李 松

(北京燕化醫(yī)院,北京 102500)

在中醫(yī)發(fā)展的歷史長河中,衍生了不同有鮮明特色的學(xué)術(shù)流派,其中中醫(yī)婦科各流派的形成對中醫(yī)的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。當(dāng)代婦科領(lǐng)域具有代表性的中醫(yī)名家們?nèi)缰x劍南、楊家林、徐升陽、柴嵩巖、蔡小蓀、朱南孫、王子瑜、王成榮、夏桂成等,在診病方法、辨證思路及遣方用藥等方面均有其各自鮮明的特點,在臨證中,各中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想又存在一定的共通之處?，F(xiàn)列舉并淺析承擔(dān)國家名醫(yī)傳承項目的15位中醫(yī)婦科名家的學(xué)術(shù)思想,通過歸納總結(jié),探究各名家學(xué)術(shù)思想之間的關(guān)聯(lián)性與交融性,博采眾長,以便更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 當(dāng)代中醫(yī)婦科名家的學(xué)術(shù)特點

謝劍南教授主張從瘀論治原發(fā)性痛經(jīng),其弟子匡繼林教授總結(jié)謝劍南教授治療痛經(jīng)從肝郁氣滯、氣虛血瘀、寒邪凝滯3個方向入手,瘀而不通則行經(jīng)腹痛,治宜行氣、益氣、溫經(jīng),以祛瘀止痛為本[1]。謝劍南教授亦認(rèn)為“瘀”是盆腔炎性疾病的根本病機(jī),治療該病從腎虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、寒濕阻滯及氣虛血瘀入手,以活血化瘀為本[2]。此外,謝劍南教授認(rèn)為在女子月經(jīng)和孕育過程中,腎的作用為重中之重,腎虛沖任失調(diào),胞內(nèi)失養(yǎng)導(dǎo)致不孕及月經(jīng)不調(diào),在調(diào)理時應(yīng)注重填補(bǔ)腎精,使內(nèi)分泌平衡,則胎孕及月經(jīng)暢達(dá)[3]。

徐升陽教授認(rèn)為“少腹蓄瘀”既是子宮腺肌癥痛經(jīng)的致病因素,亦是其發(fā)病機(jī)制,指出婦人經(jīng)期或產(chǎn)后由于情志因素、飲食不潔或感受寒涼等,致血液妄行,血不能正常排出體外而積阻于少腹,即形成瘀血,故治療以逐瘀通絡(luò)為大法[6]。對于不孕癥,徐升陽教授認(rèn)為腎陰陽失衡導(dǎo)致精氣化生無源,沖任失調(diào)失養(yǎng),故孕育功能失常,因此治療的根本首先是補(bǔ)腎,首要之法是溫陽;其次,女子以血為本,以肝為先天,若肝氣不疏則氣滯,氣滯不行則血瘀,胞內(nèi)瘀阻繼而不孕,所以養(yǎng)血柔肝亦尤為重要[7]。

柴嵩巖教授[8]重視氣化理論,提倡在女性生理和病理狀態(tài)時要觀察氣化功能的變化規(guī)律,從此角度對婦科疾病加以辨證施治。柴嵩巖教授認(rèn)為腎在月經(jīng)的生理過程中具有主導(dǎo)作用,同時月經(jīng)的正常與否與五臟功能密切相關(guān)。閉經(jīng)主要由于腎氣不足,失于推動,導(dǎo)致血虛或血瘀而發(fā)病,推崇女子“陰常不足”的理論思想,即因先天、飲食、社會、生理病理等因素,導(dǎo)致血海匱乏無源,而發(fā)為閉經(jīng)[9]。在治療方面,因金水相生,補(bǔ)肺金能助腎水滋生,使腎氣得固,故主張在養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的同時,調(diào)氣機(jī)、補(bǔ)肺氣也尤為重要[9]。柴嵩巖教授治療婦人崩漏,認(rèn)為熱、虛、瘀是其根本病機(jī),熱盛傷陰,加之女子陰常不足,故沖任受擾發(fā)為崩漏,或腎虛失于溫煦,脾虛不統(tǒng)血液,導(dǎo)致藏泄統(tǒng)攝失司,沖任不固而發(fā)崩漏,亦或氣機(jī)不暢,沖任受阻,經(jīng)血離經(jīng)而發(fā)為崩漏[10]。

