原 莉,李朝喧

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)

“少陽為樞”之意始見于《素問·陰陽離合論》:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！睔v代醫(yī)家不斷完善拓展,使該理論日益成熟。張仲景在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上進一步闡釋了“少陽為樞”的意義,指出少陽居半表半里之間,為氣機升降出入表里陰陽的關(guān)鍵,并開創(chuàng)了很多和解少陽之方以解決少陽樞機不利的問題,且廣泛運用于臨床各科[1]。筆者通過研習(xí)中醫(yī)古籍及長期臨床實踐,認為“少陽為樞”理論內(nèi)涵包括維持氣血津液運行、表里開闔功能正常、陰陽平衡等,從而使各臟腑各司其職,使機體氣血津液及精微物質(zhì)的輸布和代謝正常。消渴病是由先天稟賦不足、外邪侵襲、情志不暢、飲食失調(diào)、五臟虛弱及勞逸失度等多種致病因素所致的多環(huán)節(jié)、多臟腑病變,總屬氣血津液代謝性疾病,與少陽樞機密切相關(guān)。故本文從“少陽為樞”理論入手,闡釋調(diào)節(jié)少陽樞機功能在消渴病治療中的作用。

1 少陽為樞的理論基礎(chǔ)

“少陽為樞”之“樞”在《說文解字》中有“戶樞”之意,即具有樞紐、關(guān)鍵、調(diào)節(jié)等作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》闡述人體陰陽二氣、津液代謝、氣血運行等運動形式多種多樣,但總離不開“離合”,而開闔樞即為離合運動的整體方式。開則外,合即內(nèi),樞則如門之轉(zhuǎn)軸,協(xié)調(diào)內(nèi)外出入運動[2]。

從經(jīng)絡(luò)角度分析,少陽經(jīng)介于手足陽明經(jīng)和太陽經(jīng)之間,太陽在表,主一身陽氣之輸布；陽明在里,主一身陽氣之收納；少陽則位居表里之間,起疏通表里內(nèi)外、通達氣血陰陽的樞紐作用。誠如張景岳所言:“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機也。”劉渡舟也明確指出:“少陽經(jīng)絡(luò)行于身側(cè),居于太陽陽明兩經(jīng)之間,外則從太陽之開,內(nèi)則從陽明之闔,從而起到樞機作用?！睂O秀娟等[3]認為,若少陽樞機不暢,則經(jīng)脈運行氣血陰陽不利,導(dǎo)致筋骨失于濡養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利,故認為少陽為經(jīng)脈之樞。

從臟腑角度分析,少陽主要涉及肝、膽與三焦等相關(guān)臟腑。足少陽經(jīng)絡(luò)肝屬膽,肝通于春氣,《素問·四氣調(diào)神大論》指出:“逆春氣,則少陽不生,肝氣內(nèi)變?！鼻濉S元御言:“厥陰風(fēng)木與少陽相火合邪,精血耗傷而致燥渴?！笨梢姼沃栊?、升發(fā)、主動、喜條達而惡抑郁等功能均與少陽樞機關(guān)系密切[4]。膽附于肝,以儲存和排泄膽汁為職責,助于消化,但無傳化食物的生理功能,其與臟相似,與腑有別,藏中有瀉,瀉中有藏。此外,《備急千金要方》記載膽“能怒能喜,能剛能柔”,可助肝之疏泄,與肝氣相和,調(diào)暢情志,共同調(diào)節(jié)人體氣機運行,使人體處于“形神一體”的平衡狀態(tài)[2]。故膽功能正常,則諸臟易安,正如《素問·六節(jié)藏象論》中“凡十一藏取決于膽”之說。因此,膽腑藏瀉兼得、剛?cè)岵奶攸c正是“少陽主樞”的主要功能之一。另外,三焦通過氣街與頭頸和肢體相連,可理周身之氣,具有通行元氣、運行水谷、疏通水道的功能,涉及水谷受納、消化吸收與輸布代謝的全過程,與人體內(nèi)分泌系統(tǒng)有密切聯(lián)系,正所謂“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑,榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外上下皆通也”[5]。故筆者認為,人體氣血津液等精微物質(zhì)的正常輸布代謝有賴于各臟腑各司其職,但主要以肝膽疏泄為動力,以三焦為通道。若肝膽疏泄失職,機體代謝動力異常,三焦水道不通,輸布排泄障礙,則痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物不斷產(chǎn)生以致疾病發(fā)生。因此,肝膽與三焦在維持機體正常代謝方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。

