yī)師系甘肅省名老中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院首席專家，博士、碩士研究生導(dǎo)師，師承于中西醫(yī)結(jié)合專家夏永潮教授。全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師, 衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家, 全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀中青年科技工作者, 全國(guó)“三八”紅旗手。李妍怡教授行醫(yī)40余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,精通臨床諸科，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究并自創(chuàng)“佛手”系列自擬方，臨床中屢試不爽。在運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜病有獨(dú)到見(jiàn)解，屢起沉珂?，F(xiàn)就李妍怡教授治療過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 概述

過(guò)敏性鼻炎古稱鼻鼽，最早載于《素問(wèn)·脈解》篇“頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”；金代《劉河間醫(yī)學(xué)六書(shū)》中記載：“鼽者，鼻出清涕也”；明代《證治要訣》提到：“清涕者，腦冷肺寒所致?！边^(guò)敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)系指特應(yīng)性個(gè)體接觸過(guò)敏原后由IGE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1-2]。分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；常年性變應(yīng)性鼻炎主要由一些全年存在的變應(yīng)原引起，例如某些樹(shù)葉、寵物、塵土、冷熱空氣等；季節(jié)性主要花粉引起最為常見(jiàn)。二者病理方面表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加，平滑肌收縮，和一些腺體分泌改變等變化[3]，機(jī)體處于超敏狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗組胺、激素等藥物治療過(guò)敏性鼻炎治法單一，療效欠佳，中醫(yī)藥防治過(guò)敏性鼻炎療效確切，副作用少，可提高機(jī)體免疫、改善機(jī)體超敏狀態(tài)[4]。本病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，人群普遍易患，中青年為主，失治、誤治可致患者嗅覺(jué)功能減退，而且極有可能遺傳下一代。有關(guān)研究[5]表明全球約有5億過(guò)敏性鼻炎患者，患病率約為10%～25%，我國(guó)患病率約為18%，且患病率逐年增加[6]。

2 審析病機(jī)，著眼關(guān)鍵

2.1 肺氣不足，邪擾肺衛(wèi)是主要病因 李妍怡教授認(rèn)為“肺衛(wèi)氣足，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和”則人體衛(wèi)外能力強(qiáng)。當(dāng)外界風(fēng)、寒及致敏物等邪氣侵襲人體皮毛，使肺氣郁閉，宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，升降出入失常，表現(xiàn)為喘息、噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀；中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)邪不可干，肺主一身之氣，當(dāng)肺氣不足，皮毛不能溫煦，衛(wèi)外功能低下，失去屏障保護(hù)作用，邪氣趁虛而入，因此肺氣不足乃此病根本內(nèi)因。

2.2 飲食不節(jié)，脾胃升降失常最為關(guān)鍵 李妍怡教授認(rèn)為飲食不潔損傷脾胃為疾病關(guān)鍵，脾主運(yùn)化、升清，運(yùn)化無(wú)力則易生水濕、痰飲，蒙蔽鼻竅?！端貑?wèn)·至真要大論》載：“諸濕腫滿皆屬于脾”，若脾氣虛弱，則水谷不化，氣血生化乏源，脾失升清，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)腦竅，易見(jiàn)神疲乏力、頭暈?zāi)垦?；胃“以通為用，以降為順”，腸胃壅滯，影響肺之肅降，加重肺氣上逆，使AR病情加重。

2.3 久病傷腎，脾腎陽(yáng)虛，氣血虧虛 李妍怡教授認(rèn)為“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)，久病傷腎”。肺氣虛衰日久可致腎陽(yáng)虧虛，肺腎氣虛推動(dòng)無(wú)力，血流減緩，易致血瘀，瘀血不去新血不生，李妍怡教授提出疾病后期患者處于“腎虛、血瘀、血虛”病理狀態(tài)；腎為“先天之本，真陰真陽(yáng)之舍”，腎陽(yáng)虛加重肺的虛寒；此外瘀血阻滯血脈，腦竅不通不榮；疾病虛實(shí)夾雜，長(zhǎng)此以往惡性循環(huán)。

3 辨證要點(diǎn)

肺氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，外邪郁肺為外因，脾虛、腎虛、血瘀、血虛為本病中后期的病機(jī)要點(diǎn)。故肺氣不足是貫穿于AR病程始終，因此在辨證治療過(guò)程中，應(yīng)以肺氣不足，邪氣郁肺為基本證型，再把握以下辨證要點(diǎn)。