蔡小蓀先生認(rèn)為不孕癥是因腎陽不足,失于溫煦,腎陰亦不得陽助,故卵子失于溫煦而無子,因此補(bǔ)腎填精是關(guān)鍵,而對月經(jīng)的周期性調(diào)治亦是保障女性成功孕育的重要環(huán)節(jié)[11]。陳旦平教授[12]總結(jié)蔡小蓀先生治療婦科疾病以調(diào)腎為本,認(rèn)為婦科炎癥日久成瘀而損及腎,治應(yīng)以扶正祛邪為法;崩漏的病機(jī)是陰陽失調(diào),治宜“求因為主,止血為輔”;帶下病因其位置走向亦與肝、腎關(guān)系密切;產(chǎn)后病多因虛或瘀為主,致沖任損傷而發(fā),故補(bǔ)虛祛瘀為本;更年期綜合征的關(guān)鍵因素是腎陰虛而致心肝火旺,故治宜滋腎清心。

朱南孫教授認(rèn)為輸卵管阻塞引起的不孕癥,其根本病機(jī)是濕熱和血瘀阻滯胞宮,氣機(jī)阻遏而發(fā)病,但其根本在于肝腎虧虛、沖任不調(diào),故治療上先化濕熱血瘀,后滋肝補(bǔ)腎,是以能有子[13]。朱南孫教授認(rèn)為痛經(jīng)的形成與行經(jīng)期間沖任不調(diào)產(chǎn)生的瘀血關(guān)系密切,因瘀而阻,不通則痛,故治療以活血化瘀為主,同時強(qiáng)調(diào)要根據(jù)病程的長短及體質(zhì)的強(qiáng)弱而確定先扶正或先祛邪[14]。對于慢性盆腔炎,朱南孫教授認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為濕熱蘊(yùn)結(jié)、沖任阻滯及肝腎不足,為本虛標(biāo)實之證,其中濕熱蘊(yùn)結(jié)與沖任邪阻是主要發(fā)病機(jī)制,故治療上主張先清后補(bǔ),以祛邪為首要[15]。

王子瑜教授在治療婦科疾病時提出了“調(diào)肝腎”的觀點,其重視肝在婦科疾病中的重要性,強(qiáng)調(diào)“肝為沖脈之本”,認(rèn)為月經(jīng)病的調(diào)理除“腎氣盛”外,任脈與沖脈的協(xié)調(diào)也是非常重要的,而肝在沖任二脈的通調(diào)過程中具有重要作用,因此提出治療婦科病六法,即疏肝解郁法、疏肝清熱法、健脾柔肝法、滋腎養(yǎng)肝法、溫腎暖肝法、補(bǔ)肝腎固胎法[16]。王子瑜教授認(rèn)為腎氣衰、沖任虧虛致精血不足為更年期綜合征發(fā)病的根本,強(qiáng)調(diào)治宜“虛則補(bǔ)之”;對于產(chǎn)后身體疼痛者,其認(rèn)為是產(chǎn)后血虛加之感受外邪,致經(jīng)絡(luò)瘀阻而發(fā),故治療宜益氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛;對于附件炎,其認(rèn)為是由肝郁和濕熱致病,治宜疏肝解郁、清熱利濕[17]。

王成榮教授在長期婦科診療經(jīng)驗中提出了“沖任虛瘀”理論,認(rèn)為陽明氣衰,故血行漸緩,繼而趨于停滯為瘀[18]?！皼_任虛瘀”理論對于多種婦科疾病的成因機(jī)制均有充分的解釋,符合中醫(yī)理論和科學(xué)依據(jù)。對于婦科腹痛,王成榮教授認(rèn)為應(yīng)從肝郁氣滯、肝旺脾虛、火熱瘀結(jié)3個方面論治[19]。王成榮教授認(rèn)為肝為剛臟,肝陽常有余,若腎陰不能滋養(yǎng)肝木,則肝風(fēng)上動而旺,因此應(yīng)從肝旺腎虛而辨治更年期綜合征,即水不涵木證[20]。對于不孕癥,王成榮教授將其分為3類,即陰陽失衡、月經(jīng)失調(diào)、地道不通,治療應(yīng)以和血、調(diào)經(jīng)、通絡(luò)為原則辨證施治[21]。

