趙 鑫 周亞濱 王 賀△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

微血管性心絞痛（MVA）又稱為心臟X綜合征（CSX），是指具有典型勞力性心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)心電圖提示缺血性ST段下移、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性，而冠狀動(dòng)脈造影未見異常的一組臨床綜合征。本病由Likoff［1］于 1967 年首次報(bào)道，1973 年 Kemp［2］首次將其正式命名為“心臟X綜合征”。1988年Cannon等［3］認(rèn)為本病可能與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備損害、冠脈微血管功能不全有關(guān)，因此將其稱為“微血管性心絞痛”。研究表明［4］，至少有10%～30%的心絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影顯示未見明顯狹窄，其中多達(dá)50%～65%的患者被認(rèn)為有冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）。愛爾蘭的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，MVA患者中有88%為女性［5］。另一研究表明本病發(fā)病人群大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女［6］。本病預(yù)后較差［4］，住院率較高，且易導(dǎo)致心源性猝死、心肌梗死、充血性心力衰竭和冠狀動(dòng)脈重建術(shù)的發(fā)生率增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，多認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降、微血管痙攣、自主神經(jīng)功能異常、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、雌激素缺乏等因素有關(guān)［7］。治療方面常用尼可地爾、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、他汀類等藥物。隨著MVA的發(fā)病率不斷升高，逐漸發(fā)現(xiàn)西藥作用靶點(diǎn)較單一，以單純緩解癥狀為主，缺乏針對(duì)性，療效不佳。近年來，中醫(yī)學(xué)越來越廣泛應(yīng)用于MVA的治療，憑借其整體觀念、辨證論治的基本特點(diǎn)在改善癥狀以及預(yù)后方面取得了良好的療效，但目前本病尚無統(tǒng)一規(guī)范的辨證論治相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本文通過總結(jié)近年來眾多醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)辨證治療MVA方面進(jìn)行初步梳理概括。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無“微血管性心絞痛”這一病名，但可根據(jù)其癥狀歸為“胸痹”“心痛”等范疇，漢代張仲景于《金匱要略》中將胸痹之病因病機(jī)概括為“陽微陰弦”。本病病位在心，常涉及肝、脾、腎諸臟。病因分外感、內(nèi)傷兩方面，外感多為寒邪入侵，內(nèi)傷多有飲食失節(jié)、情志失調(diào)、年邁體弱、臟腑虛損等?；静C(jī)屬“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，即氣血陰陽俱虛為本，痰濁、瘀血、寒凝、氣滯為標(biāo)，且皆可相兼為病。此外，吳以嶺院士［8］提出絡(luò)病理論的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”學(xué)說，認(rèn)為心之陰絡(luò)病變可引發(fā)心之功能失常，導(dǎo)致胸痹心痛，且微血管病變當(dāng)與絡(luò)脈損傷相對(duì)應(yīng)。基于此理論，有醫(yī)者［9］認(rèn)為本病病位在絡(luò)脈，病理基礎(chǔ)為絡(luò)脈失和。亦有醫(yī)者［10］認(rèn)為本病主要病機(jī)為絡(luò)脈壅塞，治宜通絡(luò)。黨曉晶等［11］提出本病病因?yàn)榍橹静凰臁嬍呈Ч?jié)導(dǎo)致的脾失健運(yùn)，以心脾氣虛為本，從而繼發(fā)痰濁、瘀血，治宜調(diào)護(hù)心脾，化痰養(yǎng)心。楊明教授［12］提出MVA的根本原因在于肝郁氣滯，氣滯導(dǎo)致痰瘀痹阻心脈而痛。由于MVA多發(fā)于中老年人，有眾多醫(yī)家認(rèn)為本病以肝腎不足為根本。郝陽等［13］指出“腎氣不充、肝失疏泄、藏血不及、絡(luò)脈不和”為MVA的重要病理變化，并探索以“填補(bǔ)、疏利、調(diào)養(yǎng)、通和”為法進(jìn)行論治。劉琪等［14］認(rèn)為本病以肝腎不足、血脈失調(diào)為內(nèi)在根本，兼見脾虛失運(yùn)、氣機(jī)失調(diào)，初期氣血失和，中后期痰瘀互結(jié)致心體受損，心神失養(yǎng)則貫穿疾病始終。張玉芬等［15］提出絕經(jīng)后MVA以腎虛為本，瘀血為標(biāo)，治宜填精益腎、化瘀通絡(luò)。此外，楊穎教授［16］認(rèn)為女性圍絕經(jīng)期MVA的根本病機(jī)為肝腎不足，同時(shí)兼見氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。肖長江教授［17］認(rèn)為本病病機(jī)不應(yīng)拘泥于“陽微陰弦”理論，應(yīng)注重五臟系統(tǒng)的陰陽協(xié)調(diào)，病位在心，多涉及肝脾腎諸臟。指出其重要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷，同時(shí)肝、脾、腎不足又致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等病理產(chǎn)物堆積，從而誘發(fā)MVA。

