張義超,灑玉萍,李永平,武 娟,劉菲菲,馬忠義,李蜀娟

(1.青海大學(xué),青海 西 寧 810001;2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院,青海 西 寧 810001)

刺絡(luò)放血療法歷史悠久,早在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中就有記載,具有活血通絡(luò)、泄熱除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用,對(duì)于痛證、痹證、熱證、瘀證等有顯著療效。刺絡(luò)放血的施術(shù)部位選擇得當(dāng)與否直接決定刺絡(luò)放血法的療效。臨床操作時(shí)因其多以三棱針為針具進(jìn)行穴位點(diǎn)刺,或多針點(diǎn)刺病變部位,或刺入淺表血絡(luò),其刺激量較大,所以操作部位與毫針針刺有所不同。本文通過(guò)結(jié)合古醫(yī)籍和現(xiàn)代臨床應(yīng)用中有關(guān)刺絡(luò)放血施術(shù)部位的記載,從穴位選擇、病證選擇和特殊部位選擇方面進(jìn)行淺析。

1 依據(jù)穴位選擇刺絡(luò)放血部位

1.1 經(jīng)穴放血 人體腧穴大體分為3類(lèi),包括經(jīng)穴、奇穴和阿是穴。經(jīng)穴亦稱(chēng)為十四經(jīng)穴,十四經(jīng)穴中有特定名稱(chēng)、特殊性能與功效的經(jīng)穴又稱(chēng)為特定穴[1],在古籍和現(xiàn)代臨床應(yīng)用中關(guān)于經(jīng)穴刺絡(luò)放血法的記載較多。本經(jīng)經(jīng)穴放血是本經(jīng)脈或臟腑出現(xiàn)病變時(shí),采用該臟腑、經(jīng)脈的腧穴實(shí)施刺絡(luò)放血加以治療。歷代醫(yī)家重視對(duì)經(jīng)絡(luò)的選取,如?針灸大成?載有:“寧失其穴,勿失其經(jīng)?！?標(biāo)幽賦?記載:“速效之功,要交正而識(shí)本經(jīng)?！币虼?充分認(rèn)識(shí)本經(jīng)脈的疾病、知曉交經(jīng)和正經(jīng)的原理是取得顯效的關(guān)鍵[2]。經(jīng)脈有自身所屬的臟腑,可以由疾病表現(xiàn)出來(lái)的征象判斷所屬何臟或何腑,在該臟腑連屬的經(jīng)脈上選擇腧穴進(jìn)行刺血治療,療效確切。?針灸素難要旨·熱論?記載:“身熱,熱爭(zhēng)則喘咳,刺手太陰陽(yáng)明出血,如大豆立已?！痹谏頍岚橛邢?、咳嗽時(shí),對(duì)所患疾病在本經(jīng)循行路線上選取手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位刺血,可使經(jīng)氣調(diào)和,邪出乃愈。萬(wàn)文蓉等[3]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)熱者,熱在何經(jīng)刺何經(jīng),進(jìn)行本經(jīng)針刺放血,熱隨血出,邪熱得解。