夏桂成教授提出了“調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法”,認(rèn)為調(diào)整周期的節(jié)律能夠更好地調(diào)經(jīng),其善于在實踐中總結(jié)婦科疾病的規(guī)律和經(jīng)驗,強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎調(diào)周為基本方法,結(jié)合臨床辨證施治[22]。夏桂成教授主張“心-腎-子宮軸”理論,認(rèn)為月經(jīng)病與心、腎密切相關(guān),心、腎為核心,心為主導(dǎo),心不靜則腎不實,故補(bǔ)腎時應(yīng)先調(diào)心,心腎相交,則天癸至,月經(jīng)正常[23]。另外,夏桂成教授治療月經(jīng)病注重對氣機(jī)的調(diào)節(jié),認(rèn)為女性氣機(jī)升降調(diào)暢是月經(jīng)正常的重要因素,且在月經(jīng)周期過程中,體內(nèi)陰陽的消長蘊(yùn)含了動靜與氣機(jī)升降相結(jié)合的形式,故在月經(jīng)周期性治療過程中,藥物的選擇與應(yīng)用也結(jié)合了動靜升降的規(guī)律[24]。

楊宗孟教授認(rèn)為女性生理功能正常與否與腎的關(guān)系較為密切,強(qiáng)調(diào)腎是生殖的根本,提出“婦女疾患皆賴腎虛”之說,創(chuàng)立“諸證皆從腎治”的思想,重視對腎的滋、補(bǔ)、溫、養(yǎng),其治療總以調(diào)腎之陰陽為法,兼健脾疏肝[25]。對于崩漏,楊宗孟教授主張在出血階段以止血為主,而在止血后,要以對月經(jīng)周期的調(diào)治為要[26]。楊宗孟教授亦強(qiáng)調(diào)辨證的重要性,崇尚“主病條目附識”,如在卵巢早衰等疾病的診治中,將辨證與辨病相結(jié)合[27]。此外,楊宗孟教授將?黃帝內(nèi)經(jīng)?中“神機(jī)”“氣立”學(xué)說應(yīng)用于婦科疾病的診治,強(qiáng)調(diào)神機(jī)、氣立的失調(diào)是疾病發(fā)生的根本機(jī)制,注重調(diào)和人體的生命活動與其外在環(huán)境的協(xié)調(diào)平衡,以指導(dǎo)臨床[28]。

許潤三教授診治婦科疾病過程中注重病證結(jié)合,溫經(jīng)活血,調(diào)補(bǔ)沖任。許潤三教授認(rèn)為卵巢早衰產(chǎn)生的根本是腎虛,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎法應(yīng)用于治療過程的始終,而治療的同時要兼顧肝、脾[29]。對于崩漏,許潤三教授認(rèn)為其病機(jī)是肝腎調(diào)節(jié)功能失常,應(yīng)以調(diào)補(bǔ)肝腎為主,但應(yīng)本于“急則塞流以止血,緩則澄源以固本”之法醫(yī)治[30],強(qiáng)調(diào)辨證的重要性;在炭類藥物的應(yīng)用方面,提出收斂止血之炭類藥應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上適度使用,唯恐有閉門留瘀之后果。在盆腔炎的理解上,許潤三教授認(rèn)為瘀血不但是疾病本身的病理產(chǎn)物,同時也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的病機(jī),而易發(fā)盆腔瘀血的原因也與女性盆腔復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)特點相關(guān)[31]。此外,許潤三教授通過血液流變學(xué)檢測發(fā)現(xiàn),患者的血液均有凝滯等瘀血狀態(tài)的改變,因此其主張“溫經(jīng)活血,辨證施治”是治療盆腔炎的法門[31]。