2 辨證分型

中醫(yī)臨床診療的核心在于辨證論治，由于辨證易受醫(yī)者主觀因素影響，見解各有側(cè)重，故目前本病暫未形成統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將胸痹病分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證7個(gè)證型。肖長江教授［18］認(rèn)為本病臨床辨證分為4型：肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證和陽虛寒凝證。畢穎斐等［19］運(yùn)用專家調(diào)查（Delphi）法對(duì)MVA的中醫(yī)證候類型進(jìn)行調(diào)查后得出常見的證型有心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣虛痰瘀證、心氣不足證、氣滯心胸證等。范浩欽［20］同樣運(yùn)用Delphi法整理出本病辨證分型主要有心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛痰瘀證、氣陰兩虛證、痰熱瘀阻證、陽虛寒凝證。何婷［21］通過回顧性分析整理出廣州地區(qū)312例MVA患者的中醫(yī)證型主要有痰阻血瘀證、氣滯血瘀證、熱毒血瘀證、氣虛血瘀證。杜海波等［10］基于絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為本病分為氣虛絡(luò)瘀證、痰濁阻絡(luò)證以及絡(luò)氣虛滯證。由于MVA的病因病機(jī)復(fù)雜，與氣血津液、五臟六腑密切相關(guān)，單一分型難以囊括多種病機(jī)，各辨證體系之間多有交叉，故得出多個(gè)辨證分型結(jié)果。

3 分證論治

雖然目前眾多醫(yī)家結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)辨治MVA，但本病目前卻沒有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)近年來研究較多、證型劃分明確的6個(gè)中醫(yī)證型的中藥治療進(jìn)行歸納總結(jié)。

3.1 痰瘀互結(jié)、氣虛痰瘀證 《血證論》“血瘀積久，亦能化為痰水”“治水即以治血，治血即以治水”。痰瘀既是人體津血不歸正化、運(yùn)行不暢的病理產(chǎn)物，又為重要的致病因素，人體津血同源，痰瘀常錯(cuò)雜膠結(jié)為病。秦景明《癥因脈治》云“心痹之因……痰凝血滯”。周淑平［22］采用益氣活血化痰配方顆粒（瓜蔞、薤白、清半夏、黃芪、丹參、三七、紅景天）聯(lián)合西藥治療氣虛夾痰瘀型MVA患者，通過4周的治療后得出：益氣活血化痰配方顆?？赏ㄟ^改善平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）治療MVA，且安全性好。杜海波［23］通過觀察參紅化濁通絡(luò)顆粒聯(lián)合阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片對(duì)比單純西藥治療，結(jié)果顯示治療組總有效率83.05%，提示參紅化濁通絡(luò)顆?？筛纳浦嗅t(yī)證候，對(duì)于氣虛痰瘀型MVA患者臨床療效較好。黃愷悅［24］采用益心通痹湯聯(lián)合尼可地爾治療氣虛血瘀、痰濁阻滯型冠狀動(dòng)脈微血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)癥狀、證候療效、西雅圖心絞痛量表評(píng)分、生活質(zhì)量改善方面的總有效率均高于單用尼可地爾組，且觀察組冠狀動(dòng)脈血流值升高，療效顯著。齊鋒等［25］基于“痰瘀伏邪”理論，設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將80例痰瘀互結(jié)型MVA患者分為兩組，以西雅圖心絞痛量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)單硝酸異山梨酯片聯(lián)合莪術(shù)膠囊治療對(duì)比單用單硝酸異山梨酯片在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛、心電圖踏車試驗(yàn)、中醫(yī)臨床療效、治療滿意度、疾病認(rèn)識(shí)程度等方面總有效率更高，能夠改善MVA癥狀。劉洲［26］主張以化痰行瘀法治療MVA，認(rèn)為痰濁、瘀血是其重要病因。治療上著眼于“通”，同時(shí)兼顧護(hù)正氣、調(diào)養(yǎng)心神，“以補(bǔ)為通”，臨床選方用二陳湯合血府逐瘀湯加減治療痰阻血瘀兼氣虛患者2則，收效甚好。