(1)五輸穴放血 五輸穴是特定穴之一,關(guān)于五輸穴的應(yīng)用,在?靈樞·順氣一日分為四時(shí)?中有“病在臟者……取之于合”的記載。?難經(jīng)·六十八難?又進(jìn)行了補(bǔ)充,“井主心下滿(mǎn)……合主逆氣而泄”。根據(jù)疾病所在部位與臨床表現(xiàn)不同,選用不同五輸穴刺血治療。其中井穴是陰陽(yáng)之氣匯合的場(chǎng)所,氣血經(jīng)氣流出的源頭,如同小溪的發(fā)端,可以醒神利竅,清泄實(shí)熱,臨床多用于咽喉腫痛、昏迷、高熱等急重癥。明·汪機(jī)?外科理例·卷六?中有“一人咽喉腫秘,牙關(guān)緊急,針不能入,先刺少商二穴出黑血”且針后“口即開(kāi)”的醫(yī)案記載。劉穎等[4]認(rèn)為井穴有消除痞滿(mǎn)的作用,根據(jù)“陰井木,陽(yáng)井金”(?難經(jīng)·六十四難?)理論,陰經(jīng)井穴五行歸于木,木與肝相應(yīng),肝能調(diào)暢情志;陽(yáng)經(jīng)井穴在五行中歸于金,金在藏象理論中歸于肺,肺可調(diào)暢氣機(jī),陰陽(yáng)經(jīng)井穴合用,可調(diào)節(jié)情志和氣機(jī)活動(dòng),從而達(dá)到消痞除滿(mǎn)的功效。滎穴如同流出的溪水微流,在熱病初起階段,病變于色可在滎穴泄熱,是治療熱證的要穴[5]。胡曉陽(yáng)等[6]采用滎穴少府和前谷、大都和內(nèi)庭、行間和俠溪刺血治療痰熱擾心導(dǎo)致的中青年失眠患者,總有效率為90%,在延長(zhǎng)睡眠時(shí)間和提高睡眠質(zhì)量方面效果顯著。輸穴如同從淺入深的溪水,其水流灌注的區(qū)域由少到多,多數(shù)輸穴可以治療臟病,且“輸主體重節(jié)痛”(?難經(jīng)·六十四難?),可通經(jīng)活絡(luò)、行氣祛濕。臨床有“針陷谷者,去陽(yáng)明之賊也”的應(yīng)用[7],胃經(jīng)的輸穴陷谷具有行水和胃、活絡(luò)鎮(zhèn)痛的作用,可減輕陽(yáng)明經(jīng)邪氣導(dǎo)致的身體沉重、關(guān)節(jié)疼痛癥狀。支溝穴作為經(jīng)穴,可治療經(jīng)脈運(yùn)行部位的疼痛,起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛風(fēng)的作用;支溝穴屬于三焦經(jīng),布于胸脅,對(duì)心包絡(luò)具有調(diào)節(jié)作用,在該穴放血可治療胸脅痛[8]。合穴如同大江大河匯入大海,多用于治療腑病,有通腑泄?jié)帷⑿袣馔ńj(luò)的作用。在慢性濕疹治療中,謝長(zhǎng)才等[9]將不同經(jīng)脈的合穴曲池、委中、陰陵泉合用,以泄熱行氣、運(yùn)化水濕,治療慢性濕疹效果顯著。曠秋和[10]應(yīng)用尺澤穴刺血治療發(fā)熱,血止而發(fā)熱減退。

五輸穴居于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下,是十二經(jīng)脈之氣起始和集中的部位,治療頭面、胸、腹及內(nèi)臟疾患,結(jié)合五輸穴各自的主治規(guī)律,如井穴開(kāi)竅瀉實(shí)、開(kāi)結(jié)祛邪,滎穴清泄熱邪、滋養(yǎng)陰血,合穴調(diào)理臟腑、調(diào)氣泄?jié)?。依?jù)五輸穴各自特性,因病因時(shí)選穴,并根據(jù)所選穴位部位不同,適當(dāng)調(diào)整放血量,提高刺血的治療效果。

(2)絡(luò)穴放血 絡(luò)穴為特定穴之一,是十五絡(luò)脈從經(jīng)脈分出的腧穴,?素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論?曰:“病在血,調(diào)之絡(luò)?！奔醇膊≡谘?可以調(diào)理絡(luò)脈,應(yīng)用絡(luò)穴刺血療法可治療血分疾病。?靈樞·經(jīng)脈?曰:“手太陰之別,名曰列缺……散入于魚(yú)際。其病實(shí)則手銳掌熱?！闭f(shuō)明手掌熱痛可以應(yīng)用列缺穴針刺或放血治療。列缺處于橈骨莖突高點(diǎn)下,放血操作不易,且出血量難以達(dá)到治療目的,故臨床上手掌熱痛可選用肺經(jīng)的魚(yú)際穴放血治療。滎主身熱,在肺經(jīng)滎穴魚(yú)際處刺血可使邪氣外出,促使列缺經(jīng)氣運(yùn)行流轉(zhuǎn),進(jìn)而治療手太陰肺經(jīng)血分病證,但列缺穴刺絡(luò)放血治療手掌熱痛,還需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。馬俊飛[11]用三棱針點(diǎn)刺絡(luò)穴偏歷、支正等治療漏肩風(fēng),發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)放血治療組效果優(yōu)于單純針刺對(duì)照組,說(shuō)明點(diǎn)刺絡(luò)穴具有通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效。