雖然工作重塑理論初創(chuàng)時選取了基層藍(lán)領(lǐng)和技術(shù)工人為案例，但之后的大量研究驗證了該理論在不同職業(yè)中的普適性，樣本涵蓋不同國籍、行業(yè)、年齡和職業(yè)。其中多職業(yè)、混齡、多學(xué)歷背景的混合型樣本，以及面向知識工作者群體(如高學(xué)歷人群、專業(yè)技術(shù)服務(wù)人員、教師和學(xué)者等)的樣本比例均超過了35%。從作者和樣本的地區(qū)分布看，北歐是工作重塑研究的主要發(fā)源地，北美和亞洲也是除歐洲之外的重要地區(qū)，其次是亞洲。

丁啟后教授提出“陰血留存論”和“解郁化滯論”等學(xué)術(shù)思想,主張“留得一分陰血,尚存一分生機(jī)”“祛除一分郁滯,調(diào)和一分氣血”[32],強(qiáng)調(diào)婦女多“陰血虧虛”,“傷陰耗血”是婦科疾病的特點,并認(rèn)為“婦人多郁”,故其在早年行醫(yī)時,創(chuàng)立了固護(hù)陰血六法及解郁化滯五法[33]。其弟子丁麗仙將其學(xué)術(shù)思想運(yùn)用于閉經(jīng)、痛經(jīng)、眼瞼抽搐等疾病的臨床治療中,療效顯著[33]。另外,丁啟后教授治療多囊卵巢綜合征的用藥具有兩個特點,一是遵循古方但不拘泥于古方;二是對經(jīng)驗方進(jìn)行靈活運(yùn)用,其選方用藥往往在治療月經(jīng)病、不孕癥、卵巢早衰等其他婦科疾病時也取得滿意療效[34]。

徐志華教授推崇“瘀血學(xué)說”,認(rèn)為瘀血形成的原因有很多,但都不離氣血之變化,在治療方面主張以活血化瘀為法,具體以化瘀調(diào)經(jīng)、化瘀止痛和化瘀消癥為主[35]。徐志華教授認(rèn)為“婦人以氣血流暢為貴”,重視對氣血的調(diào)理,對于月經(jīng)病的治療,提倡“逐瘀為主,攻補(bǔ)兼施”的治療要訣,以桃紅四物湯和八珍湯辨證靈活運(yùn)用,做到病證結(jié)合,方藥應(yīng)證而變[36]。對于輸卵管阻塞性不孕癥,徐志華教授認(rèn)為“瘀”的因素是主導(dǎo),臨證時將化瘀大法貫穿始終,將清熱、利濕、行氣、補(bǔ)腎等方法運(yùn)用于治療中[37]。

鄭惠芳教授擅用健脾的思想治療婦科疾病,推崇李東垣“土為萬物之母,善治病者,唯在調(diào)和脾胃,滋其化源”理論,認(rèn)為脾是氣血生化之源,而女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等均要依賴氣血的推動與化生,在此基礎(chǔ)上,鄭惠芳教授提出了“健脾四有”之法,即補(bǔ)中有行、補(bǔ)中有升、補(bǔ)中有溫、補(bǔ)中有清[38]。對于崩漏,鄭惠芳教授善于審病求因,將其病機(jī)歸納為脾腎虧虛、氣血不調(diào)、沖任不固,治療主張以“復(fù)舊固本調(diào)經(jīng)”為法辨證施治[39]。鄭惠芳教授靈活運(yùn)用桂枝茯苓丸加減治療月經(jīng)病、產(chǎn)后病、盆腔炎及癥瘕痞塊等多種婦科疾病[40],體現(xiàn)了審病求因、辨證論治及選方用藥的高度靈活。