3.2 氣虛血瘀證 陽氣虛衰，氣血生化乏源、運(yùn)化功能失司，不榮則痛；氣為血之帥，氣虛無力運(yùn)血，致血液流動(dòng)不暢而壅塞脈絡(luò)，不通則痛引發(fā)胸痹心痛。此類患者臨床常見氣短乏力、心悸、面色蒼白，舌紫暗，脈澀。張帆［27］發(fā)現(xiàn)益氣活血湯可顯著改善氣虛血瘀型MVA患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候、心絞痛積分、心電圖指標(biāo)，顯著提高血清中NO含量，降低ET-1、hs-CRP、LDL-C水平，減少患者硝酸甘油的用量，其機(jī)制可能與益氣活血湯保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗炎、調(diào)脂的作用有關(guān)。鄒林岑［28］通過觀察在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪逐瘀湯對(duì)比聯(lián)合尼可地爾治療氣虛血瘀型原發(fā)性穩(wěn)定型MVA患者各33例，4周后結(jié)果顯示，參芪逐瘀湯改善心絞痛癥狀的作用與尼可地爾相當(dāng)，但改善中醫(yī)證候效果更佳，患者依從性更好，同時(shí)可改善心電圖ST-T。何兆輝等［29］觀察活血逐瘀湯聯(lián)合西藥對(duì)比尼可地爾片聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型MVA患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為95.45%，高于對(duì)照組，且治療組在改善內(nèi)皮功能以及臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。范曉艷等［30］通過分析典型病例，佐證中成藥養(yǎng)心氏片之益氣活血、化瘀止痛安神的功效，運(yùn)用養(yǎng)心氏片治療氣虛血瘀證MVA可使患者乏力自汗等癥狀好轉(zhuǎn)、運(yùn)動(dòng)耐量上升。董占宇等［31］將76例氣虛血瘀證冠脈微血管病變患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用中成藥益心舒片聯(lián)合常規(guī)西藥，對(duì)照組單用西藥，發(fā)現(xiàn)治療組微循環(huán)阻力系數(shù)顯著降低，心功能明顯改善，均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 氣滯血瘀證 該證型多由情志不暢所致，肝氣不舒發(fā)為氣滯，氣能行血，氣不行則血滯。臨床多見胸痛、胸部憋悶、脈弦。張廣平等［32］臨床觀察87例氣滯血瘀型MVA患者，對(duì)照組42例予以常規(guī)西藥治療，治療組45例聯(lián)合口服樂脈丸，發(fā)現(xiàn)在心絞痛緩解程度、活動(dòng)平板心電圖療效方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組。李艷紅等［33］設(shè)計(jì)常規(guī)西藥與活血通脈益心湯治療氣滯血瘀型MVA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入患者140例。結(jié)果顯示治療組總有效率為94.29%，與治療前相比，NO、CFR升高，ET-1、hs-CRP降低，證明活血通脈益心湯在改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及心臟微循環(huán)方面臨床療效較好。姜悅［34］采用養(yǎng)心湯加味配合常規(guī)療法對(duì)比單用常規(guī)療法治療氣血虛滯型MVA患者72例，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在西雅圖心絞痛量表療效、Duke評(píng)分、生活質(zhì)量、心絞痛癥狀等方面總有效率大于對(duì)照組，有顯著差異，提示養(yǎng)心湯加味有良好的臨床效果，且發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢。郭曉麗［35］以理氣活血為治法治療CSX患者，治療組予以法舒地爾聯(lián)合自擬理氣寬胸活血方，治療后2周后發(fā)現(xiàn)其能夠改善心肌微循環(huán)、降低心絞痛發(fā)作頻率，通過降低靜息心肌灌注斷層掃描陽性率、ET-1水平，提高NO水平保護(hù)血管內(nèi)皮功能，提高患者生活質(zhì)量。