1.2 奇穴放血 奇穴是一類(lèi)有自身特定名稱(chēng)與準(zhǔn)確定位的腧穴。?針灸大成·經(jīng)外奇穴?有關(guān)于奇穴放血治療疾病的記載,如“十宣十穴在手十指頭上……治乳蛾,用三棱針出血,大效”。十宣穴處毛細(xì)血管密集,在此處放血能夠改善人體微循環(huán),可以清熱消腫解毒、化瘀活血止痛,治療高熱、乳蛾等病證,也可減輕乳房惡性腫瘤患者化療后不良反應(yīng)[12]。如?針灸大成?有“內(nèi)迎香二穴在鼻孔中,治目熱暴痛,用蘆管子搐出血最效”的記載,內(nèi)迎香點(diǎn)刺出血可以祛除毒熱邪氣,使目疾得解?，F(xiàn)代臨床上多用金津、玉液點(diǎn)刺出血法治療消渴、喉痹等疾病,太陽(yáng)點(diǎn)刺出血治療頭痛、目疾、面癱等疾病,八邪點(diǎn)刺出血可以治療毒蛇咬傷、煩熱等疾病,四縫點(diǎn)刺出血治療小兒疳積和百日咳等疾病[13]。

1.3 阿是穴放血 阿是穴多是病患局部或病痛反應(yīng)點(diǎn),是“灸刺皆驗(yàn)”處(?備急千金要方?)。明·汪機(jī)的?外科理例·卷六?中多次指出在阿是穴刺血排膿每獲良效,如“一患者其氣已絕,心頭尚溫。急針患處,出黑血即蘇”,又如“一人咽喉腫痛,藥不能下,針患處出紫血少愈”,?外科發(fā)揮?中有對(duì)喉部急刺治療乳蛾的記載[14]。?針灸聚英·眼目?記載有“速以三棱針出血……目眶久赤爛,俗呼為赤瞎,當(dāng)以三棱針刺目眶外,以泄?jié)駸帷钡尼t(yī)案,這是有關(guān)阿是穴刺血治療目疾較早的文獻(xiàn)記載。張彩榮等[15]運(yùn)用刺血療法治療面神經(jīng)麻痹所致眼瞼閉合不全患者,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在點(diǎn)刺瞼結(jié)膜后眼瞼閉合不全癥狀較前明顯改善,對(duì)額紋重現(xiàn)及面肌痙攣起到治療作用。此外,?儒門(mén)事親?有治療濕癬的記載。阿是穴放血可排出局部瘀血和毒血,促進(jìn)局部血液循環(huán),減輕局部缺血和缺氧的狀態(tài),促進(jìn)新血生成,邪氣祛則正氣復(fù),促進(jìn)病情向愈。

2 依據(jù)病證選擇刺絡(luò)放血部位

2.1 對(duì)癥選穴放血 對(duì)癥選穴放血是在具有特殊治療作用部位刺血的一種方法。?素問(wèn)·刺瘧?記載:“酸痛甚,按之不可,名曰跗髓病,以镵針針絕骨出血,立已。”選用絕骨穴治療跗髓病具有針對(duì)性,效果明顯。?針灸大成·刺瘧論?記載:“刺瘧者,必先問(wèn)其病之所先發(fā)者,先刺之。先頭痛及重者,先刺頭上及兩額、兩眉間出血;先項(xiàng)背痛者,先刺之;先腰脊痛者,先刺郄中出血;先手臂痛者,先刺手少陰、陽(yáng)明十指間。先足脛酸痛者,先刺足陽(yáng)明十指間出血?！倍夥叛芍委熓n麻疹與中醫(yī)實(shí)熱證[16],背俞穴放血可治療高脂血癥[17],都是某處部位刺血治療全身性疾病的反饋。