3.1 首辨表實(shí)與表虛 風(fēng)寒表實(shí)與表虛均見(jiàn)患者惡寒，噴嚏不止,鼻流清涕，鼻癢，鼻塞，咳痰；表實(shí)為腠理閉塞，可見(jiàn)肺氣不宣，惡寒無(wú)汗，胸憋胸悶，喘促，呼吸不利受涼后加重，苔薄白，脈浮緊；表虛屬腠理疏松，衛(wèi)外失固,營(yíng)衛(wèi)失和，可見(jiàn)患者惡風(fēng)，休息或稍有活動(dòng)汗出不止，脈浮緩。

3.2 再辨病變臟腑 AR以肺臟功能失調(diào)為主，到中后期可累及脾、腎；“脾胃者倉(cāng)廩之官，氣血生化之源”，兼有脾虛則可見(jiàn)便溏，納差，腹脹，甚者完谷不化，不能進(jìn)食寒涼之物；水谷不能運(yùn)化為精微物質(zhì)，水飲內(nèi)停，因此患者痰濕較重，痰色清量多；中醫(yī)認(rèn)為“不榮則痛，不通則痛”，則可見(jiàn)頭暈、頭懵、頭痛。兼腎陽(yáng)虛者可見(jiàn)小便清長(zhǎng)、神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲勞、畏寒怕冷、四肢發(fā)涼等癥狀。

4 治則治法

4.1 益氣升陽(yáng)，宣通鼻竅為中心思想 患者常清晨噴嚏、清涕不止，可視為機(jī)體代償反應(yīng)，因陽(yáng)氣不足，邪郁肺衛(wèi)，宣發(fā)無(wú)力，經(jīng)噴嚏來(lái)宣發(fā)通暢陽(yáng)氣，以起到濡養(yǎng)腦竅；故在治療中以補(bǔ)虛祛邪，益氣升陽(yáng)助肺為中心環(huán)節(jié)，李妍怡教授自擬“佛手通竅湯”以調(diào)節(jié)肺臟宣發(fā)與肅降功能，從而使肺的氣機(jī)達(dá)到平衡，具體藥物組成如下：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，黃芪20 g，麻黃10 g，細(xì)辛3 g，白芷12 g，防風(fēng)12 g，薄荷12 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，石菖蒲12 g，五味子15 g，烏梅12 g，荊芥12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，生姜6 g。

4.2 后期注重健脾溫腎，氣血并調(diào) 李妍怡教授根據(jù)后期AR的主要病機(jī)，提出健脾溫腎，調(diào)氣養(yǎng)血的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。脾氣虛不能氣化成精微物質(zhì)，氣血匱乏，不能濡養(yǎng)腦竅，以至頭暈頭懵；腎陽(yáng)虛不足以溫煦脾陽(yáng)導(dǎo)致便溏，完谷不化，陽(yáng)氣不易升發(fā)，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，頭部陽(yáng)氣不足，易冒冷汗；李妍怡教授針對(duì)此情況方選“佛手通竅湯”加減。脾氣虛而加黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮；陽(yáng)氣不升加升麻、柴胡、防風(fēng)；表虛自汗加牡蠣、浮小麥、麻黃根；氣血瘀滯較重加莪術(shù)、三棱；腎陽(yáng)不足加補(bǔ)骨脂、沙苑子、菟絲子。李妍怡教授重視“先天與后天”的相互滋養(yǎng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)破血行氣、益氣補(bǔ)血之品的應(yīng)用，使瘀阻祛除，鼻竅通利，氣血運(yùn)行通暢機(jī)體得以濡養(yǎng)，具有事半功倍之效。

4.3 把握整體，辨證加減 臨床不僅要把握AR的主要病機(jī)，關(guān)鍵隨證加減，靈活應(yīng)用。表實(shí)證用麻黃，表虛證易麻黃為桂枝；風(fēng)寒痰濕重者加生姜；若有便溏者，加蒼術(shù)；郁久化熱加薏苡仁、黃芩、知母；心神不寧，以龍骨、牡蠣潛陽(yáng)補(bǔ)陰，重鎮(zhèn)安神，收斂固澀；鼻腔干燥、鼻涕粘稠，則加玄參、薏苡仁、浙貝母、知母。