3.4 寒凝心脈證 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中指出“陽微陰弦”為胸痹的主要病機(jī)，臨床中此類患者多因氣溫驟降或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，常見形寒肢冷、冷汗、面色蒼白、脈沉緊。施麗春［36］基于仲景之溫通法治療胸痹，使用加味枳實(shí)薤白桂枝湯治療寒凝心脈型MVA患者以宣痹通陽、化瘀通脈止痛。結(jié)果表明中西結(jié)合治療組療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、ST段壓低程度、心絞痛程度、中醫(yī)證候積分方面均低于西藥對(duì)照組，可有效緩解患者的臨床癥狀。張廣平等［37］使用常規(guī)西藥聯(lián)合寬胸氣霧劑（蓽茇、細(xì)辛、檀香、高良姜、冰片）治療陽虛寒凝型CSX，結(jié)果顯示芳香溫通大法代表之寬胸氣霧劑可以對(duì)抗毛細(xì)血管通透性、保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制血栓形成，治療組總有效率高于對(duì)照組，其療效肯定。

3.5 心血瘀阻證 《素問·痹論》中記載“心痹者，脈不通。其因在瘀，其主病在心，其治在通”?！端貑枴っ}要精微論第十七》中記載“夫脈者，血之府也……細(xì)則氣少，澀則心痛”。脈澀即血行不暢，瘀血困于心胸，痹阻心脈，不通則痛。本病發(fā)作時(shí)常見心血瘀阻證，證見心胸刺痛、舌紫暗、脈澀等，故治以活血化瘀，通脈止痛。陳會(huì)君等［38］運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)治療藥物加配丹參飲加減作為治療組，單純西醫(yī)常規(guī)治療作為對(duì)照組，4周治療后發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率、中醫(yī)證候積分改善情況、心電圖療效方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組，有顯著差異（P＜0.05）。齊鋒［39］以單硝酸異山梨酯注射液（欣康）治療瘀血阻絡(luò)型MVA為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組使用丹紅注射液在降低炎癥反應(yīng)、改善中醫(yī)癥狀以及心電圖踏車負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方面療效優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療組hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6 氣陰兩虛證 心乃五臟中陽中之陽，屬火，易傷陰耗氣。氣陰兩虛，無力行血，心脈失于濡養(yǎng)，脈道攣縮，故不榮則痛?；颊叱１憩F(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶，舌紅少苔，脈細(xì)等。張治祥［40］認(rèn)為本病以氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。運(yùn)用黃芪、黨參、龜板等補(bǔ)氣滋陰之品治療氣陰兩虛型CSX患者1則，收效甚好。郭興邦等［41］通過觀察西藥基礎(chǔ)治療加口服尼可地爾對(duì)比治療組加用靜脈滴注益氣復(fù)脈凍干（麥冬、紅參、五味子等）治療氣陰兩虛型MVA住院患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評(píng)分、氣陰兩虛證候評(píng)分改善，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論與展望

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療MVA的研究進(jìn)程不斷深入、經(jīng)驗(yàn)不斷累積，且安全性高、癥狀緩解明顯，優(yōu)于單純西藥治療。中醫(yī)藥在控制病情、改善生存質(zhì)量等方面優(yōu)勢顯著，臨床療效值得肯定，未來發(fā)展空間廣闊。但目前仍存在一些問題亟待解決。1）關(guān)于MVA的中醫(yī)辨證論治規(guī)范化研究較少，臨床診療標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一與規(guī)范，缺少客觀化評(píng)估指標(biāo)。2）近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療MVA的臨床研究，多未進(jìn)行辨證或僅為單一證型的研究，忽略了其反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)及本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病機(jī)，治療過程中未及時(shí)了解證型的變化，使研究對(duì)臨床指導(dǎo)意義受到影響。3）研究文獻(xiàn)多為小范圍RCT，較缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。4）仍有部分中藥治療MVA的作用機(jī)理不能明確，且相關(guān)研究較少。究其原因，雖然已出現(xiàn)關(guān)于MVA的文獻(xiàn)報(bào)道，但相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)始終未列入國際心血管病指南，且本病診斷率較低，因此對(duì)該領(lǐng)域的研究較少，臨床證據(jù)不足。未來，我們應(yīng)進(jìn)一步深入開展中醫(yī)藥治療MVA的研究，統(tǒng)一規(guī)范臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，貼合臨床，更好地將辨病與辨證相結(jié)合，隨證調(diào)方，提出更有針對(duì)性的治法，通過大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究篩選出治療本病療效確切的方法方藥，探索能夠緩解患者癥狀的中醫(yī)特色療法，推動(dòng)中醫(yī)藥治療MVA方法逐漸系統(tǒng)化的進(jìn)程。此外，對(duì)中藥作用機(jī)理方面還需不斷鉆研，為臨床診治MVA提供更確切的依據(jù)。充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，使中醫(yī)藥在治療MVA的探索過程中更上一層樓。