2.2 痧脹放血 痧脹是氣機(jī)郁閉、火邪犯逆導(dǎo)致的痧證。氣閉血瘀是病因之一,氣血互為載體,放血可使敗血外排,加快血液運(yùn)行,痧氣運(yùn)行暢通,氣行而火消。?痧脹玉衡·治痧三法?記載:“肌膚痧,用油鹽刮之,則痧毒不內(nèi)攻。血肉痧,看青紫筋刺之,則痧毒有所泄?！睂?duì)于病邪稽留于血肉的痧脹,在青紫色血管處刺血可以使痧毒外排,病邪得去。?痧脹玉衡?中指出10個(gè)痧脹放血部位,如“一在頭頂心百會(huì)穴,一在印堂,一在兩太陽(yáng)穴……一在兩腿彎”,認(rèn)為“凡痧有青筋紫筋”則“必須用針刺之,先去其毒血”,不同于傳統(tǒng)放血部位[18]。對(duì)于痧證,可以在以上部位刺絡(luò)放血,達(dá)到行氣降火、行痧活血的功用。如見(jiàn)十二經(jīng)痧證在絡(luò)脈上有明顯的受邪特點(diǎn)時(shí),采用刺血療法臨床療效顯著[19]。臨床所見(jiàn)痧證的病機(jī)多由經(jīng)脈瘀阻、凝結(jié)不通所致,刺痧多取青筋處放血,瘀血祛而經(jīng)脈通,氣血通則人體調(diào)和,痧疾得除。

3 依據(jù)特殊部位選擇刺絡(luò)放血部位

3.1 異常絡(luò)脈放血 ?靈樞·經(jīng)脈?曰:“凡診絡(luò)脈,脈色青,則寒且痛;赤則有熱;胃中寒,手魚(yú)際之絡(luò)多青矣;胃中有熱,魚(yú)際絡(luò)赤?！苯j(luò)脈顏色的異?？梢苑从巢⌒暗奶搶?shí)和寒熱,絡(luò)脈有顯現(xiàn)病候和傳導(dǎo)正邪之氣的作用,依據(jù)絡(luò)脈顏色的異常變化,可以辨別疾病的病邪性質(zhì),進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療[20]。異常的絡(luò)脈是有病理特征的絡(luò)脈,如橫脈、盛絡(luò)與結(jié)絡(luò)等,在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中均有記載,在這些部位可以采用刺血治療[21]?！把}者,盛堅(jiān)橫以赤,上下無(wú)常處,小者如針,大者如筋,則而瀉之萬(wàn)全也?！??靈樞·血絡(luò)論?)。結(jié)絡(luò)者,氣血不和,運(yùn)行阻滯不暢,可將其刺絡(luò)放血,使氣血調(diào)和,經(jīng)脈通暢。盛絡(luò)是邪氣聚集充盛的異常絡(luò)脈,陳思思等[22]認(rèn)為異常的絡(luò)脈多強(qiáng)硬腫大,刺絡(luò)放血可祛除邪氣。血絡(luò)是氣血瘀滯的絡(luò)脈,歐陽(yáng)八四[23]指出血絡(luò)表現(xiàn)為怒張瘀阻的絡(luò)脈,在皮下顯露,呈青紫色,所以“盛堅(jiān)橫以赤,血脈盛滿(mǎn),獨(dú)異于常者,乃去之”(?靈樞·血絡(luò)論?)。?靈樞·雜病?中有刺腘中血絡(luò)治療“厥挾脊而痛至頂”和“中熱而喘”。虛絡(luò)也屬于病理性絡(luò)脈,是可以觸及和看到的異常絡(luò)脈[24],是氣血虛衰而陷下的絡(luò)脈,因此虛絡(luò)刺血可以補(bǔ)虛生新,使虛絡(luò)向愈。在放血時(shí),還需注意異常絡(luò)脈所在的位置。對(duì)于幼兒急性發(fā)熱,可選取耳背絡(luò)脈刺血,以退熱鎮(zhèn)靜[25]。對(duì)于乳腺增生癥患者,可在瘀絡(luò)處進(jìn)行刺血治療,可改善局部癥狀[26]。