李維賢教授治療婦科疾病強(qiáng)調(diào)審“因”而治本,注重對疾病的發(fā)病原因和根本原因進(jìn)行探究及用藥[41]。李維賢教授在治療婦科疾病過程中注重對脾、腎的調(diào)理,強(qiáng)調(diào)“察病者必先察胃氣,脾胃氣虛者,益氣健脾;脾胃虛寒者,溫中祛寒;濕濁中阻者,化濕和中”的診療思路[42]。李維賢教授總結(jié)宮寒不孕主要由脾虛、腎虛及外感寒涼而致,主張治療原則有三,即溫經(jīng)通絡(luò)以除沉疴,溫腎健脾以固根本,益氣養(yǎng)血以助孕育[43],體現(xiàn)了辨病與辨證的高度結(jié)合。

2 名家思想共性探識

2.1 重視“調(diào)肝腎” 各名家均重視對肝腎的調(diào)理。腎是沖任的本源,腎封藏精氣,對人體生殖起著主要的作用,腎氣與腎精充盛,則女性的生理功能正常,若腎氣不足,腎精虛少,則腎不能很好地發(fā)揮正常的生理功能,日久血海不足,進(jìn)而胞宮失養(yǎng),沖任失調(diào)而發(fā)病。如柴嵩巖教授在古人“腎生最先”“腎足最遲”“腎衰最早”的觀點上,從辨證整體觀出發(fā)提出了“腎最需護(hù)”的學(xué)術(shù)思想[44],體現(xiàn)了“腎氣”在女性生理作用方面的本質(zhì)。徐升陽教授注重以“補(bǔ)腎化瘀、溫腎祛寒、平衡陰陽”之法治療不孕癥,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎養(yǎng)血為調(diào)理沖任之本,而化瘀消積為標(biāo)本同治之理,陰陽平衡則生機(jī)可復(fù)[45]。女子以血為本,肝主疏泄和藏血,若肝血匱乏,日久肝郁化火,則疏泄失常,如?校注婦人良方?曰:“血氣宜行,其神自清,月水如期,血凝成孕。”其意為女子的月事、胎產(chǎn)等生理功能,與氣血的流暢密切相關(guān),故保障肝氣的調(diào)暢、維系肝血的充足對女性非常重要。蔡小蓀教授指出肝為風(fēng)木之臟,以氣為用,又藏血為沖任所系,肝氣調(diào)和則血脈流通,推崇調(diào)經(jīng)注重肝、脾、腎理論[46]。朱南孫教授強(qiáng)調(diào)婦科疾病與肝腎的關(guān)系較為密切,沖脈屬肝,任脈屬腎,認(rèn)為“肝腎乃沖任之本”,故“治肝必及腎,益腎需疏肝”,表達(dá)了治療婦科疾病過程中對肝腎的重視[47]。肝腎同源,精血互化,腎精即可化生為肝血,肝血又能促進(jìn)腎精滿溢,故在婦科疾病的診療中對肝腎的調(diào)理尤為重要。

2.2 重視“和氣血” 各名家均注重對氣血的調(diào)理,重視氣的推動作用和血的濡養(yǎng)及載氣作用。氣能行血,亦可攝血,順暢的氣機(jī)不但可以幫助推動血液在體內(nèi)的運(yùn)行,同時又可使血液在脈道中運(yùn)行而不會妄行溢出脈外,從而有利于女子生理功能的正常發(fā)揮。血為氣之母,血的充盈可營養(yǎng)氣機(jī),促進(jìn)氣的生成與循行順暢,為女子生理功能的正常發(fā)揮提供保障。若氣機(jī)不暢,則見血行凝滯,或迫血妄行,若血虛失養(yǎng),則氣亦虛損,推動無源,失于統(tǒng)攝,疾病易現(xiàn)。王子瑜教授認(rèn)為虛、瘀是產(chǎn)后病的病理基礎(chǔ),其中虛者為氣血虧虛,筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),營衛(wèi)失調(diào),腠理不密,故易感風(fēng)寒濕邪,因此使氣血調(diào)和是治療產(chǎn)后病之根本[48]。夏桂成教授在治療排卵障礙性不孕癥的過程中,強(qiáng)調(diào)經(jīng)間期屬重陰必陽,為易受孕階段,而陰陽互根,陰分難以“重”,與陽的不足亦相關(guān),故應(yīng)以調(diào)氣血為重,用藥不僅滋陰養(yǎng)血以提高重陰的水平,也需使用一定的活血化瘀藥,以促進(jìn)氣血調(diào)和[49]。楊家林教授認(rèn)為沖任之盈虧與臟腑氣血之盛衰有關(guān),肝血充足,腎氣充沛,脾氣健運(yùn),氣血生化有源,則天癸盛,氣血和,沖任調(diào),諸疾得療[50]。各名家多次強(qiáng)調(diào)“女科不離氣血”之說,診療過程中以氣血和為本,以氣血通調(diào)為順,保障氣血流暢平和,是婦科疾病診治的重要法門。