2 消渴病與少陽樞機的關(guān)系

消渴病是以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味為主要癥狀的臨床病證。其病機為維持人體生命活動的基本物質(zhì),即氣、血、津液、精的生成和輸布障礙導(dǎo)致病理產(chǎn)物的產(chǎn)生和堆積,從而引起相關(guān)臟腑功能異常。少陽樞機在氣、血、津液、精輸布代謝中起關(guān)鍵作用,且少陽具有易生痰飲、易氣郁化火、經(jīng)腑同病的特點,而這與消渴病的關(guān)系極為密切。

消渴之疾,三焦受病?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d:“凡積久飲酒未有不成消渴……逐使三焦猛熱?！眲⑼晁卦凇饵S帝素問宣明論方》中進一步提出“消渴之疾,三焦受病”,又言消渴病機“只是三焦燥熱怫郁而氣衰也明矣”,以上皆說明消渴病病機與三焦燥熱密切相關(guān)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對三焦氣化理論深入研究,仝小林教授將消渴病分為郁、熱、虛、損4個階段[6]。從三焦氣化角度而言,消渴病多種致病因素使三焦氣化失常,津液輸布不達,諸氣郁滯,則氣、血、津液、精的輸布流變障礙,從而產(chǎn)生濕濁、痰飲等病理產(chǎn)物。三焦郁久化熱,耗傷陰津,日久陰傷及氣,以致氣陰兩虛。氣虛無力運行血液,久則瘀血內(nèi)阻脈道,以致經(jīng)絡(luò)不通,引發(fā)多種并發(fā)癥[7]?？梢?三焦病之,消渴乃發(fā)。

消渴之病,累及膽腑。臨床發(fā)現(xiàn),單以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰法治療伴有急躁易怒、口苦脅痛等膽實證的消渴病患者時,臨床療效不佳。袁效涵等[8]研究發(fā)現(xiàn),運用利膽法可明顯降低糖化血紅蛋白水平。左艷敏[9]發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯治療2型糖尿病亦取得顯著的降糖療效?，F(xiàn)代糖尿病患者因長期服藥或注射胰島素的顧慮及經(jīng)濟負擔等因素,多伴有焦慮、抑郁癥狀,而中醫(yī)認為膽主決斷,與肝同暢情志,肝氣升,膽氣降,調(diào)節(jié)氣血運行,協(xié)調(diào)五臟氣機升降出入運動,以調(diào)控整個機體的新陳代謝。筆者認為,膽為中精之腑,附于肝,內(nèi)藏肝之余氣所化生的膽汁,在肝的疏泄作用下,藏瀉有時,有助于胃腸中食物的消化和吸收；且少陽膽為中正之官,內(nèi)寄相火,主司一身陽氣,疏利一身氣機,氣機通暢,水谷精微、津液才能正常運轉(zhuǎn),各臟腑功能才能正常發(fā)揮作用。肝膽失于疏泄,機體陽氣的升降出入紊亂,易木盛乘土,使脾胃運化失常,水谷精微輸布失調(diào),以致痰濕內(nèi)生,蘊久化熱,濕熱熏蒸,構(gòu)成糖尿病前期的痰濕病理體質(zhì)。

3 消渴病治從少陽,運轉(zhuǎn)樞機

3.1 暢達三焦,清利濕熱 現(xiàn)代消渴病患者已很少見到典型的“三多一少”臨床癥狀,相反,肥胖型患者逐年增加,在早期階段常表現(xiàn)為形體肥胖、頭身沉重、胸脅滿悶、脘腹脹滿、舌紅、苔黃膩等濕熱困阻之象。近年來研究表明,2型糖尿病患者中痰濕和濕熱體質(zhì)多見,且該證患者具有高發(fā)、早發(fā)的特點[10]。臨床以清熱祛濕類方治療2型糖尿病應(yīng)用廣泛。劉愛華教授基于三焦理論,以疏通三焦水道、運行水液為法辨治消渴病療效顯著[11]。故在此基礎(chǔ)上,筆者認為三焦作為多臟腑協(xié)調(diào)綜合作用的通路,是溝通機體表里、調(diào)節(jié)水液、激發(fā)臟腑功能的重要樞紐,治療消渴病當以暢達三焦、清利濕熱為法,可用王氏連樸飲加減。方中取厚樸、半夏辛溫之性以宣化濕濁,配豆豉、石菖蒲疏豁氣機,使氣化濕亦化；黃連、梔子皆為苦寒之品,苦能燥濕,寒能泄熱；妙用蘆根、葛根,甘寒清熱,兼防厚樸、半夏等辛燥之弊。諸藥配伍以達清熱燥濕、理氣化濁之功。