5 典型病例

患者田某，男，35歲，2020年3月10日以“鼻流清涕伴頭暈、頭懵半年余，加重1周”就診。曾在某三甲醫(yī)院就診，給予“枸地氯雷他汀、鹽酸西替利嗪、維生素C”口服后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)，為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療遂來(lái)我院門(mén)診治療，診斷為：過(guò)敏性鼻炎?？滔乱?jiàn)：患者神清，精神欠佳，鼻塞，鼻癢，流清涕，量多不止，惡風(fēng)寒，自汗出，頭重如裹，近日癥狀夜間加重，脈浮緩，舌質(zhì)淡，苔薄白。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒外束，肺氣郁閉；方用佛手通竅湯加減 。藥用：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，桂枝12 g，白芍12 g，生甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，防風(fēng)15 g，柴胡12 g，烏梅12 g，五味子12 g，蒼術(shù)20 g，石菖蒲20 g，蒼耳子12 g，辛夷12 g(包煎)，白芷15 g，薄荷12 g(后下)，細(xì)辛3 g，附子12 g(先煎)。共7劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑(分早晚兩次服用)。

2020年3月17號(hào)二診，患者自述上述癥狀已明顯減輕，清涕量明顯減少，夜間睡眠質(zhì)量較之前有改善，頭懵減輕，但仍然鼻癢，頭面汗出，鼻鳴音，患者自述嗓子痰多；在首診藥方基礎(chǔ)加陳皮12 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉12 g以健脾利水滲濕，繼續(xù)服用14劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑(分早晚兩次服用)。

2020年3月31號(hào)三診，藥后患者述諸癥消失?，F(xiàn)以升發(fā)陽(yáng)氣，益氣固表為主，祛邪為輔，去掉白芷、薄荷、細(xì)辛、附子，在二診藥方基礎(chǔ)加黃芪30 g、太子參12 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、浮小麥12 g、麻黃根12 g。以補(bǔ)氣升陽(yáng)，固表止汗，李妍怡教授認(rèn)為此時(shí)邪氣已基本祛除，不必?fù)?dān)心閉門(mén)留寇，再進(jìn)7劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑(分早晚兩次服用)；隨訪3月癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：“佛手通竅湯”中以黃芪為君藥，味甘性微溫，入肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，行滯通鼻，亦引諸藥入肺經(jīng)。此方是在古方佛手散(當(dāng)歸、川芎)的基礎(chǔ)上加味而成，《景岳全書(shū)·本草正》云：“當(dāng)歸，味甘而重，專能補(bǔ)血；氣輕而辛，又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”《本草匯言》言：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥，嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也?！盵7]二者聯(lián)用可辛香走竄、推陳出新、各歸其部；麻黃發(fā)汗解表，振奮衛(wèi)氣；薄荷、防風(fēng)、白芷，宣通鼻竅，疏散頭面風(fēng)邪，清利頭目，升陽(yáng)宣散。石菖蒲、蒼耳子、辛夷是治療該病的核心藥物；蒼耳子、辛夷既解表散寒，又可升達(dá)肺胃清氣、宣通鼻竅；現(xiàn)代藥理研究[8]證實(shí)兩味藥有收縮黏膜血管的作用，能保護(hù)鼻粘膜，并促進(jìn)黏膜分泌物的吸收，減輕炎癥，乃至鼻腔通暢，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏的作用。馬藏等[9]證實(shí)蒼耳子與辛夷配伍后可減輕毒性, 增強(qiáng)抗炎作用, 達(dá)到減毒增效目的；韓亞亮[10]研究認(rèn)為石菖蒲可益智、平喘、對(duì)平滑肌有解痙、改善腦部血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜作用。荊芥、蟬蛻、僵蠶有效成分有較好抗過(guò)敏，緩解氣管痙攣?zhàn)饔肹11-13]。烏梅、五味子收斂肺氣，防止過(guò)度宣發(fā)，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)非特異性刺激的防御能力。此多味藥共奏解表散寒，升清降濁，宣通鼻竅，散寒溫陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)之功。

6 小結(jié)

過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生很大程度上和我們的生活方式及環(huán)境有很大關(guān)系[14]。該病與肺、脾、腎密切相關(guān)，以肺氣不足、虛寒為主；李妍怡教授應(yīng)用佛手通竅湯治療該病時(shí)強(qiáng)調(diào)“突出重點(diǎn)、把握整體、病癥結(jié)合”；在治療過(guò)程中要“循序漸進(jìn)、有的放矢”。在諸癥明顯緩解或消失后并不代表徹底治愈，“培土固本為恢復(fù)期大法”，應(yīng)對(duì)患者灌輸“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”的思想，囑其堅(jiān)持用藥，加強(qiáng)自身鍛煉，要注意生活方式，飲食習(xí)慣，環(huán)境等變化。