2.3 重視“治病求本,病證結(jié)合” 疾病的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的過程,名家大師們診病多審因求本,本即陰陽,診病論治必求其陰陽之所在而論之,對疾病的理解,能抓住其主要矛盾,辨清主次矛盾之間的關(guān)系,進(jìn)而更有效地進(jìn)行診治。在診病過程中,疾病反映的外在表現(xiàn)即為癥狀,引起疾病發(fā)生的因素即為病因,許多疾病的外在表現(xiàn)是相同的,但因為導(dǎo)致發(fā)病的病因病機(jī)不同,故疾病的性質(zhì)有所不同。丁啟后教授治療卵巢功能減退和卵巢功能未健全兩種本質(zhì)不同但病證相同的無排卵功能失調(diào)性子宮出血患者,前者以后天補(bǔ)先天,以縮短經(jīng)期、減少月經(jīng)量為目的,后者以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、充盈天癸為根本,其澄源復(fù)舊法各異,體現(xiàn)了治病求本、病證結(jié)合的診療經(jīng)驗[51]。許潤三教授在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出了“方證結(jié)合”的思想,其針對復(fù)雜的病例能夠快速準(zhǔn)確地辨證遣方用藥,并取得滿意的療效,將“病證結(jié)合,治病求本”的思想進(jìn)一步擴(kuò)展,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓[52]。楊宗孟教授注重辨證為本,崇尚?望診遵經(jīng)?中“主病條目附識”,不拘泥于“有定之病、證”,強(qiáng)調(diào)臨證要辨證求因,因人而異,注重辨證與辨病的結(jié)合[53]。名家大師們在臨證中將辨病與辨證相結(jié)合,對于相同或不同的疾病能夠靈活辨其相同或不同的病因、病性及病位,以此進(jìn)行精準(zhǔn)有效的選方用藥,充分體現(xiàn)了名家大師們對“同病異治、異病同治”的理解與運(yùn)用。

3 小結(jié)

當(dāng)代婦科名家們獨具鮮明特色的學(xué)術(shù)思想是中華醫(yī)學(xué)的瑰寶,體現(xiàn)了在中醫(yī)婦科領(lǐng)域中的獨特性,是當(dāng)代中醫(yī)婦科醫(yī)學(xué)較高水平的代表。本文通過歸納總結(jié),發(fā)現(xiàn)名醫(yī)們的學(xué)術(shù)思想又兼具一定的共同特征,亦表明當(dāng)代婦科領(lǐng)域內(nèi)的普遍性,是當(dāng)代乃至未來中醫(yī)婦科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的體現(xiàn)。本文通過對當(dāng)代婦科名家學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)婦科名家們對肝腎和氣血的注重在婦科疾病的診療中占據(jù)主導(dǎo)作用,是治療婦科疾病需要抓住的矛盾主要方面。此外,在診療過程中抓疾病本源,將辨病與辨證相結(jié)合,體現(xiàn)了婦科名家們扎實的學(xué)術(shù)理論基礎(chǔ)與豐富的臨床診療經(jīng)驗;對婦科名家診療思想共同特點的探究過程,是傳承中醫(yī)婦科理論體系及臨床實踐技能的必要途徑,是進(jìn)一步提升臨床醫(yī)師能力的重要環(huán)節(jié),是中醫(yī)婦科學(xué)發(fā)展進(jìn)步的需要。