3.2 疏肝利膽,調(diào)經(jīng)達氣 臨床研究發(fā)現(xiàn),部分糖尿病患者并無暴飲暴食等不良生活習(xí)慣,但血糖每因情緒波動升高,其原因為機體糖代謝平衡受神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的控制[12]。該類患者多見焦慮、情緒不穩(wěn)、易怒、失眠、口苦、胸脅滿悶、脈弦等癥狀。結(jié)合《傷寒論》第101條:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具。”筆者認為,該類患者為少陽樞機不利、氣郁胸脅、未犯胃腑之證,故用小柴胡湯加減以和暢氣機、疏解郁熱、宣通內(nèi)外,從而解少陽經(jīng)邪而達降糖之效。柴金金等[13]通過對小柴胡湯治療糖尿病進行Meta分析,認為小柴胡湯可有效降低血糖及糖化血紅蛋白水平。

3.3 清肝膽火,內(nèi)泄熱結(jié) 少陽經(jīng)受邪,郁久化熱,易經(jīng)腑同病。消渴病患者平素嗜食肥甘,日久中焦生熱,若長期情志不暢,肝膽氣機郁滯,郁久化火,灼傷津液并橫逆犯胃,形成膽胃郁熱證,臨床表現(xiàn)常在少陽氣郁證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脘腹痞硬、大便秘結(jié)等胃腸實熱癥狀。仝小林教授認為“中滿內(nèi)熱、土壅木郁”為該證的基本病機[6],治療常以大柴胡湯為主方,臨床療效確切。宋軍等[14]研究表明,大柴胡湯可上調(diào)Bcl-2蛋白表達,下調(diào)Bax、p53蛋白表達,從而抑制胰島B細胞的凋亡過程,促進胰島素分泌,起到明顯的降糖作用。故筆者認為,治療該證時應(yīng)在和解少陽基礎(chǔ)上,運用瀉、清、通之法使膽能通泄下降,疏利有序,氣機調(diào)暢,則消渴不生。方選大柴胡湯加減,其既含小柴胡湯和解少陽之意,又具承氣湯通腑之功。方中柴胡疏解肝膽郁滯之氣,黃芩清利膽腑濕熱,二藥相伍,外疏內(nèi)清,和解少陽,共奏疏泄肝膽郁熱之功；枳實與大黃配伍以清熱瀉火、攻積導(dǎo)滯；半夏合生姜消脹除滿；白芍酸甘化陰,既可防邪熱傷陰,又可制大黃峻猛攻下之力,使攻邪不傷正。諸藥合用,透邪解郁,通下里實,以達清肝膽火、內(nèi)泄熱結(jié)功效。

3.4 和解少陽,瀉膽暖脾 消渴病泄瀉亦是消渴病常見的并發(fā)癥之一,治療該病時,醫(yī)家多關(guān)注于飲食不節(jié),往往忽視了情志失調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。多數(shù)消渴病患者素體脾虛,且伴有情緒障礙,究其脾虛之因,莫過于情志失調(diào)、肝郁乘脾所致。正如《金匱要略》所言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！备文懟楸砝?少陽膽腑又與太陰脾氣密切相關(guān)。消渴病日久耗氣傷陽、肝膽氣機郁滯等使少陽樞機不和,或失治誤治傳入太陰而出現(xiàn)膽熱脾寒之象,臨床常見口苦、口干、胸脅滿悶、便溏等癥狀。王東教授認為少陽不和兼太陰脾虛為其病機關(guān)鍵,治療常以柴胡桂枝干姜湯加減化裁,臨床療效顯著[15]。筆者認為,按六經(jīng)辨證,該病病位在少陽和太陰,病機為膽熱脾寒；治療時謹守“木郁達之”之法,緊扣少陽兼見“陰證機轉(zhuǎn)”之關(guān)鍵,以和解少陽、溫脾散寒,用柴胡桂枝干姜湯化裁以達病所,祛邪扶正,和少陽樞機,解肝膽郁熱,又可助太陰陽生使泄止。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芩苷具有良好的降糖、降脂作用[16]；干姜具有解熱、抗?jié)儭⒈８卫懙茸饔肹17]；桂枝具有降糖、解熱、抗焦慮等活性[18]；天花粉可有效降低糖尿病模型大鼠血糖水平[19]。

4 小結(jié)

通過上述分析,進一步認識基于“少陽為樞”理論,手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)及其相關(guān)臟腑系統(tǒng)具有溝通機體表里內(nèi)外、聯(lián)絡(luò)上下的作用,能調(diào)控和保障機體氣血津液的正常輸布及代謝。若少陽樞機不利,全身陰陽氣機升降失調(diào),表里出入障礙,可使三焦水道不通,膽腑等相關(guān)臟腑功能異常,使痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生,郁久化熱引起多種并發(fā)癥。消渴病作為一種臨床常見的慢性疾病,具有寒熱錯雜、虛實夾雜、病情復(fù)雜等特點,長期困擾患者的身心健康。因此,結(jié)合“少陽為樞”理論,臨床重視調(diào)節(jié)少陽樞機,以整體解決機體代謝失常的復(fù)雜癥狀,從而提高臨床療效。