3.2 頭頂五穴放血 張從正在?儒門(mén)事親?中提出:“治火之法……在針則神庭、上星、囟會(huì)、前頂、百會(huì)血之?！睂?duì)于頭部疼痛、腰脊強(qiáng)痛、陰囊瘙癢病證,采用頭頂五穴刺血治療,能清熱祛火、消腫止痛?；鹦在呌谘咨?頭頂部位容易聚集火邪,在頭頂五穴進(jìn)行放血,給邪氣以出路,使邪祛而正安。頭為諸陽(yáng)之會(huì),火熱容易上攻,頭頂五穴放血可瀉火熱病邪。張素釗等[27]針刺風(fēng)池、百會(huì)、前頂、后頂、太陽(yáng)頭頂五穴治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈,區(qū)別于張從正選取的頭頂五穴,亦有較好的臨床療效。

3.3 八虛放血 八虛位于人體的肘部、腋部、髖部、腘部的凹陷處,是氣血匯聚的部位。八虛屬于人體五臟,?靈樞·邪客?中有“人有八虛,各何以候……以候五臟”“凡此八虛者,皆機(jī)關(guān)之室,真氣之所過(guò)”的記載,所以八虛可反映內(nèi)在五臟的盛衰虛實(shí)。?靈樞·邪客?曰:“肺心有邪,其氣留于兩肘;肝有邪,其氣流于兩腋;脾有邪,其氣留于兩髀;腎有邪,其氣留于兩腘?！碑?dāng)五臟有疾、關(guān)節(jié)屈伸不利時(shí),可以在相應(yīng)部位刺絡(luò)放血以祛除五臟之疾。?黃帝內(nèi)經(jīng)?記載郄中可治療腰痛,腰和腎密切相關(guān),臨床多選取郄中附近的異常絡(luò)脈刺血治療[28]?，F(xiàn)代醫(yī)家在治療患者腹股溝、腋窩等皮褶部位蕁麻疹時(shí),在尺澤附近的瘀血絡(luò)脈進(jìn)行刺血治療,疾病治愈[29]。王勇等[30]在治療瘀血型非特異性下腰痛時(shí),在患者雙側(cè)腘窩青紫絡(luò)脈及委中穴進(jìn)行三棱針點(diǎn)刺放血,獲得較好的臨床療效。八虛處肌膚淺薄,為筋骨之隙,在刺血之外還可以選擇彈撥八虛,效果顯著[31]。

4 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)刺血相關(guān)文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,認(rèn)為其施術(shù)部位廣泛,遵循邪祛正安的理念,具有較好的治療作用。目前刺血工具多為三棱針、采血針、粗毫針等,但對(duì)于不同病證,其刺血的深度、頻率、出血量等仍缺乏規(guī)范的技術(shù)指南,建議今后的臨床研究可參考中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與針刺研究的報(bào)告規(guī)范,更科學(xué)地進(jìn)行臨床研究。本文從穴位選擇、病證選擇和特殊部位選擇方面對(duì)刺絡(luò)放血施術(shù)部位及臨床應(yīng)用進(jìn)行淺析,以便更好地服務(wù)臨床,但對(duì)古籍刺絡(luò)放血部位相關(guān)整理還不夠深入,放血部位總結(jié)尚不夠全面,以期同道指正。